АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Характеристика различных гемотрансфузионных средств (часть II)

Классификация компонентов крови, использующихся для гемотрансфузии.

1. Переносчики газов крови.

a. Цельная консервированная кровь

b. Эритроцитарная масса

c. Эритроцитарная взвесь

2. Корректоры плазменно-коагуляционного гемостаза

a. Свежезамороженная плазма

b. Криопреципитат

c. Тромбоцитарный концентрат

3. Лейкоцитсодержащие и плазменные корректоры иммунитета

a. Лейкоцитарный концентрат

Переносчики газов крови.

Показания к применению.

Введение донорских переносчиков газов крови (ПГК) направлено на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородотранспортной функции крови при анемии. Переливание одной единицы эритроцитарной массы (450 ± 45 мл) повышает, как правило, уровень гемоглобина на 10 г/л и уровень гематокрита на 3 %.

Необходимо учитывать, что пациенты с кровопотерей в пределах 1000 – 1200 мл (до 20 % ОЦК) очень редко нуждаются в переливании переносчиков газов крови. Это связано прежде всего с наличием отрицательных свойств донорской крови. Чрезмерное стремление к «нормальному» уровню гемоглобина может привести к развитию сердечной недостаточности вследствие гиперволемии и повышением тромбогенности. Пациентам с вышеуказанным уровнем кровопотери достаточно перелить солевые растворы или коллоиды.

Показание к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 – 30 % объема циркулирующей крови, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина 70 – 80 г/л и гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений. В первые часы острая кровопотеря обычное не сопровождается падением концентрации гемоглобина, снижение объема циркулирующей крови проявляется бледностью кожных покровов, слизистых, запустением вен, появлением одышки и тахикардии.

Четких показаний к переливанию ПГК при хронической анемии нет. В данном случае они должны быть максимально сужены. Для подобных пациентов со снижением циркулирующего гемоглобина важнейшим является ликвидация причин, вызвавшей анемию, а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузии эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред. Это обусловлено тем, что введение донорских эритроцитов может подавлять собственный эритропоэз реципиента, и сопровождается увеличением тромбогенного потенциала.

Трансфузии ПГК назначается только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии.

Характеристика ПГК и особенности их применения .

Эритроцитарная масса (ЭЭ) – основная гемотрансфузионная среда, гематокрит которой не выше 80 %. Способ получения – получают из консервированной крови путем отделения плазмы. Предназначение – восстановление кислородотранспортной функции крови. Условия хранения – температура + 2 - +4⁰ С. Срок хранения 21 день.

Эритроцитарная масса фенотипированная – трансфузионная среда, в которой определены не менее 5 антигенов помимо А, В и D системы резус.

Предназначение – с целью предупреждения аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. Особенности определения показаний к переливанию – аллопластический синдром, талассемия. Условия хранения – температура + 2 - +4⁰ С. Срок хранения 21 день.

Эритроцитарная взвесь – деплазмированный концентрат эритроцитов с уровнем белка не выше 1,5 г/л. Эритроцитарная взвесь показана лицам с тяжелой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактической реакции, а также больным с дефицитом IgA или при обнаружении у реципиента антител к IgA. Срок хранения эритроцитарной взвеси с физиологическим раствором при температуре + 4⁰ С – 24 часа с момента заготовки.

Критерии эффективности переливания переносчиков газов крови.

Эффективность трансфузионной терапии переносчиками газов крови может и должна быть оценена при каждом переливании крови. В качестве критериев могут быть использованы клинические данные, показатели транспорта кислорода, количественное увеличение уровня гемоглобина и ОЦК.

Переливание корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза.

В лечебной практике используются: плазма свежезамороженная, плазма нативная, криопреципитат, препараты плазмы (альбумин, гамма-глобулин, фактор свертывания крови, физиологические антикоагулянты (анитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы.

Плазма свежезамороженная – плазма в течение 4 – 6 часов после эксфузии крови, отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий замораживание до – 30⁰ С за час.

Показания и противопоказания к переливанию плазмы свежезамороженной:

· Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывпния крови (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септический, геморрагический, гемолитический) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, операции на легких, сосудах, головном мозге, простате, синдром массивных трансфузий).

· Острая массивная кровопотеря (более 30 % ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома.

· Болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания (цирроз печени)

· Передозировка антикоагулянтов непрямого действия

· Коагулопатии, обусловленные дефицитом физиологических антикоагулянтов.

Особенности переливания плазмы свежезамороженной.

Переливание плазмы свежезамороженной осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний – струйно или капельно. Непосредственно перед переливанием плазму оттаивают в водяной бане при температуре 37⁰ С. При переливании плазмы необходимо выполнении биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови).

Тромбоцитарные концентраты – препарат крови, с высокой концентрацией тромбоцитов. Готовится из консервированной крови. Одной единицей тромбоцитарного концентрата считается доза, приготовленная из 450 мл крови и содержит 55х10⁹ тромбоцитов. Одна доза концентрата повышает количество тромбоцитов в периферической крови примерно 5 – 10х10⁹/л. Терапевтический эффект достигается при переливании концентрата от 6 – 10 доноров.

Применяется тромбоцитарный концентрат при некоторых формах тромбоцитопении. При снижении уровня тромбоцитов до 50х10⁹/л обычно кровотечения не наблюдается.

При снижении уровня тромбоцитов до 20х10⁹/л в большинстве случаев наблюдаются клинические проявления спонтанного тромгеморрагического синдрома – петехиальные высыпания и синяковость на коже нижних конечностей, спонтанная кровоточивость на слизистых полости рта и носа. В более тяжелых случаях появление мелкоочаговых геморрагий на верхней половине туловища, кровоизлияние в коньюктиву и на глазном дне, локальные кровотечения: ЖКТ, матка, почки, мочевой пузырь). В данных случаях переливание тромбоцитарного концентрата является экстренной, жизненно-показаной процедурой.

Клиническими признаками эффективности переливаний тромбоцитарного концентрата является прежде всего прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и слизистых. Лабораторными признаками эффективности заместительной терапии является увеличение количества циркулирующих тромбоцитов через час после трансфузии до 50 – 60х10⁹/л. Через 24 часа при положительном результате их количество должно превышать критический уровень 20х10⁹/л.

Лейкоцитарный концентрат – препарат крови, с высокой концентрацией лейкоцитов.

Стандартной дозой лейкоцитарного концентрата считается 10х10⁹ клеток.

Способ получения – лейкаферез, проводимый в постоянном потоке крови на автоматических сепараторах крови.

Способ хранения – температура 24 – 25⁰ С в течение 24 часов.

Основным показанием к назначению лейкоцитарного концентрата является снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее 0,5х10⁹/л при наличии неконтролируемой антибатериальной терапией инфекции.

Посттрансфузионное увеличение, являющееся традиционным методом оценки эффективности переливания компонентов крови, для переливания лейкоцитов не является адекватным, т.к. перелитые лейкоциты быстро покидают сосудистое русло и мигрируют в очаг воспаления. Поэтому лучшим показателем терапевтической эффективности перелитых лейкоцитов является динамика клинической картины: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации и физикальных проявлений воспаления, стабилизация ранее нарушенных органных функций.

Аутодонорство компонентов крови и аутогемотрансфузия.

Аутогемотрансфузия – лечебное мероприятие, включающее в себя получение у больных, которые являются для себя одновременно донорами и реципиентами, крови или ее комонентов (аутоэритоцитарная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, тромбоцитарный концентрат), и последующее возвращение (переливание) забранного (аутдонорсвто).

Преимущества аутогемтрансфузии:

- отсутствие аллоиммунизации

- исключение риска передачи инфекции

- существенное уменьшение риска трансфузионных реакций

- меньшая потребность в аллогенных компонентах крови

- стимуляция эритропоэза

Показания для аутодонорства:

Сложные и объемные операции с предполагаемым объемом кровопотери более 20 % ОЦК

Пациенты с редкой группой крови и невозможностью подбора адекватного количества донорских компонентов крови

Отказ пациента от трансфузии аллогенных компонентов крови по религиозным мотивам

Существуют следующие методы проведения аутологичных трансфузий:

Предоперационная заготовка аутокрови или аутоэритроцитарной массы или взвеси, позволяющая собрать за 3 – 4 недели до планового хирургического вмешательства 3 – 4 дозы (до 1000 – 1200 мл аутокрови консервированной или 600 – 700 мл аутоэритроцитарной массы)

Предоперационная нормоволемическая или гиперволемическая гемодилюция, предполагающая заготовку 1 – 2 дозы крови (600 – 800 мл) непосредственно до операции с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или гиперволемии.

Интраоперационная реинфузия крови – сбор во время операции из операционной раны и полостей излившейся крови с обязательным последующим отмыванием и возвратом в русло крови реципиента аутокрови полостной, консервированной, фильтрованной для реинфузии.

Условия проведения предоперационной заготовки аутокрови.

Уровень гемоглобина у аутодонора перед каждой кровоотдачей не должен быть ниже 110 г/л, гематокрита - 33%.

В ряде случаев необходимо назначение препаратов железа и эритропоэтина

Хранение аутокрови аналогично хранению аллогенных компонентов крови.

Необходимо перед каждой трансфузией проведение проб на определение группы крови, индивидуальную и биологическую совместимость.

Объем разовой кровоотдачи не должен превышать 450 мл.

Частота аутологичных кровоотдачь определяется тем, что полное восстановление объема плазмы, уровня общего белка и альбумина происходит через 72 часа.

Противопоказания к предоперационной заготовке аутокрови.

Масса тела донора менее 10 кг.

Положительные серологические тесты на ВИЧ, гепатит, сифилис.

Предоперационная гемодилюция – преимуществом метода является то, что во время операции пациент теряет кровь с меньшим содержанием эритроцитов, чем он имел до проведения гемодилюции. Последующая гемотрансфузия, несколькими часами ранее заготовленной крови, после основной кровопотери позволяет быстро повысить уровень эритроцитов.

Методика проведения гемодилюции.

До эксфузии измеряются АД, пульс, уровень гемоглобина, гематокрита. Пунктируются две вены, одна для эксфузии, другая для инфузии. Эксфузируемый объем крови восполняется солевыми растворами (3 мл на 1 мл изъятой крови) или колойдами (1 мл на 1 мл изъятой крови). После эксфузии уровень гемоглобина не должен быть ниже 90 – 100 г/л, гематокрита – 28 %. Кровь собирается в стандартные пластиковые контейнеры с консервантом. Интервал между эксфузией и инфузией должен быть не более 6 часов. Переливание цельной аутологичной крови начинается после этапа операции, сопровождающегося наибольшей кровопотерей.

Интраоперационная реинфузия крови - реинфузия крови, теряемой во время операции, предполагает аспирацию такой крови из операционной раны или полостей тела стерильным отсосом в стерильную емкость с последующим отмыванием, а затем возврат реципиенту во время операции или в срок, не превышающий 6 часов после начала сбора.

Применение интраоперационной реинфузии крови показано только при тех обстоятельствах, когда предполагаемая кровопотеря превышает 20 % ОЦК (сердечно-сосудистая хирургия, внематочная беременность, ортопедическая хирургия, травматология).

Противопоказана интраоперационная реинфузия крови при ее бактериальном загрязнении, попадании амниотической жидкости, отсутствие возможности отмывания излившейся в время операции крови (Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли в настоящее время недопустимо! В н.м. созданы специальные приборы для проведения интраоперационного сбора и отмывания крови, теряемой во время операции).

Посттрансфузионные осложнения (Часть III).

Переливание крови – потенциально опасный способ коррекции гомеостаза! Осложнения после трансфузии могут быть обусловлены разными причинами и наблюдаться в разные сроки после переливания. Одни из них могут быть предупреждены, другие – нет. Врач, проводящий гемотрансфузию обязан:

- возможные осложнения

- уведомлять пациента о возможности их развития

- уметь предупредить осложнения

- уметь лечить осложнения.

Осложнения после переливания компонентов крови могут развиваться как во время и в ближайшее время после трансфузии (непосредственные осложнения), так и спустя большой период времени – несколько месяцев, а при повторных трансфузиях и лет после трансфузии (отдаленные осложнения).

Классификация непосредственных осложнений

Классификация отдаленных осложнений

Острый гемолиз - результат взаимодействия антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гумморального иммунитета.

Клинические проявления гемолиза обусловлены: острым ДВС, циркуляторным шоком, острой почечной недостаточностью.

Наиболее тяжело острый гемолиз протекает при несовместимости по системе АВ0 и Резусу. Однако может развиться и при несовместимости по другим группам антигенов, если стимуляция аллогенов происходит вследствие повторных беременностей или предыдущих трансфузий (профилактика – пробы на индивидуальную совместимость (проба Кумбса))

Начальные клинические признаки острого гемолиза появляются во ремя гемотрансфузии или вскоре после нее. К начальным признакам относятся: боль в груди, в животе, пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение.

В дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений: тахикардия, артериальная гипотония.

Сначала в крови обнаруживаются разнонаправленные изменения гемостаза (повышение уровня продуктов паракоагуляции, тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потенциала и фибринолиза), признаки внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, билирубинемия) В моче обнаруживается – гемоглобинурия.

Позже появляются признаки нарушения функции почек и печени – повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии.

Оценка адекватности ренальной перфузии можно судить по величине почасового диуреза, который должен достигать не менее 100 мл/час у взрослых в течение 18-24 часов после возникновения острого гемолиза.

Терапия острого гемолиза предусматривает немедленное прекращении переливания эритроцитсодержащей среды (с обязательным сохранением этой трансфузионной среды) и одновременное начало интенсивной инфузионной терапии под контролем ЦВД. Переливание солевых растворов и коллоидов (оптимально – альбумин) проводится с целью не допустить гиповолемии и гипоперфузии почек, плазмы свежезамороженной – для коррекции ДВС. При отсутствии анурии и восстановленном ОЦК для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов осмодиуретики (20 % раствор маннитола из расчета 0,5 г/кг массы тела) или фуросемида в дозе 4 – 6 мг/кг массы тела. При положительном ответе на назначение диуретиков тактика форсированного диуреза продолжается. Одновременно показано проведение экстренного плазмафереза в объеме не менее 1,5 литра с целью удаления из циркуляции свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена с обязательным возмещением удаляемой плазмы переливанием плазмы свежезамороженной. Параллельно с этими терапевтическими мероприятиями необходимо назначение гепарина под контролем АЧТВ и показателей коагулограммы. Оптимальным является внутривенное введение гепарина по 1000 ЕД в час.

Внутривенно назначается преднизалон в дозе 3 – 5 мг/кг массы тела. При необходимости коррекции глубокой анемии (гемоглобина менее 60 г/л) осуществляют переливание индивидуально подобранной эритроцитарной взвеси с физиологическим раствором. Назначение допамина в малых дозах (до 5 мкг/кг массы тела в мин) усиливает почечный кровоток и способствует более успешному лечению. При развитии ОПН, если анурия продолжается более 1 суток или появляется уремия, гиперкапния, показан гемодиализ.

Отсроченная гемолитическая реакция. Развиваются спустя несколько дней после переливания крови в результате иммунизации реципиента предшествующими трансфузиями. Гемолиз выражен не резко. Диагностика – снижение гемоглобина и выявление антиэритроцитарных антител. Специфического лечения не требует, необходим контроль за функцией почек.

Бактериальный шок. Состояние, развивающееся в результате попадания эндотоксина бактерий в трансфузионную среду.

Причины:

- нарушение асептики при пункции вены

- нарушение асептики при подготовке крови к переливанию

- нарушение асептики и превышение сроков хранения крови

Клиническая картина напоминает картину септического шока:

- резкое повышение температуры тела

- выраженная гиперемия верхней половины туловища

- быстрое развитие гипотонии

- появление озноба

- тошнота, рвота, диарея

- боли в мышцах.

Лечение:

- прекращение гемотрансфузии (препарат крови сохраняется и подвергается бактериологическому исследованию)

- антибиотики широкого спектра действия

- вазопрессоры

- коррекция нарушений гемостаза (ДВС)

Анафилактический шок. Особенность АШ, обусловленного переливанием крови, является развитие его немедленно после введения нескольких миллилитров крови и отсутствие повышение температуры тела.

Симптомы

- непродуктивный кашель

- бронхоспазм

- одышка

- гипотония

- спазматические боли в животе, тошнота, рвота, расстройство стула

- потеря сознания

Лечение

- прекращение переливание крови

- немедленное переливание адреналина под кожу

- в/в инфузия физиологического растовра

- назначение 100 мг преднизолона

Острая волемическая перегрузка – резкое повышение ОЦК.

Симптомы:

- быстрое повышение систолического артериального давления

- одышка

- сильная головная боль

- кашель

- цианоз

- ортопное

- задрудненное дыхание

- отек легких

Лечение:

- перевод больного в сидячее положение

- дача кислорода

- мочегонные

- иногда экстренный плазмаферез

Синдром массивных гемотрансфузий – патологическое состояние обусловленное переливание больших количеств компонентов крови за относительно короткий промежуток времени (3,0 – 5,0 л в течении 4 – 5 часов).

- цитратная интоксикация

- нарушение гемостаза

- ацидоз

- гиперкалемия

- гипотермия

1. Цитратная интоксикация. Обусловлено переливанием компонентов крови, в которых в качестве консерванта использован лимоннокислый натрий (цитрат).

Предрасполагающие факторы для развития синдрома:

- переливание крови со скоростью 100 мл/мин

- гиповолемия

- гипотония

- предшествующая гиперкалемия

- метаболический алколоз

- гипотония

- предшествующая терапия стеройдами

Профилактика:

- Назначение препаратов кальция (на 400 мл крови 10 мл 10 % CaCl)

2. Ацидоз. Обусловлен естественным образованием клетками крови продуктов метаболизма с низким уровнем pH. Консервированная кровь в 1 сутки хранения имеет pH 7,1 (N 7,4), а на 21 день 6,9. Переливание больших доз консервированной крови с использованием глюкозо-цитратного раствора способствует развитию ацидоза.

3. Гиперкалемия. Обусловлена выходом внутриклеточного К+ из эритроцитов донорской крови вовнеклеточную среду. К 21 дню хранения эритроцитарной массы уровень калия во внеклеточной жидкости повышается с 4,0 ммоль/л до 22 ммоль/л.

Контроль за состоянием пациентов:

- лабораторный контроль К⁺

- ЭКГ мониторинг (появление аритмии, удлинение комплекса QRS, острого зубца T, брадикардии)

4. Гипотермия. Обусловлена переливанием больших количеств консервированной крови, хранимой при температуре 4⁰ С. Поддержание температуры окружающей среды

Подходы для профилактики синдрома массивной гемотрансфузии.

- согревание реципиента и поддержание стабильной нормальной гемодинамики

- лабораторное мониторирование показателей гомеостаза (коагулограмма, КЩС, ЭКШ, электролиты) позволяет своевременно выявить и лечить проявление СМГ.

- Назначение фармакологических препаратов с учетом происходящих патогенетических процессов.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1517 | Нарушение авторских прав