АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

(практическое занятие № 1)

Задача № 1

Больной Т., 19 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, головную боль, боли в горле при глотании и повышение температуры тела до 38,5°С. Заболевание началось остро 5 дней назад; на 4 день заметил потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным острым респираторным заболеванием 2 недели назад.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела – 36,8°С. Кожные покровы, склеры и слизистая оболочка мягкого неба субиктеричные, экзантемы и энантемы нет. Язык слегка обложен желтым налетом, влажный. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс – 52 удара в минуту, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Нижний край печени – на 1 см ниже края реберной дуги, слегка болезненный. Селезенка не пальпируется. Симптомы Кера и Ортнера отрицательные. Моча темная, кал светлый.

В общем анализе крови: L – 3,0 Г/л, СОЭ – 4 мм/час. Анализ мочи: уробилин ++, билирубин ++.

1. Предварительный диагноз и его обоснование?

2. Какие результаты биохимического анализа крови Вы ожидаете получить?

3. Укажите специфические маркеры данного заболевания.

Задача № 2

Больной Д., 18 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, плохой аппетит, чувство тяжести в животе и потемнение мочи. Выяснено, что в общежитии, где он проживает, в течение месяца зарегистрировано несколько случаев заболевания острым ВГА.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры обычной окраски, сыпи нет. Нижний край печени – + 1 см из-под реберной дуги, гладкий, чувствительный при пальпации. Со стороны других внутренних органов – без особенностей.

1. Предварительный диагноз?

2. План обследования?

Задача № 3

Больной С., 20 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на отсутствие аппетита, чувство тяжести в животе, тошноту, слабость и головокружение. Болен в течение 6 дней; на 4 день заболевания потемнела моча. Объективно выявлены иктеричность склер и кожных покровов, увеличение печени и болезненность ее края.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие данные эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить врачу?

3. Составьте алгоритм обследования больного.

Задача № 4

Больной Л., 23 лет, поступил в инфекционный стационар с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, тошноту, боли в крупных суставах, повышение температуры тела до 37,8°С и потемнение мочи. Болен в течение 8 дней; в последние дни отметил появление желтушной окраски склер и кожи, усиление интенсивности болей в суставах и ухудшение общего самочувствия.

Из эпидемиологического анамнеза: в течение 2 лет – регулярное парентеральное введение наркотиков, беспорядочные половые связи.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры желтушной окраски, сыпи нет. Язык обложен у корня желтым налетом. Суставы обычной конфигурации, движения – в полном объеме. Нижний край печени выходит из-под реберной дуги на 2 см, гладкий, болезненный при пальпации. Симптомы Кера и Ортнера отрицательные. Селезенка не пальпируется. Моча темная, кал сероватого цвета.

Результаты биохимического исследования крови: билирубин – 143 мкмоль/л (прямой – 91, непрямой – 52), тимоловая проба – 4 ед., АЛТ – 240 Е/л, АСТ – 180 Е/л.

1. Диагноз?

2. Оцените степень тяжести заболевания.

Задача № 5

Диагноз заболевания: острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.

1. Укажите специфические маркеры данного заболевания.

Задача № 6

У больной А., 42 лет, при обращении к участковому терапевту выявлены жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,5°С, чувство тяжести в верхней половине живота, выраженный кожный зуд, изменение цвета мочи и кала. Болеет в течение недели.

Из эпидемиологического анамнеза: 3 месяца назад – лечение и протезирование зубов.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и склеры желтушной окраски. На коже сгибательных поверхностей верхних конечностей, внутренних поверхностей бедер и спины – следы расчесов. Нижний край печени на 1,5 см выступает из-под реберной дуги, гладкий, чувствительный при пальпации. Слабо положительный симптом Ортнера. Селезенка не пальпируется. Моча темная, кал обесцвечен.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие результаты биохимического анализа крови ожидаете получить?

Задача № 7

Больной Д., 17 лет, поступил в инфекционное отделение на 5 день болезни с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры тела до 39,0°С, мышечные и суставные боли, отсутствие аппетита, тошноту, интенсивные боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер, потемнение мочи. Выяснено, что пациент в течение 3 лет регулярно вводит наркотики. 4 месяца назад болел острым ВГВ. После выписки из стационара диспансерное наблюдение не проводилось, т.к. Д. выезжал за пределы города. В течение 4 месяцев чувствовал себя удовлетворительно.

Объективно: состояние ближе к тяжелому. Кожные покровы и склеры желтушной окраски, сыпи нет. Язык обложен желтым налетом, суховат. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Живот вздут, болезненный в области правого подреберья. Нижний край печени выступает на 3,5 см из-под реберной дуги, гладкий, болезненный при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Пастозность голеней. Моча темная.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,0 Т/л, гемоглобин – 124 г/л, лейкоциты – 6,8 Г/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 28%, моноциты – 3%, СОЭ – 8 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 192 мкмоль/л (прямой – 130, непрямой – 62), тимоловая проба – 6 ед., активность АЛТ – 320 Е/л, АСТ – 200 Е/л.

1. Развернутый диагноз?

2. Укажите специфические маркеры данного заболевания.

Задача № 8

Больная И., 36 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на быструю утомляемость, периодические тошноту и чувство тяжести в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, плохой аппетит и эпизоды потемнения мочи. Выяснено, что пациентка работает операционной медицинской сестрой хирургического отделения.

При осмотре выявлены субиктеричность склер, обложенность языка, гепатомегалия и увеличение селезенки.

В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 25 мкмоль/л (прямой – 7, непрямой – 18), тимоловая проба – 6 ед., активность АЛТ – 110 Е/л, АСТ – 70 Е/л.

1. Ваше мнение о диагнозе?

2. Укажите специфические маркеры данного заболевания.

Задача № 9

Больной С., 42 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость, умеренные боли в правом подреберье, тошноту, кашицеобразный стул, отсутствие аппетита и потемнение мочи. Болеет в течение недели; 2 дня назад обратил внимание на появление желтушности склер. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что пациент месяц назад выезжал в Индию, где употреблял некипяченую воду и не всегда соблюдал правила личной гигиены.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и склеры желтушные, сыпи нет. Нижний край печени – + 4 см из-под реберной дуги, гладкий, болезненный при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Моча темная, кал светлый.

1. Предварительный диагноз и его обоснование?

2. Укажите специфические маркеры данного заболевания.

Задача № 10

Больная Д., 33 лет, поступила в инфекционное отделение с жалобами на выраженную слабость, головокружение и головную боль, рвоту, отсутствие аппетита, интенсивные боли в животе, ноющие боли в поясничной области, потемнение мочи, изменение цвета кожи и склер. Беременность 32 недели.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что пациентка 2 недели назад возвратилась из Туркменистана.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые выраженной желтушной окраски. На коже туловища – единичная петехиальная сыпь. Отечность голеней. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 84 удара в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, болезненный при пальпации в правом подреберье и нижней половине. Определяется повышение тонуса матки. Нижний край печени – + 2 см из-под реберной дуги, гладкий, болезненный. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания в поясничной области положительный с обеих сторон. Неврологический статус: сознание ясное, поведение адекватное; менингеальные симптомы отрицательные; память не изменена; сухожильные рефлексы живые, симметричные, патологических симптомов нет.

1. Развернутый диагноз?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Задача № 1

1. Острый вирусный гепатит А, желтушная форма (учитывая эпидемиологические данные, острое начало заболевания, превалирующий гриппоподобный синдром преджелтушного периода, короткую продолжительность преджелтушного периода и улучшение состояния пациента с наступлением желтухи).

2. Типичные изменения биохимического анализа крови – гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции, повышение активности АЛТ и АСТ, диспротеинемия и увеличение тимоловой пробы.

3. Специфические маркеры – анти-HA IgM (ИФА крови), РНК HАV (ПЦР).

Задача № 2

1. Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма.

2. План обследования пациента:

- общий анализ крови;

- качественные реакции мочи на желчные пигменты;

- анализ кала на стеркобилин;

- биохимический анализ крови;

- ИФА крови и ПЦР (индикация маркеров вирусных гепатитов).

Задача № 3

1. Острый вирусный гепатит, желтушная форма.

2. Указание на реализацию контактно-бытового, водного и пищевого путей передачи при ВГА и ВГЕ, парентерального, полового и гемоперкутанного путей передачи при ВГВ, ВГD и ВГС.

3. Алгоритм обследования больного:

- общий анализ крови;

- биохимический анализ крови;

- ИФА крови и ПЦР (индикация маркеров вирусных гепатитов);

- УЗИ органов гепатобилиарной системы.

Задача № 4

1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.

2. Степень тяжести – средняя (учитывая клинические данные и уровень билирубина).

Задача № 5

1. Специфические маркеры – HBsAg, HbeAg и анти-HBc IgM (ИФА крови), ДНК HBV (ПЦР).

Задача № 6

1. Острый вирусный гепатит В, холестатическая форма, средней степени тяжести.

2. Изменения биохимического анализа крови в данной ситуации – билирубин-трансаминазная диссоциация (уровень гипербилирубинемии превышает уровень гипертрансаминаземии), повышение содержания холестерина, щелочной фосфатазы, желчных кислот, гаммаглутамилтранспептидазы.

Задача № 7

1. Острый вирусный гепатит D (суперинфекция), желтушная форма, тяжелое течение.

2. Специфические маркеры – анти-HD IgM в сочетании с HBsAg HBV (ИФА крови), РНК HDV (ПЦР).

Задача № 8

1. Вероятный диагноз: острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма.

Задача № 9

1. Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма (учитывая эпидемиологические данные и особенности клинического течения – постепенное начало заболевания, наличие болевого синдрома в правом подреберье и выраженной гепатомегалии).

2. Специфические маркеры – анти-HЕ IgM (ИФА крови), РНК HЕV (ПЦР).

Задача № 10

1. Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, тяжелое течение. Беременность 32 недели, угроза прерывания.

ВАРИАНТЫ ТЕСТОВЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ

(практическое занятие № 2)

Вариант № 1

I. При вирусных гепатитах:

1) появление “хлопающего” тремора – характерный признак энцефа­лопатии;

2) увеличение размеров печени и кожный зуд – наиболее характерные признаки печеночной энцефалопатии;

3) при развитии энцефалопатии увеличивается выраженность лейкопении в гемограмме.

II. Укажите правильное утверждение:

1) развитие хронического гепатита характерно для ВГА;

2) развитие хронического гепатита характерно для ВГС;

3) течение ВГВ, как правило, волнообразное.

III. Клинические признаки прекомы при острых вирусных гепатитах:

1) брадикардия;

2) тахикардия, тремор кончиков пальцев;

3) увеличение печени, наличие сосудистых звездочек.

IV. Рецепт: реополиглюкин.

Вариант № 2

I. Диагностическим признаком развития острой печеночной недостаточности является:

1) прогрессивное нарастание желтухи;

2) энцефалопатия;

3) увеличение размеров печени.

II. Укажите изменения биохимического профиля крови при надпеченочных желтухах:

1) преобладание связанной фракции билирубина;

2) преобладание свободной фракции билирубина и снижение осмоти­ческой стойкости эритроцитов;

3) преобладание свободной фракции билирубина, высокая актив­ность АЛТ и АСТ.

III. Свидетельством активной репликации HBV является наличие в сыворотке крови:

1) HBsAg;

2) HBeAg;

3) HBcAg.

IV. Рецепт: интрон А.

Вариант № 3

I. Укажите неправильное утверждение. При острых вирусных гепатитах:

1) основу лечения составляют лечебное питание и охранительный режим;

2) следует избегать назначения большого количества лекарственных
препаратов;

3) целесообразно широкое применение кортикостероидов.

II. Для надпеченочных желтух характерно:

1) гипербилирубинемия в сочетании с гиперхолестеринемией;

2) гипербилирубинемия в сочетании с повышением активности АЛТ;

3) гипербилирубинемия в сочетании с уробилинурией.

III. При наличии симптомов холестаза у больных хроническим гепа­титом целесообразно назначить:

1) ацетилсалициловую кислоту;

2) альмагель;

3) урсодезоксихолевую кислоту.

IV. Рецепт: фуросемид.

Вариант № 4

I. Исходом ВГА является:

1) формирование вирусоносительства;

2) выздоровление;

3) развитие хронического гепатита.

II. Достоверным показателем репликации вируса при хроническом ВГВ является:

1) повышение активности АЛТ;

2) увеличение тимоловой пробы;

3) наличие ДНК HBV в ПЦР.

III. Длительная циркуляция HBsAg после перенесенного острого ВГВ является
критерием:

1) хронизациипроцесса;

2) активной репликации вируса;

3) развития цирроза печени.

IV. Рецепт: креон.

Вариант № 5

I. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами ВГВ проводится
в течение:

1) 2 лет;

2) 1 года;

3) 6 месяцев.

II. После перенесенного в прошлом острого ВГВ в крови обнаруживаются:

1) анти-HBc IgM;

2) анти-HBc IgG;

3) анти-HВe.

III. Препаратом выбора в лечении хронического ВГВ является:

1) вакцина;

2) ИФН-α-2а/2b;

3) ацикловир.

IV. Рецепт: гепабене.

Вариант № 6

I. Срок диспансерного наблюдения реконвалесцентов острого ВГА составляет:

1) 1-3 месяца;

2) 1 год;

3) 5 лет.

II. При диспансерном наблюдении реконвалесцентов острого ВГВ соблюдаются следующие правила, кроме:

1) обследование производится через 3, 6, 9 и 12 месяцев;

2) реконвалесценты могут быть сняты с учета через 3 месяца при отсутствии клинических проявлений и нормальных биохимических показателях крови;

3) сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных мероприятий – 6-12 месяцев.

III. Уточните основную схему противовирусной терапии при хроническом ВГС:

1) ПЕГ ИФН + рибавирин;

2) ламивудин;

3) азидомитидин.

IV. Рецепт: лактулоза.

Вариант № 7

I. Уточните основные направления акушерской тактики при острых вирусных гепатитах у беременных:

1) проведение противовирусной терапии;

2) прерывание беременности при установлении диагноза острого ви­русного гепатита;

3) проведение систематических лечебных мероприятий для пре­дупреждения поздних выкидышей и преждевременных родов.

II. Поражение печени характерно для всех перечисленных бак­териальных инфекций, кроме:

1) лептоспироза;

2) иерсиниозов;

3) шигеллеза.

III. Укажите признак, не характерный для синдрома Жильбера:

1) передается по аутосомно-доминатному типу;

2) патогенетическая основа – гемолиз эритроцитов;

3) патогенетическая основа – недостаточность в гепатоцитах глюкуронилтрасферазы.

IV. Рецепт: пегасис.

Вариант № 8

I. Наиболее часто паренхиматозный гепатит возникает при всех перечисленных вирусных заболеваниях, кроме:

1) герпетической инфекции;

2) гриппа;

3) инфекционного мононуклеоза.

II. Для острого алкогольного гепатита характерны все перечис­ленные признаки, кроме:

1) наличия продолжительного преджелтушного периода;

2) повышения температуры тела, анорексии, рвоты и интенсивных болей в верхнем отделе живота;

3) желтухи, гепатомегалии, спленомегалии и симптомов порталь­ной гипертензии.

III. Общими признаками иерсиниозов и острого ВГА являются все, кроме:

1) высокой лихорадки в первые дни болезни;

2) появления желтухи на 4-6 день болезни;

3) артралгического синдрома.

IV. Рецепт: рибавирин.

Вариант № 9

I. Для острого жирового гепатоза беременных не характерно:

1) рецидивирующее течение;

2) увеличение печени;

3) интенсивная изжога.

II. Поражение печени типично для следующих заболеваний крови, кроме:

1) гемобластозов;

2) острых и хронических лейкозов;

3) апластической анемии.

III. Для фулминантного ВГВ в период печеночной энцефалопатии не характерно:

1) лихорадка;

2) гепатомегалия;

3) геморрагический синдром.

IV. Рецепт: гепасол-нео.

Вариант № 10

I. Для хронического ВГС характерны все признаки, кроме:

1) гепатомегалии;

2) желтухи;

3) внепеченочных проявлений.

II. Выберите показание для назначения глюкокортикостероидов при острых вирусных гепатитах:

1) развитие острой печеночной энцефалопатии;

2) микст-гепатит;

3) затяжное течение.

III. Укажите изменения биохимического профиля крови при подпеченочных желтухах:

1) гипербилирубинемия с преобладанием связанной фракции, нормальная/незначительно увеличенная актив­ность АЛТ и АСТ;

2) гипербилирубинемия с преобладанием свободной фракции, нормальная актив­ность АЛТ и АСТ;

3) гипербилирубинемия с преобладанием связанной фракции билирубина, высокая актив­ность АЛТ и АСТ.

IV. Рецепт: ламивудин.

Эталоны ответов на вопросы вариантов тестовых контрольных заданий

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 13621 | Нарушение авторских прав