АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

коррекции

Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее

Интоксикация - патологическое состояние, возникающее в результате действия на организм токсических (ядовитых) веществ эндогенного или экзогенного происхождения. Соответственно различают экзогенную интоксикацию (вызванную попаданием ядов в организм извне) и эндогенную, когда патологическую реакцию вызывают вещества внутренней среды организма или токсины, выделяемые микроорганизмами.

Впервые упоминание об И. как причине болезни встречается у Парацельса. который различал болезни от внутренних и наружных ядов.

Экспериментальное изучение И. в России связано с работами Н.В.Пеликана (1878) и школы В.В.Пашутина (1884) которые показали роль продуктов гниения в патогенезе И. при сепсисе.

Классификация. Эндогенные И. классифицируются в зависимости от заболевания, послужившего источником их возникновения (травматическая, радиационная, инфекционная, гормональная И.), или физиологической системы, расстройство которой привело к накоплению в организме токсических продуктов (почечная, печеночная и т.п. И.).

И. обычно наступает в результате действия циркулирующих в крови
токсических веществ; циркуляция в крови эндогенных ядов обозначается как
токсемия, а циркуляция микробных токсинов - как токсинемия. Часто
используются термины, указывающие вещество, находящееся в крови в избытке
(хотя и свойственное в норме организму) например, азотемия,
билирубинемия и т.п. Термином «токсикоз» иногда пользуются для
обозначения синдрома, развивающегося вследствие избыточного поступления в
кровь гормона, например, щитовидной железы - тиреотоксикоз и др.

Причины и механизмы развития интоксикации. Эндогенная И. может быть вызвана токсическими продуктами, образующимися в организме при различных заболеваниях (ожоговой болезни, панкреатите, и т.п.). К эндогенной И. относится также отравление продуктами жизнедеятельности бактерий, находящихся в организме. В ряде случаев И. становится ведущим патогенетическим фактором, определяющим развитие клинической картины (например, уремия, тиреотоксикоз, токсическая дифтерия и т.п.)

Механизмы развития как экзогенной, так и эндогенной И. довольно схожи. Кроме того. И. вызванная экзогенным фактором, может реализовываться эндогенным путем; например, отравление антихолинэстеразными ядами типа физостигмина или фосфакола в основном сводится к аутоинтоксикации ацетилхолином, который накапливается в синаптических образованиях вследствие прекращения его ферментативного гидролиза. Таким образом, четкую грань между эндогенной и экзогенной И. провести не всегда возможно.

К числу веществ, накапливающихся в организме при различных заболеваниях и вызывающих эндогенную И. относятся химические соединения различной природы: продукты превращения аминокислот (фенол, крезол, индол, скатол, путресцин, кадаверин), жиров (бетта-оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон). Имеют значение также активные белки, аденилнуклеотиды, гистамин. серотонин, кинины и другие физиологически активные вещества, выделяющиеся в значительных количествах при повреждении клеток и тканей. При гнойно-воспалительных заболеваниях происходит накопление бактериальных токсинов и других продуктов жизнедеятельности микробов, а также продуктов распада тканей. При различных патологических состояниях эндогенная И. обладает некоторыми специфическими чертами, связанными с особенностью исходной патологии. Так. основной причиной И. в условиях трансплантации тканей и органов является реакция «трансплантат против хозяина», т.е. развивается иммунологическая несовместимость, проявляющаяся разновидностью эндогенной И. - аутоинтоксикацией. При возникновении И. в различных экстремальных состояниях, например при травме, развивается т.н. травматический токсикоз. В этих случаях патогенетическое значение имеет подавление детоксицирующей способности ретикулоэндотелиальной системы, в связи, с чем в организме происходит накопление эндотоксина кишечной палочки, вызывающего расстройства микроциркуляции. Имеет место также стимулирование неферментативного перекисного окисления липидов клеточных мембран, в результате чего в организме накапливаются токсичные продукты, что вызывает изменение проницаемости этих мембран. Особенность эндогенной И. при лучевом поражении организма заключается в том, что происходит накопление липидных и хиноноподобных токсинов, повреждающее действие которых на клетку приводит к накоплению в организме гистамина и других биологически активных продуктов белкового распада. Особенностью эндогенной И. при новообразованиях является снижение содержания в тканях естественного ингибитора ценных окислительных реакций - токоферола. Механизм развития И. в основном заключается в повреждающем действии эндогенного токсического агента на те или иные клеточные структуры и нарушении метаболических процессов в организме. При некоторых видах И. повреждение клеток может иметь характер некроза, однако в большинстве случаев происходят обратимые изменения на различных уровнях организма от субклеточного до системного, которые, в свою очередь, приводят к сдвигам гомеостаза в связи с нарушением метаболизма. Так, в основе мембранотоксического действия некоторых бактериальных токсинов лежит нарушение структуры фосфолипидов и образование промежуточных продуктов гидролиза. Следует отметить, что в механизмах развития И. имеет значение не только непосредственное повреждающее действие токсических веществ па определенные функции, но и нейро-гуморальное и рефлекторное влияние, а также вовлечение в патологический процесс различных органов и систем. Развитию эндогенной И. противостоят детоксицирующие системы организма, обеспечивающие химическое превращение токсичных веществ в менее токсичные или растворимые вещества, поддающиеся выведению из организма. К этим реакциям относятся окисление, гидролиз, метилирование, восстановление, образование парных соединений и др. процессы. Эти процессы происходят с участием ферментных систем организма, обеспечивающих обезвреживание и метаболические превращения эндогенных токсинов. Эндотоксины, поступающие в кровь, через воротную вену попадают в печень, являющуюся мощным детоксицирующим барьером, и частично в ней нейтрализуются. Эндогенная И. может развиться при поступлении в организм токсинов в количестве, превышающем возможности детоксицирующих систем, или при их неполноценности. По клиническому течению И. делят на острые и хронические. Тяжесть И. определяется величиной дозы токсинов и реактивностью организма. Соответственно выделяют И. легкой средней и тяжелой степени. Крайняя степень проявления И. - инфекционно-токсический шок. Течение эндогенной И., особенно хронической, в значительной степени определяется характером основного заболевания. Так, например, для токсического зоба характерны стойкая тахикардия, исхудание, экзофтальм симптомы токсического действия избыточного количества тиреоидных гормонов (т.н. тиреотоксикоз). Другой пример хронической интоксикации - уремия, когда из-за нарушения работы почек в крови скапливается большое количество азотистых шлаков. У этих больных отмечаются явления воспаления в местах выделения этих шлаков; в гортани, глотке, желудочно-кишечном тракте, на коже обнаруживаются скопления кристаллов мочевины (т.е. «уремическая пудра»).

Для большинства больных с хронической эндогенной И. характерно недомогание, раздражительность, разбитость, головная боль, головокружение, тошнота; наступает истощение, снижается резистентность организма. Острая эндогенная И. сопровождает большое количество заболеваний. Это
может быть и панкреатит, и перитонит, воспаление легких и мозговых
оболочек, кишечные инфекции и ГВЗ и многое другое. При специфичности
клинической картины каждого из этих заболеваний в то же время всем им
присуши общие черты, характеризующие эндогенную И. - это температура,
которая может быть гектической, ремитирующей и постоянной; ознобы,
головные боли, слабость, повышенная потливость, тахикардия. При дальнейшем
прогрессировании острой И. на первый план выходят симптомы
недостаточности различных органов и систем организма (печеночная и
почечная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность,
неврологические нарушения, вплоть до интоксикационных психозов).

Изменения в анализах крови и мочи при эндогенной И. условно можно разделить на специфические проявления, свойственные тому или иному заболеванию (например, повышение уровня билирубина в крови при печеночной недостаточности, высокое содержание тиреотропного гормона при тиреотексикозе, большое количество азотистых соединений при почечной недостаточности), а также общие изменения, характерные для эндогенной И. при большинстве заболеваний. К таким изменениям относятся высокий лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в формуле белой крови, высокий уровень средних молекул в крови; при тяжелой и длительно протекающей И. - анемия, повышение уровня билирубина и азотистых шлаков в крови, увеличение количества белка в моче. Используя дополнительные методы исследования, такие как рентгеновское и ультразвуковое, можно обнаружить соответствующие изменения в органах и системах организма, характерные для развивающейся в них недостаточности (например, увеличение печени и селезенки при печеночной недостаточности, усиление легочного рисунка и изменение размеров сердца при сердечно-легочной недостаточности и т.п.).

Общие принципы лечения. Важнейшим принципом борьбы с эндогенной И. является лечение основного заболевания и его осложнений - вскрытие гнойника или гнойных затеков, удаление, гам, где это возможно, пораженного органа (например. аппендэктомия или холецистэктомия при деструктивных изменениях в этих органах). Там где возможность удаления очага инфекции отсутствует, например при панкреонекрозе, необходима тщательная санация и адекватное дренирование гнойной полости, в некоторых случаях ее длительное промывание антисептиками и аспирация содержимого. Немаловажным в лечении эндогенной интоксикации является принцип удаления и обезвреживания токсических веществ, а также - нормализация жизненно важных функций и повышение резистентности организма. В этих целях применяют инфузионную дезинтоксикационную терапию, введение антибиотиков и антисептиков, протеолитичсских ферментов, методы экстракорпоральной детоксикации и эфферентной терапии. Остановимся на некоторых из этих методов подробнее, на примере наиболее тяжелого проявления эндогенной И. — инфекционно-токсического шока.

Инфекционно-токсический (эндотоксиновый) шок. Это понятие появилось в литературе около 40 лет назад. Клиницистам в известной степени импонировало появление этой новой нозологической формы, поскольку их перестал удовлетворять диагноз «острая сердечно-сосудистая недостаточность на почве интоксикации», который не давал ответа на вопрос о патогенезе состояния и оптимальных методах лечения. Отчетливому проявлению этой патологии как самостоятельной нозологической формы помогло широкое внедрение в медицинскую практику антибиотиков, которые, с одной стороны, уничтожили конкурентность грамположительной и грамотрицательной флоры, а с другой стороны, повысили патогенность грамотрицательных микроорганизмов, выдержавших бактериостатическое и бактерицидное действие самих антибиотиков.

Патогенез. Термин «инфекционно-токсический шок» в наибольшей степени отражает этиологическую и патогенетическую сущность этого состояния, хотя следует отметить, что под словом «инфекционный» имеется в виду не специфическая, а банальная хирургическая инфекция главным образом грамположительными, грамотрицательными и анаэробными микроорганизмами.

По частоте инфекционно-токсический шок следует после травматического и кардиогенного, но по летальности (70-80%) он занимает первое место. Этот шок может быть вызван самыми разнообразными микроорганизмами: вирусами, риккетсиями. паразитами и простейшими грибами. анаэробами, грамположителыюй флорой (пневмококком, стафилококком и стрептококком), но наиболее часто он возникает в результате действия грамотрицательных агентов (E. Coli, клебсиелла, протей и т.п.).

Причиной инфекционно-токсического шока могут быть инфекция мочевых путей, желчных путей (особенно у пожилых и ослабленных больных), панкреонекроз, поражение дыхательных путей и легких, септические роды, септический аборт и, наконец, перитонит самого разнообразного происхождения.

В патофизиологических механизмах инфекционно-токсического шока многое еще не ясно. Однако выявлены достаточно четкие патогенетические различия в течение шока, вызванного грамположителыюй и грамотрицательной флорой.

При инфекции грамположительной флорой выделяющиеся экзотоксины вызывают клеточный протеолиз с образованием специфических веществ гак называемых плазмокининов, обладающих гистамино- и серотониноподобным действием и вызывающих вазоплегию и последующую гипотонию, в большинстве случаев по изоволемическому типу. Помимо гипотонии, в клинике грамположительного инфекционно-токсического шока большую роль играет

токсемия, приводящая к поражению печени, почек и сердца. Это усугубляет гипотонию за счет снижения сердечного выброса. При грамотрицательном инфекционном начале содержащийся в микроорганизмах эндотоксин образует особого рода мукополисахарид, который при массовом распаде бактерий попадает в кровь и вызывает сужение сосудов в результате стимуляции мозгового слоя надпочечников и выделения катехоламинов, а также путем непосредственной стимуляции симпатической нервной системы. Вопрос о степени участия депрессии миокарда в генезе шока до сего времени неясен. Некоторые ученые указывают на низкий сердечный выброс и высокое сосудистое сопротивление. При этом сердечную слабость на поздних стадиях шока связывают с длительной недостаточностью коронарного кровотока. Существует и другое мнение, что необратимый эндотоксиновый шок обусловлен прогрессирующим снижением сердечного выброса, вызванным прямым действием токсинов на миокард. Однако в фундаментальных работах последних лет показано, что на ранних этапах инфекционно-токсического шока имеет место не снижение, а повышение сердечного выброса; сердечная слабость наступает вторично в результате длительной коронарной недостаточности.

Клиника инфекционно-токсического шока характеризуется быстрым развитием и начинается с озноба, повышения температуры и ухудшения общего состояния. В начале кожа больного теплая, сухая и розовая, затем становится влажной, холодной, бледной, а при тяжелом шоке цианотичной. Отмечается резкое похолодание конечностей. Развивается тахикардия и гипотония. Нарушается психическое состояние больных вплоть до потери сознания.

Наблюдающаяся вначале гипервентиляция сменяется дыхательной аритмией и патологическими типами дыхания. Могут возникнуть рвота и понос. Важным симптомом шока является олигурия - это понятно - при гипотонии и снижении АД ниже 70 мм рт.ст. снижается, а затем и полностью прекращается клубочковая фильтрация. Далее развивается ацидоз метаболического типа, указывающий на тканевую гипоксию в связи с неадекватной перфузией. Количество лейкоцитов в крови вначале снижается, а при углублении шока может возрастать, главным образом за счет увеличения палочкоядерных и незрелых форм.

Лечение. Основой лечения инфекционно-токсического шока является:

1. Устранение очага инфекции или вскрытие гнойника, его тщательная санация, активное дренирование с использованием современных методов аспирационно-промывного лечения;

2. Дезинтоксикационная терапия. Следует подчеркнуть, что инфекционно-токсический шок приводит к значительным нарушениям обмена воды и электролитов, метаболизма вообще и, прежде всего, белкового обмена, к нарушениям кислотно-щелочного равновесия. Обычное состояние для этих больных - гиповолемия, анемия, гипопротеинемия. Не следует забывать и о том, что первопричиной развития шока является эндотоксинемия. Таким образом, отсюда вытекает направленность дезинтоксикационной терапии: во-первых - выведение токсинов из организма, во-вторых - инфузионная терапия с целью коррекции нарушений гомеостаза. Для выведения токсинов наиболее часто используются низкомолекулярные декстраны, такие как гемодез, полидез и др. Задачами инфузионной терапии при эндотоксическом шоке являются: пополнение объема циркулирующей крови, регидратация.

урегулирование электролитного и кислотно-щелочного баланса, замещение белков, обогащение витаминами, усиленная тканевая перфузия. Учитывая, что патогенетической сущностью инфекционно-токсического шока являются эритроцитарная и тромбоцитарная агрегация, ведущая к нарушению микроциркуляции, основой инфузионной терапии являются электролитные растворы, низкомолекулярные коллоидные растворы и 5-10% человеческий альбумин. Инфузионное лечение должно препятствовать гемоконцентрации и нарушениям микроциркуляции, в связи с этим показания к переливанию крови должны быть резко ограничены; наоборот, к переливаемым жидкостям следует добавлять антикоагулянты и дезагреганты. У постели каждого больного с эндогенной И. возникают вопросы: 1. Следует ли проводить инфузионную терапию; 2. Как комбинировать инфузионные ингредиенты; 3. В каком объеме необходима инфузия; и 4. В какой срок и на протяжении какого времени.

3. Антибактериальная терапия. Применяют антибиотики широкого спектра действия, прежде всего цефалоспорины последних поколений, карбапепемы. монобактамы (впрочем, применение подобных препаратов во многом зависит от возможностей лечебного учреждения, а иногда и финансовой состоятельности родственников больного). Учитывая то, что без специального лечения 50-60% больных с инфекционно-токсическим шоком умирают в первые 48 ч., ожидать результатов исследования на чувствительность микрофлоры к антибиотикам нецелесообразно. Для подавления всего спектра микрофлоры обычно применяют сразу несколько антибиотиков. Наиболее эффективным сочетанием на сегодня считается одновременное использование цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола.

4. Гормональная терапия. Важное значение имеет применение кортикостероидов, которые снижают общую реакцию организма на эндотоксины, положительно действуют на гемодинамику. повышая сердечный выброс и снижая общее периферическое сопротивление. При тяжелом эндотоксикозе показано применение и глюкокортикоидов которые обладают выраженным противовоспалительным эффектом, а также, уменьшая явления протеолиза сдерживают распространение гнойного процесса и выход его за пределы местного очага. Особенно эффективно сочетание гормонотерапии с ингибиторами протеолитической активности трасилолом или контрикалом, которые помимо торможения ферментного действия трипсина, химотрипсина и плазмина (медиаторов воспаления), подавляют и систему кининов.

5. Методы экстракорпоральной детоксикации. Гемосорбция - при этом методе кровь больного пропускается через колонку с адсорбентом (угольные адсорбенты, ионообменные смолы) с помощью роликового насоса. В результате этого часть бактерий и их токсины оседают на адсорбенте, а кровь возвращается в организм больного. Метод л имфосорбции аналогичен методу гемосорбции - у больного из грудного лимфатического протока забирают от 300 мл до 6 л/сутки лимфы, пропускают ее через специальную колонку, содержащую катионовую смолу и активированный уголь, а затем реинфузируют в вену больного. При плазмаферезе с помощью специального оборудования отделяют плазму от форменных элементов крови и после пропускания через сорбенты возвращают больному. При гемодиализекровь

больного пропускают вдоль искусственной мембраны, имеющую определенный размер пор 5-10 нм, а с другой стороны мембраны проходит специальная диализная жидкость; мембрана выполняет своеобразную роль «молекулярного сита», пропуская одни вещества и задерживая другие. Аппараты, используемые для гемодиализа получили название «искусственная почка». Разновидностью гемодиализа является метод ультрафильтрации - внеорганное очищение крови с помощью ее усиленной фильтрации через различные мембраны при конвективном (перенос частиц с потоком жидкости) удалении токсических веществ и избыточной воды из организма.

6. Иммунокорригирующая и общеукрепляющая терапия. С этой целью вводят витамины, иммунизированную плазму и анатоксины, такие препараты, как пирогенал и продигиозан - для стимуляции фагоцитарной активности клеток; левамизол и тимозин - для стимуляции Т-звена иммунитета. Кроме того, применяют такие методы лечения, как КВЧ-терапию, лазерное и ультрафиолетовое облучение крови и т.п.

Исходы лечения эндогенной И. определяются рядом факторов, из которых важнейшим является своевременная и адекватная санация очага инфекции, рациональная дезинтоксикационная терапия, борьба с полиорганной недостаточностью. Только комплексное и своевременное лечение позволяют надеяться на благоприятный исход болезни.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 444 | Нарушение авторских прав