АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Техника иммуносерологических исследований

Переливание крови и ее компонентов.

Общие положения гемотрансфузиологии (часть I)

Переливанием (трансфузией) компонентов крови (КК) (эритроцитсодержащие переносчики газов крови, тромбоцитсодержащие и плазменные корректоры гемостаза и фибринолиза, лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета) является лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) указанных компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и ее компонентов, излившихся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Помимо положительных эффектов (увеличение числа циркулирующих эритроцитов, повышение уровня гемоглобина, купировании диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови, прекращение спонтанной тромбоцитопенической кровоточивости, прирост числа тромбоцитов) КК таит в себе и ряд отрицательных эффектов (отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора, риск вирусного и бактериального инфицирования, развитие гемосидероза, угнетение кроветворения, усиление тромбогенности, аллосенсибилизация, иммунологические реакции, при исходной иммунодепрессии развитие реакции «трансплантат против хозяина».

В связи с высокой опасностью развития вышеуказанных осложнений подход к переливанию крови должен быть крайне серьезным. По своей сути переливание КК это операция из области трансплантологии. Врач, занимающийся трансплантацией элементов крови должен действовать в рамках современных инструкций, регламентированных министерством здравоохранения. Действующая на сегодня инструкция по применению КК, была утверждена приказом № 363 Минздрава РФ 25 ноября 2002 г.

В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного КК при различных патологических состояниях. Показания к переливанию цельной крови резко сужены.

Вторым по важности принципом является следующий – допустимо переливание КК той группы системы АВО и той резус принадлежности, которая имеется у реципиента.

Третий принцип: Переливание КК имеет право проводить врач, имеющий специальную подготовку. Им может быть лечащий или дежурный врач, во время операции хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист–трансфузиолог. Бланк с результатами исследования вклеивают в историю болезни. Лечащий врач переписывает данные исследования на лицевую сторону титульного листа истории болезни и скрепляет своей подписью.

По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВ0 КК (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови 0 (I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. резус отрицательная эритроцитарная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В (III), по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с АВ (IV) группой, независимо от его резус принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ (IV).

Перед тем, как приступить к переливанию КК, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системе АВ0 и резус фактору.

Первым этапом является оценка правильности транспортировки компонентов крови. Прежде всего, транспортировка должна осуществляться только медицинским персоналом, несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. КК при транспортировки не должны подвергаться перегреванию или переохлаждению. При длительной транспортировки (более 30 минут) она может производиться в контрейнерах, обеспечивающих достаточную изотермичность. Необходимо оберегать компоненты крови от встряхивания, ударов, перевертывания.

Далее врач должен оценить пригодность к переливанию КК. Визуально врач, переливающий трансфузионную среду, оценивает герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество трансфузионной среды. Критериями годности для переливания являются: для цельной крови – прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной – прозрачность при комнатной температуре. Запрещается переливать КК не проверенные на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

Дальнейшие действия представлены следующим алгоритмом. Врач, производящий трансфузию КК, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента:

1. Перепроверить группу крови реципиента по системе АВ0 и Rh фактору, сверить полученный результат с данными истории болезни;

2. Перепроверить группу крови по системе АВ0 резус фактору донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера;

3. Провести пробы на индивидуальную совместимость эритроцитов донора и сыворотки реципиента;

4. Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердит.

5. Провести биологическую пробу;

6. Оформить информированное согласие больного или его родственников на переливание КК в письменном виде.

Переливание КК производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр.

Следующий раздел лекции посвящен иммуносерологическим исследованиям (ИСИ) при переливании КК. Порядок проведения ИСИ зависит от типа переливаемой гемотрансфузионной среды. При переливании переносчиков газов крови необходимо:

1. Определить группу крови АВ0 и резус принадлежность реципиента и донора

2. Провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора одним из двух способов:

1. Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином;

2. На плоскости при комнатной температуре (непрямая реакция Кумбса, реакция конглютинации с 10 % желатином или реакция конглютинации с 33 % полилюкином

При переливании корректоров гемостаза и фибринолиза, средств коррекции иммунитета врач обязан:

1. Определить группу крови АВ0 и резус принадлежность реципиента.

Техника иммуносерологических исследований.

Определение группы крови, резус-принадлежности, пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента проводят в соответствии с инструкциями по иммуносерологии. Используют эритроциты и сыворотку крови реципиента не более двухдневного срока хранения при температуре + 2 – 8⁰ С.

Определение группы крови АВ0.

На пластинку в три точки под обозначениями анти-А, анти-В, анти-АВ помещают по 2 капли (0,1 мл) реагента и рядом по одной капле осадка эрироцитов (0,01 – 0,02 мл при использовании гемагглютинирующих сывороток; 0,02 – 0,03 мл при использовании цоликлонов). Сыворотку и эритроциты перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 3 мин при использовании цоликлонов и 5 мин при использовании гемагглютинирующих сывороток. По истечении 5 мин в реагирующую смесь можно добавить по 1 – 2 капли (0,05 – 0,1 мл) физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

Определение резус-принадлежност с помощью реакции агглютинации с использованием цоликлона анти-D супер.

Наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента на пластинку. Рядом наносят маленькую каплю (0,02 – 0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой. Через 10 – 20 с покачивают пластинку. Результаты реакции учитывают через 3 мин. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии – как резус отрицательная.

Пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента.

Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного. Существует несколько проб на индивидуальную совместимость: двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином, проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре, непрямая проба Кумбса, проба совместимость с применением 10 % желатина, проба на совместимость с применением 33 % полиглюкина. Наиболее простым и достаточно надежным является комбинация двух проб: пробы на плоскости при комнатной температуре и пробы с 33 % полиглюкина.

Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре.

Цель данной пробы выявление у реципиента полных групповых аглютининов системы АВ0, МNSs, Lewis и др. На пластинку наносят 2- 3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов донора с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10. Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 мин, наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1 – 2 капли физ. Раствора для снятия неспецифической агрегации эритроцитов. Наличие агрегации ознаает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если по истечении 5 мин агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам.

Проба на совместимость с применением 33 % полиглюкина.

Реакция предназначена для выявления у реципиента неполных групповых антител. В пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента, 1 каплю (0,05 мл) эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33 % раствора полигюкина. Пробирки наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивают, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам тонким слоем. Через 3 – 5минут в пробирку добавляют 2 – 3 мл физраствора и перемешивают содержимое путем 2- 3 кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая. Агглютинация свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.

Причины ошибок при определении группы крови, резус-принадлежности и проведении проб на индивидуальную совместимость и меры их предупреждения.

Вышеуказанные причины моно разделить на две основные группы: связанные с техническими ошибками и ошибки обусловленные с наличием трудноопределемых групп крови.

Могут быть следующие технические ошибки.

1. Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус принадлежности, если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке. Каждый раз при определении группы крови следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.

2. Температурные условия. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15⁰ С, поскольку исследуемая кровь может содержать поливалентные холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре. Видимость агглютинации может создавать образование «монетных столбиков». Неспецифическая агрегация эритроцитов, как правило, распадается после добавления 1- 2 капель физиологического раствора и покачивания пластинки. При повышенной температуре анти-А, анти-В, анти-АВ антитела утрачивают активность, поэтому определение групп крови производят при темепратуре не выше 25 ⁰С.

3. Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов. Оптимальное для реакции агглютинации соотношение эритроцитов и тестовых реагентов - 1:10 при использовании геммаглютинирующих сывороток, 2-3:10 при использовании моноклониальных реагентов (цоликлонов). При значительном избытке агглютинация может быть не замечена. При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация медленно проявляется, что может привести к ошибки в случае исследования эритроцитов со слабой агглютинабелюностью.

4. Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 с, однако наблюдение заходом реакции следует проводить не менее 5 минут, особенно внимательно наблюдая за теми каплями, где агглютинация не появилась. Это позволяет выявить слабый агглютиноген А₂.

Другая группа причин ошибок связана с наличием трудноопределемых групп крови.

1. Подгруппа крови. Антиген А, содержащийся в эритроцитах групп А(II) и АВ (IV), может быть представлен двумя вариантами (подгруппами) – А₁ и А₂. Антиген В таких различий не имеет. Эритроциты А₂ отличаются от эритроцитов А₁ низкой агглютинационной способностью по отношению к антителам анти-А. Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании крови их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А₂ можно переливать эритроциты А₁, и наоборот. Исключение составляют реципиенты, имеющие экстрагглютинины a₁ и a₂ . В частности, сыворотка реципиента А₂ a₁ агглютинирует эритроциты А₁ на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам А₂a₁ (II) переливают эритроциты 0 (I), реципиентам А₂ a₁ (IV) переливают эритроциты В (III) или 0(I).

2. Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая АВ(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери. Неспецифическую агглютинацию трудно отличить от специфической. Поэтому при наличии агглютинации эритроцитов с реагентами анти-А, анти-В, анти АВ, анти-Д необходимо провести пробу со стандартной сывороткой АВ(IV) и физиологическим раствором. В противном случае реципиент ошибочно может быть отнесен к группе АВ (IV) резус положительный, что повлечет за собой неправильный выбор донора. При невозможности определения истинной группы крови возможно переливание 0(I) группы.

3. Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе и другим антигенам. Иногда возникают трансфузионные химеры в результате многократного переливания эритроцитарной массы группы 0(I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов и пересадке аллогенного костного мозга. Реципиенту, имеющую кровянную химеру, переливают эритроцитарную массу не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента могут быть антитела.

4. Другие особенности. Возможно изменение свойств эритроцитов при патологических состояниях (лейкозы, цирроз печени, ожоги, сепсис).

Во всех сложных случаях образец крови направляется в специализированную лабораторию.

Биологическая проба.

Биологическую пробу (БП) проводят независимо от объема гемотрансфузии и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови БП проводят перед началом переливания каждой дозы.

Техника проведения БП заключается в следующем: однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2 – 3 мл (40 – 60 капель) в мин, затем переливание прекращается и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требуют немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды. При переливании крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза. В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничего, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопросы дальнейшей трансфузионной терапии решается ими в зависимости от клинических и лабораторных данных.

Врач, проводивший переливание КК, при каждой трансфузии обязан зарегистрировать в медицинскую карту больного:

1. Показания к переливанию крови.

2. До начала трансфузии – паспортные данные с этикеткой донорской крови контейнера, содержащие сведения о коде донора, группе крови по системам АВ0 и резус, номера контейнера, дате заготовки крови, название учреждения службы крови (этикетка контейнера подклеивается в историю болезни).

3. Результат контрольной проверки групповой принадлежности крови реципиента по АВ0 и резус.

4. Результат контрольной проверки групповой принадлежности крови, взятых из контейнера, по АВ0 и резус.

5. Результаты проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента.

6. Результаты биологических проб.

Посттрансфузионный период.

После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике.

Реципиент после переливания соблюдает в течение двух часов постельный режим и наблюдается лечащим врачом. Ежечасно ему измеряют темепературу тела, артериальное давление и фиксируют эти данные в медкарте. Контролируется наличие и почасовой объем мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. На следующий день после переливания проводится клинический анализ крови и мочи.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 881 | Нарушение авторских прав