 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯБ1. ЭТИОЛОГИЯ А. ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки. Б. Симптоматичные гастродуоденальные язвы: 1) вызванные стрессом (при распространенных ожогах; при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в мозг; при остром инфаркте миокарда); 2) эндокринные (при синдроме Золлигера-Эллисона; при гиперпаратиреозе); 3) дисциркуляторНо-гипоксические (при острых и хронических заболеваниях сердца и легких, которые перебегают с недостаточностью кровообращения и дыхательной недостаточностью; при циррозе печени с портальной гипертензией); 4) токсические (при хронической почечной недостаточности); 5) медикаментозные (при приеме ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индометацина, резерпина и других); 6) другие (панкреатогенные, гепатогенные, при эритремии, ревматоидном артрите). 2.КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ 1. Пилородуоденальные язвы (пилорического канала, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки). 2. Медиогастральные язвы (тела, субкардиального и кардиального отделов желудка). 3. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 1. Хронические рецидивирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (большей частью при ЯБ). 2. Острые гастродуоденальные язвы (большей частью симптоматические). 3. Рубцовые изменения желудка и двенадцатиперстной кишки (послеязвенные деформации). 4. Объединение с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки хронического гастродуоденита, дуоденита, гастрита с наличием кампилобактерного инфицирования или без него. 4. ЛОКАЛИЗАЦИЯ 1. Желудок: кардиальный и субкардиальный отделы; тело желудка; антральний и пилорический отделы; малая и большая кривизна; передняя и задняя стенки. 2. Двенадцатиперстная кишка: луковица (передняя стенка, задняя стенка; малая и большая кривизны); внелуковичные (выше или ниже большого дуоденального соска). 3. Объединенные язвы (желудок и двенадцатиперстная кишка); множественные язвы. 5. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ 1. Болевой синдром (типичный, атипический, выраженность). 2. Диспепсический синдром (выраженный, отсутствующий). 3. Функциональные нарушения (характер и выраженность секреторных и двигательных разладов желудка и двенадцатиперстной кишки). 6. ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Острое гастродуоденальное кровотечение. 2. Пенетрация язвы в соседние органы 3. Перфорация язвы. 4. Пилородуоденальный рубцовый стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный). 5. Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит). 6. Малигнизация (рис. 4.2.9).
Международная классификация болезней 10- го просмотра - К25 Язва желудка - Включено: эрозия (острая) желудка - язва (пептическая): - пилорической части желудка Исключено: острый геморрагический эрозионный гастрит (К29.0) - пептическая язва БДВ (К27.) - К26 Язва двенадцатиперстной кишки - Включено: эрозия (острая) двенадцатиперстной кишки: - -язва (пептическая) двенадцатиперстной кишки - -пилорической части - Исключено: пептическая язва БДВ (К27.) - К27 Пептическая язва неуточненной локализации - Включено: гастродуоденальная язва БДВ - пептическая язва БДВ - Исключено: пептическая язва новорожденного (Р78.8) - К28 Гастроеюнальная язва Включено: язва (пептическая) или эрозия: " анастомоза " гастро-ободочнокишечная " гастро-тонкокишечная " гастро-полокишечная " еюнальная (пустая) " краевая " соустье Исключено: первичная язва тонкой кишки (К63.3)
ЛЕЧЕНИЕ ЯБ ДИЕТА В фазе резкого обострения ЯБ на 2-3 дня назначается диета №1А, после этого - диета №1Б. При снижении выраженности обострения, обычно через 5-6 дней после начала лечения, пациента переводят на диету №1. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ 1. ЛИКВИДАЦИЯ ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ Основной современный принцип лечения ЯБ и сопутствующего ей хронического гастродуоденита - эрадикация НР в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. В качестве первой линии лечения Нр-ассоциированной пептической язвы рекомендуются 2 7- схемы дневной "тройной" терапии: ингибитор протонной помпы в двойной дозе (омепразол или эзомепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или пантопразол 40 мг 2 раза на день) + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксицилин 1000 мг 2 раза в день; ингибитор протонной помпы в двойной дозе (омепразол или эзомепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или пантопразол 40 мг 2 раза в день) + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день. В случаях отсутствия эрадикации после первоначального антихеликобактерного лечения рекомендуется вторая "резервная" линия лечении - "четырехкомпонентная" терапия (квадротерапия): ингибитор протонной помпы в двойной дозе (омепразол или эзомепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или пантопразол 40 мг) 2 раза в день в дозе с 1- го по 10- й день, коллоидный субцитрат висмута по 1 табл 4 раза в день + тетрациклин по 500 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день с 4- го по 10-й день. Контроль за эрадикацией НР желательно проводить путем неинвазивного 13С-дыхательного теста. ДЕ-НОЛ - коллоид висмута субцитрата, таблетки по 120 мг. Кроме антихеликобактерного действия, снижает активность пепсина, увеличивает продукцию желудочного муцина. Принимают по 1 таблетке за полчаса к завтраку, обеду, ужину и перед сном на протяжении 4-6 недель. Другая методика лечения - по 2 таблетки за полчаса до завтрака и через 2 часа после ужина, запивая водой.
2. АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Антисекреторные средства сдерживают секрецию соляной кислоты и пепсина. Синтез соляной кислоты контролируется тремя видами рецепторов, которые размещены на базальной мембране париетальных клеток - Н-2-гистаминовыми, гастриновыми и М-холинергичными рецепторами. Блокаторы Н-2-гистаминовых рецепторов. Препараты данной группы в терапевтических дозах снижают на 80% базальную секрецию соляной кислоты, тормозят синтез пепсина, на 70% снижают ночную продукцию соляной кислоты, считаются наиболее эффективными противоязвенными средствами. Имеют наиболее мощное антисекреторное действие, стимулируют продукцию защитной слизи, нормализуют моторику гастродуоденальной зоны. Используются для лечения дуоденальных и желудочных язв с повышенной секрецией и для профилактики рецидивов. - РАНИТИДИН (РАНИСАК, ЗАНТАК, РАНИГАСТ, АЦИЛОК Е) - блокатор Н-2-рецепторив 2- го поколения, имеет в 5 раз большую антисекреторную активность, действует более продолжительно - до 12 часов. Практически не вызывает побочных явлений - редко головная боль, тошнота, запоры. Таблетки по 150 мг принимают 1 раз утром после приема пищи и 1-2 таблетки вечером перед сном. Возможные другие схемы приема - по 1 таблетке 2 раза на день или по 2 таблетки одномоментно на ночь. Лечение надо продолжать на протяжении нескольких месяцев или лет, поддерживаемая доза - 1 таблетка на ночь. - ФАМОТИДИН (ПЕПСИД, УЛЬФАМИД, КВАМАТЕЛ) - блокатор Н-2-рецепторив 3- го поколения, по антисекреторному эффекту превосходит ранитидин в 30 раз. Таблетки по 20 мг и 40 мг, ампулы по 20 мг. При обострении ЯБ назначают по 20 мг утром и по 20-40 мг вечером перед сном. Возможен прием только по 40 мг перед сном на протяжении 4-6 недель, поддерживаемая терапия - 20 мг единовременно на ночь на протяжении 6 недель. Препарат хорошо переносится, практически не вызывает побочных явлений. - НИЗАТИДИН (АКСИД) - блокатор 4-го поколения. Назначают таблетки по 150 мг 2 раза на день или 2 таблетки на ночь, продолжительно. Гастродуоденальные язвы рубцуются за 4-6 недель в 90% больных. Побочные явления отсутствуют. - РОКСАТИДИН - Н-2-блокатор 5- го поколения. Таблетки по 150 мг назначают по 1 дважды на день или по 2 таблетки одномоментно на ночь. Побочные явления не описаны. Блокаторы Н+К+Атф-азы (протоновой помпы). Ингибиторы протонной помпы (ИПП) действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на внутриклеточный фермент Н+, К+-Атф-азу, блокируя работу протонной помпы, а значит, продукцию соляной кислоты. Все ИПП являются неактивными пролекарствами выборочного действия. После перорального приема они всасываются в тонкой кишке, попадают в кровоток и транспортируются к месту действия - париетальной клетке слизистой оболочки желудка. Путем диффузии ИПП накапливаются в просвете секреторных канальцев, где переходят в активную форму - сульфенамид, который связывает с SH-группами Н+, К+-Атф-азы. Молекулы данного фермента ингибируются необратимо, и поэтому секреция Н+ возможна лишь вследствие синтеза новых молекул Н+, К+-Атф-азы. - ОМЕПРАЗОЛ (ЛОСЕК, ОМЕЗ, ТИМОПРАЗОЛ) - таблетки по 20 мг. Подавляет как базальную, так и стимулированную секрецию соляной кислоты, практически не вызывает побочных явлений. Наиболее мощный антисекреторный препарат, вызывает рубцевание язв после месячного курса терапии в 100% больных, в том числе и при ранитидинрезистентных язвах. После отмены не развивается "синдром рикошета". Назначают вовнутрь по 1-2 таблетке утром перед завтраком или по 2 таблетки вовнутрь после ужина. - ПАРИЕТ (рабепразол) - доза 20 мг в день. - ЭЗОМЕПРАЗОЛ (НЕКСИУМ) - 40 мг в день. Антагонисты гастриновых рецепторов. Препараты не нашли широкого применения, так как при клинических исследованиях были мало эффективными. - ПРОГЛУМИД (МИЛИД) - таблетки по 200 мг и 400 мг. Принимают вовнутрь по 1-2 таблетки 4-5 раз в день. Продолжительность курса - 4 недели. По эффективности не отличается от блокаторов Н-2-рецепторов гистамина.
3. АНТАЦИДЫ Антациды нейтрализуют или абсорбируют соляную кислоту и пепсин, ускоряют открытие пилоруса и выход пищевого кома в двенадцатиперстную кишку, отстраняют патологические рефлюксы, снижают внутрижелудочное и внутреннедуоденальное давление, которое оказывает содействие ликвидации боли. Антациды обнаруживают легкое гастроцитопротекторное действие. Применяют препараты в период обострения ЯБ, не больше 4-6 недель. При более продолжительном применении наблюдается "кислотный рикошет" - кислотообразования в желудке возрастает. Антациды не эффективны в качестве противорецидивных средств. Антациды, которые всасываются. Препараты растворяются в желудочном соке, действуют быстро, но кратковременно - 5-30 минут. Используются для устранения боли и изжоги. Нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока. НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТ - по 0,5-1 г через 1 и 3 часа после еды и на ночь. Антациды, которые не всасываются. Имеют медленное нейтрализующее действие, адсорбируют соляную кислоту, образовывают с ней буферные соединения. Не всасываются, не изменяют кислотно-щелочной баланс. - АЛЬМАГЕЛЬ - флаконы по 170 мл. Содержит гель алюминия гидроокись, магния оксида, D-сорбит. Имеет антацидное, обволакивающее, адсорбирующее действие, а также расслабляющий и желчегонный эффект. Принимают вглубь по 1-2 дозировочные ложки (1 дозировочная ложка - 5 мл) 4 раза в день за 30 минут к пище или через 1-1,5 часа после еды и перед сном. После приема препарата рекомендуется лечь и через каждые 2 минуты несколько раз повернуться с боку на бок для лучшего распределения препарата по слизистой оболочке. - АЛЬМАГЕЛЬ А - флаконы по 170 мл. По составу аналогичен альмагелю, но содержит еще и анастезин, используется при более выраженных болях, рвоте. - ФОСФАЛЮГЕЛЬ - пакетики по 16 г, содержит коллоидный гель алюминия фосфата, пектин и агар-агар. Принимают вглубь в неразведенном виде по 1-2 пакетика, запивая небольшим количеством воды за 30 мин до еды или через 1,5-2 ч после приема пищи и на ночь. - ГАСТАЛ - таблетки, которые содержат по 450 мг гидроокиси алюминия и по 300 мг магния карбоната и магния оксида. Принимают по 1-2 табл. через 1 ч после приема пищи 4-6 раз на день. - МААЛОКС (МААЛОКСАН) - суспензия в пакетиках по 10 мл и 15 мл, флаконы по 100 мл, таблетки. Состоит из алюминия гидроокиси, магния гидроокиси, сорбита и маннита. Стимулирует слизеобразование, синтез простагландинов Е-2, нейтрализует соляную кислоту. Принимают по 1-2 пакетика (1-2 таблетки) через 1 час после еды и непосредственно перед сном. - МААЛОКС-70 - пакетики по 15 мл, флаконы по 100 мл суспензии, таблетки. Состоит из гидроокиси алюминия и гидроокиси магния. Применяют через 1 час после пищи и непосредственно перед сном по 1-2 пакетика или 1-2 таблетки. - ГЕЛЮСИЛ-ЛАК - антацид продолжительного действия. Состоит из силиката алюминия и магния и сухого обезжиренного молока. Назначают по 1 табл. через 1,5-2 ч после пищи и на ночь. . Адсорбирующие антациды. - ВИСМУТА НИТРАТ ОСНОВНОЙ - имеет вяжущее, адсорбирующее, легкое антисептическое действие, усиливает выделение слизи, образовывает защитный пласт на слизистой оболочке желудка. Таблетки по 250 мг и 500 мг принимают 2 раза в день после приема пищи. Применяется при язве желудка или двенадцатиперстной кишки независимо от состояния кислотности. - ВИКАЛИН - содержит висмута субнитрат, магния карбонат, натрия гидрокарбонат, порошок корневища аира и коры крушины, рутин и спазмолитик келлин. Принимают по 1-2 таблетки 3 раза на день после еды в половине стакана воды. Кал во время лечения становится темно-зеленым. - ВИКАИР - содержит висмута субнитрат, карбонат магния, натрия гидрокарбонат, порошок корневища аира и коры крушины. Принимают по 1-2 таблетки 3 раза в день через 1 час после еды, запивая водой. - ДЕ-НОЛ - коллоид висмута субцитрата, обнаруживает антацидное, обволакивающее, цитопротекторное действие, антихеликобактерный эффект. Принимают по 1-2 таблетки (каждая по 120 мг) за 1 час до еды 3 раза в день и перед сном. Курс лечения - 4-8 недель. Кал окрашивается в черный цвет.
4. ГАСТРОЦИТОПРОТЕКТОРЫ - Препараты повышают резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к агрессивным факторам желудочного сока. - МИЗОПРОСТОЛ (ЦИТОТЕК, САЙТОТЕК) - синтетический аналог простагландина Е-1. Препарат повышает синтез слизистой оболочкой желудка слизи, бикарбонатов, сурфактантоподобных фосфолипидов, улучшает микроциркуляцию и стимулирует трофические процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, снижает обратную диффузию ионов водорода. Препараты эффективные для профилактики образования язв. Мизопростол назначают в 0,2 мг 4 раза в день сразу после еды, курс 4-8 недель. Побочные явления - проходящая диарея, легкая тошнота, головная боль, боли в животе. Противопоказан при беременности. - ЭНПРОСТИЛ (РОПРОСТИЛ, ТИМОПРОТИЛ, АРБАПРОСТИЛ) - синтетический аналог простагландинов Е-2. Механизм действия аналогичный мизопростолу. Применяют в капсулах или таблетках по 35 мг 3 раза в день после еды, курс - 4-8 недель. Побочные явления - легкая диарея. - БИОГАСТРОН (НАТРИЯ КАРБЕНОКСОЛОН) - полученный из экстракта корня солодки. Стимулирует секрецию слизи, увеличивает содержимое в ней сиаловых кислот, повышает продолжительность жизни клеток покровного эпителия и их регенераторный потенциал, предотвращает обратную диффузию ионов водорода. Наиболее эффективен при язвах желудка. Таблетки по 50 и 100 мг и капсулы по 150 мг, который используют для лечения дуоденальных язв, называется дуогастроном. В первую неделю лечения принимают по 300 мг в сутки, дальше по 150 мг в сутки на протяжении 5 недель. Кратность приема - 3 раза на день к пище. Побочные явления - гипокалиемия, задержка натрия и воды, отеки, повышение АО. Препарат противопоказан при артериальной гипертонии, сердечной и почечной недостаточности, беременности. Не образует соединений с холинолитиками и антацидами. - СУКРАЛЬФАТ (ВЕНТЕР) - алюминиевая соль сахарозосульфата. Препарат образовывает комплексные соединения с белками погибших тканей и на поверхности язвенного дефекта появляется защитная пленка. Сукральфат локально нейтрализует соляную кислоту, не влияя на рН всего желудка, абсорбирует желчные кислот, нейтрализует пепсин, увеличивает секрецию слизи. Пакетики или таблетки по 1 г. Принимают по 1 г за 40 минут до еды 3 раза в день и перед сном на протяжении 4-8 недель. Побочные явления - запор, тошнота, желудочный дискомфорт. Препарат можно использовать для монотерапии, а также объединять с холинолитиками и блокаторами Н-2-рецепторов гистамина. Не соединяется с антацидами. - СМЕКТА - стабилизирует слизистую оболочку гастродуоденальной зоны, образовывает защитный барьер. Принимают по 1 пакетику 3 раза в день на протяжении 3-4 недель.
5. ПРЕПАРАТЫ, КОТОРЫЕ НОРМАЛИЗУЮТ МОТОРИКУ - ЦЕРУКАЛ (МЕТОКЛОПАМИД, РЕГЛАН) - блокирует дофаминовые рецепторы, подавляет высвобождение ацетилхолина, угнетает рвотный рефлекс, тошноту, икоту, повышает тонус сфинктеров в нижней трети пищевода, в кардиальном отделе желудка, стимулирует испражнение желудка и перистальтику тонкого кишечника. На секреторные процессы практически не влияет. Применяется для угнетения дуоденогастрального и гастроэзофагального рефлюкса. Принимают вглубь по 5-10 мг 4 раза в день до еды (таблетки по 5 мг) или внутримышечно по 10 мг 3 раза в день (ампулы по 2 мл 2,5% раствора). Побочные явления - галакторея, головная боль, высыпание на коже, слабость. - ДОМПЕРИДОН (МОТИЛИУМ) - антагонист дофамина, ускоряет испражнение желудка, отстраняет гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюксы. Применяют по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день на протяжении 3-4 недель. - СУЛЬПИРИД (ЭГЛОНИЛ, ДОГМАТИЛ) - нейролептик, центральный холинолитик, селективный антагонист дофаминовых рецепторов. Нормализует тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, тормозит секрецию соляной кислоты и пепсина, нормализует моторику желудочно-кишечного тракта - отстраняет спазмы пилоруса, ускоряет эвакуацию пищевого химуса. Капсулы по 50 мг и 100 мг, таблетки по 200 мг, ампулы по 2 мл 5% раствора. Побочные явления - повышение АО, галакторея, гинекомастия, аменорея, нарушение сна, головокружение, сухость во рту. При язвенной болезни назначают сначала внутримышечно по 100 мг 2-3 раза в сутки, через 1-2 недели переходят на пероральный прием по 100 мг 3 раза в день.
6. РЕПАРАНТЫ - Группа врачебных препаратов, которые улучшают регенерационные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и ускоряют рубцевание язв. - СОЛКОСЕРИЛ - экстракт крови телят, отделенный от белка. Препарат улучшает микроциркуляцию, стимулирует окислительные процессы в тканях, ускоряет эпителизацию и грануляцию дефектов слизистой оболочки. Препарат вводят внутримышечно по 2 мл 2-3 раза в день до заживления язвы, а после этого по 2-4 мл 1 раз в день (2-3 недели). Ампулы содержат 2 мл вещества. - МАСЛО ОБЛЕПИХИ - содержит большое количество естественных антиоксидантов токоферолов, которые блокируют процессы перекисного окисление липидов. Принимают вглубь по 1/2 столовой ложки 3 раза в день (3-4 недели). Выпускают во флаконах по 100 мл. - ЭТАДЕН - стимулирует репаративные процессы в эпителиальных тканях, ускоряет заживление язвенного дефекта. Препарат вводят внутримышечно по 10 мл 1 раз на день на протяжении 4-10 дней. Выпускают в ампулах по 5 мл 1% раствора. - КАЛЕФЛОН - очищенный экстракт цветов календулы, имеет противовоспалительное и репаративное действие. Принимают по 100-200 мг 3 раза в день после еды на протяжении 3-4 недель. Выпускают в таблетках по 100 мг. - НАТРИЯ ОКСИФЕРИСКОРБОН - комплексная железосодержащая соль гулоновой и аллоксоновой кислот. Стимулирует процессы репарации и заживление язв, особенно желудка. Вводят внутримышечно по 30-60 мг ежедневно в продолжение месяца при язве желудка, при дуоденальной язве - до 2 месяцев. В ампуле содержится 30 мг сухого вещества. Побочные явления - зуд кожи, гипергликемия. - ГАСТРОФАРМ - высушенные бактериальные тела молочнокислой болгарской палочки. Стимулирует репаративные процессы в гастродуоденальной зоне. Принимают по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды в продолжение месяца. Выпускают в таблетках по 2,5 г. - РЕТАБОЛИЛ - стероидный анаболик, рекомендуется изможденным больным. Назначают по 1 мл 5% раствора внутримышечно 1 раз в неделю (1-2 инъекции). 7. ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ - ДАЛАРГИН - синтетический аналог энкефалина. Имеет обезболивающее действие, улучшает психоэмоциональное состояние, увеличивает продукцию соматостатина, угнетает кислотообразование, оказывает содействие заживлению язвы. Применяют внутривенно или внутримышечно, по 1 мг в 10 мл физраствора 2 раза в день. Выпускают в ампулах по 1 мг сухого вещества.
В тех случаях, когда Нр-инфекция отсутствует, лечение Нр-негативных пептических ЯЖ и ДПК рекомендуется проводить путем монотерапии современными кислотопонижающими препаратами. Для эффективного заживления язв необходимо, чтобы внутрижелудочная рН была выше 3,0 на протяжении 16-18 часов в сутки. Наиболее эффективными противоязвенными препаратами являются ИПП. При их использовании в стандартных дозах дуоденальная язва заживляется на протяжении 3-4, а желудка - 4-8 недель. При отсутствии эффекта рекомендуется терапия локально действующими препаратами - сукральфатом или коллоидным субцитратом висмута 2-4 недели.
ПОКАЗАНИЕ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ Абсолютные: 1. Перфорация язвы 2. Профузное желудочно-кишечное кровотечение 3. Стеноз, который сопровождается выраженными эвакуаторными нарушениями
Относительные: 1. Неэффективность неоднократно проведенной адекватной медикаментозной терапии 2. Многоразовые желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе 3. Рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы 4. Большие кальозные пенетрирующие язвы, которые резистентны к медикаментозной терапии
ПРОФИЛАКТИКА 1. Улучшение психо-социальной адаптации больного, устранение отрицательных эмоций, психотерапия, которая направлена на смену стереотипа эмоционального реагирования, социального поведения и ценностных ориентаций. 2. Мероприятия, направленные на смену образа жизни и улучшение условий работы. 3. Организация рационального питания. 4. Медикаментозно-профилактическое лечение (осенне-весенний период и терапия по требованию). 5. Санаторно-курортное лечение
Язвенная болезнь. Контроль начального уровня знаний
1. Который из перечисленных факторов сыграет роль в этиологии язвенной болезни? А. алиментарный; В. наследственность; С. все перечисленные; Д. НР; Е. хронический стресс.
2. Какие факторы, кроме одного, определяют патогенез язвенной болезни? А. нарушение корково-подкорковых взаимоотношений; В. нарушение процессов регенерации слизистой; С. дисбаланс факторов агрессии и защиты; Д. повышенное производство соляной кислоты; Е. аллергическая реакция замедленного типа.
3. Как изменяется болевой синдром при язвенной болезни, осложненной кровотечением? А. усиливается; В. уменьшается; С. остается без перемен; Д. становится схваткоподобным; Е. теряет связь с приемом пищи и временем суток
4. Которые гемодинамические изменения наблюдаются при желудочно-кишечном кровотечении? А. брадикардия, снижение АД; В. брадикардия, повышение АД; С. тахикардия, снижение АД; Д. тахикардия, повышение АД; Е. аритмия, АД не изменяется.
5. Куда более всего часто пенетрирует язва двенадцатиперстной кишки? А. печень; В. селезенка; С. поджелудочная железа; Д. кишечник; Е. диафрагма.
6. Какие клинические симптомы характерны для развития язвенного стеноза? А. снижение аппетита; В. однократная рвота с кровью; С. рвота пищей, съеденной накануне; Д. тошнота, горечь в роте; Е. изжога, отрыжка кислым.
7. Как изменяется болевой синдром при малигнизации язвы? А. усиливается; В. уменьшается; С. исчезает; Д. теряет цикличность, ритмичность, сезонность; Е. не изменяется.
8. Какие группы препаратов относятся к антисекреторным? А. блокаторы Н 2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы "протоновой помпы"; В. метаболики, цитопротекторы; С. репаранты, М-холинолитики; Д. спазмолитики, ферменты; Е. препараты висмута, анаболики.
9. Который из перечисленных препаратов является блокатором Н 2-гистаминовых рецепторов? А. омепразол; В. метацин; С. де-нол; Д. квамател; Е. викалин.
10. Который из инструментальных исследовательский приемов наиболее информативный при язвенной болезни? А. обзорная рентгенограмма органов брюшной пустоты; В. ирригоскопия; С. ФГДС с биопсией; Д. холецистография; Е. исследование желудочного сока.
Контроль конечного уровня знаний 1. Который из стимуляторов наиболее физиологический при заборе желудочного сока? А. гистамин; В. инсулин; С. эуфиллин; Д. пентагастрин; Е. кофеин
2. Которые из перечисленных заболеваний является противопоказанием к проведению зондового забора желудочного сока? А. стриктуры пищевода; Б. перенесенный инфаркт миокарда; В. психические заболевания; Г. гипертоническая болезнь ІІ-ІІІ ст.; Д. все перечисленные варианты.
3. Чем обусловлен цвет рвоты при язвенной болезни, осложненной кровотечением? А. образованием соляно-кислого гематина; В. примесями желчи; С. присутствием примесей пищи; Д. примесями панкреатического сока; Е. все перечисленные варианты.
4. О каком состоянии кислотности желудка свидетельствуют показатели рН 2,1-5,9 в базальной и 2,1-3,0 в стимулированной фазе секреции? А. гиперацидности; В. гипоацидности; С. нормацидности; Д. ахилии;
5. К особенностям язвы пилорического канала относятся нижеперечисленные признаки, кроме одного: А. стойкое рецидивирующее течение; В. короткие и неустойчивые ремиссии; С. частые осложнения кровотечением и стенозом; Д. деформация луковицы ДПК и привратника; Е. Выраженный болевой и диспепсический синдромы
6. Бактерии геликобактерпилоры являются: А. кислотонеустойчивыми; В. кислотонейтрализирующими; С. соляная кислота нейтральная для метаболизма бактерий; Д. кислотоустойчивыми; Е. щелочезависимыми.
7. Показаниями для неотложной госпитализации в хирургическое отделение являются больные на язвенную болезнь со следующими осложнениями, кроме одного: А. перфорация язвы; В. пенетрация язвы; С. субкомпенсированный стеноз привратника; Д. кровотечение из язвы; Е. перидуоденит.
8. К прямым рентгенологическим признакам пептической язвы относятся: А. симптом "ниши"; В. воспалительный вал; С. конвергенция складок; Д. дефект наполнения; Е. все вышеперечисленные.
9. Появление "шума всплеска" связано с: А. наличием функционального стеноза пилоруса; В. наличием органического стеноза пилоруса; С. объединением функционального и органического стенозов пилоруса; Д. гиперсекрецией соляной кислоты; Е. гипосекрецию соляной кислоты.
10. Рвота "кофейной гущей" наблюдается при: А. желудочно-кишечном кровотечении; В. желчной колике; С. почечной колике; Д. легочном кровотечении; Е. варикозно-расширенных венах пищевода.
Ситуационные задачи
1. Больной поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на ощущение тяжести в эпигастрии, возникающем после приема пищи, тошноту, рвоту пищей, которая съедена накануне, общую слабость. Болеет язвенной болезнью 18 лет, неоднократно лечился. Теперешнее ухудшение начиналось постепенно на протяжении года, похудел на 5 кг. При пальпации живота сдержанная болезненность в эпигастрии, большая кривизна желудка определяется на 2 см ниже пупка, перкуторно в эпигастрии - "шум всплеска". Какое осложнение язвенной болезни в больного? А. перфорация язвы; В. пенетрация язвы; С. пилородуоденальный стеноз; Д. перивисцерит; Е. малигнизация.
2. Мужчина, 36 лет, на протяжении 2 дней жалуется на головокружение, общую слабость. Болеет язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки 8 лет. Объективно: ЧД - 22 за 1 мин, пульс - 100 за 1 мин, АО - 95/60 мм рт. ст. Кожа и слизистые оболочки бледные. Какое исследование наиболее достоверно подтвердит кровотечение у данного больного? А. Колоносопия В. ЕФГДС С. Ректороманоскопия Д. Ирригоскопия Е. Рентгеноскопия
3. Мужчина, 27 лет, обратился к врачу по поводу обострения язвенной болезни. Во время гастроскопии была взята проба на наличие патологической флоры. Какой возбудитель наиболее вероятно будет выявлен? А. Лямблии В. Геликобактерии С. Кандиды Д. Стафилококки Е. Хламидии
4. Женщина, 35 лет поступила в клинику с жалобами на боль в надбрюшной области, которая возникает через 1-1,5 часа после употребления пищи, изжогу, рвоту, которая приносит облегчение. Объективно: язык обложен белым налетом, живот мягкий, болевой в надбрюшной области. Наблюдается положительный симптом Менделя. Какой диагноз наиболее возможен? А. язвенная болезнь желудка В. язвенная болезнь 12-ти перстной кишки С. ГЕРХ Д. функциональная диспепсия Е. хронический панкреатит
5. У юноши 18 лет впервые диагностирована язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Тест на Helіcobacter pylorі - положительный, рН желудочного сока - 1,0. Какая схема лечения есть наиболее целесообразна в данном случае? А. Омепразол + амоксицилин+кларитромицин В. Де-нол + трихопол+альмагель С. Гастростат + омепразол+метацин Д. Омепразол + оксацилін+атропин Е. Де-нол + цимедитид+папаверин
6. Мужчина 35 лет жалуется на интенсивную голодную боль в надбрюшной области, изжогу, регургитацию кислого содержания, склонность к запорам. Данные ФГДС: язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Какой симптом наиболее достоверно свидетельствует об эффективности назначенной этиопатогенетической терапии на раннем этапе лечения? А. Уменьшение боли В. Исчезновение боли. С. Исчезновение изжоги Д. Нормализация испражнения Е. Исчезновение симптомов регургитации
7. Больной, 32 лет на протяжении 5 лет болеет хроническим гастродуоденитом. Курит, питается нерегулярно. Занимает руководящую должность. На протяжении последнего месяца появилась голодная ночная боль. Объективно: определяется локальная болезненность в эпигастральной области. Резистентность и положительный симптом Менделя в пилородуоденальной зоне. Данные ФГДС: язва на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Который из факторов является ведущим в возникновении данной патологии? А. Курение В. Хронический гастродуоденит в анамнезе С. Инфицированность Helіcobacter pylorі Д. Нарушение питания и стрессы Е. Все вышеперечисленное
8. У больного, 25 лет, осенью появились изжога, запоры, боль в надбрюшной области, которые возникают через 1,5-2 часа после пищи, иногда ночью. Боль усиливается в случае употребления острой, соленой, кислой пищи, уменьшается после применения соды. Болеет на протяжении года. Больной пониженной упитанности, язык не обложен, влажный. Во время перкуссии и пальпации живота определяется болезненность в мезогастрии. Именно в этой области отмечается резистентность мышц передней брюшной стенки. Какой диагноз наиболее вероятен? А. Аутоиммунный гастрит В. Диафрагмальная грыжа С. Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки Д. Желчнокаменная болезнь Е. Хронический панкреатит
9. Больной поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на неоднократную рвоту цвета "кофейной гущи", общую слабость, головокружение. В анамнезе - язвенная болезнь. На протяжении последней недели беспокоила боль в эпигастрии после приема пищи, не лечился. Отмечает исчезновение боли после рвоты. Какой наиболее вероятный диагноз? А. желудочно-кишечное кровотечение В. хронический панкреатит С. легочное кровотечение Д. желчнокаменная болезнь Е. тромбоз мезентериальных сосудов
10. Мужчина, 37 лет, доставлен в больницу с жалобами на боль в надбрюшной области через 2 ч после приема пищи. Объективно: АО - 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, возле корня покрыт беловатым налетом. В надбрюшной области определяется болезненность и напряжения мышц. Эндоскопично: хроническая язва с локализацией на луковице двенадцатиперстной кишки. Врач назначил больному фамотидин по 40 мг в сутки. С какой целью назначено фамотидин? А. Антисекреторное действие В. Стимуляция репаративных процессов С. Уменьшение воспалительных и дистрофических изменений D. Бактерицидный эффект Е. Усиление синтеза простагландинов.
Контрольные вопросы.
1. Дать определение ЯБ. 2. Этиопатогенетические механизмы при ЯБ 3. Основные клинические синдромы при ЯБ 4. Характеристика физикальных данных при ЯБ. 5. Особенности течения язв желудка. 6. Особенности течения язв ДПК 7. Назвать методы диагностики ЯБ. 8. Назвать осложнения ЯБ. 9. Схемы антигеликобактерной терапии 10. Антисекреторная терапия при ЯБ 11. Медикаментозная терапия Нр-негативных язв 12. Профилактика ЯБ
Практические задачи.
1. Провести курацию больных с ЯБ 2. Дать интерпретацию полученным лабораторным исследовательским приемам. 3. Дать интерпретацию полученным инструментальным исследовательским приемам 4. Провести дифференцированный диагноз ЯБ 5. Назвать осложнения ЯБ 6. Выписать рецепты относительно терапии ЯБ.
- - Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 675 | Нарушение авторских прав |