АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЕПАТИТ С (ГС)

ГС — заболевание, сходное по эпидемиологическим признакам с ГВ, однако протекающее более легко и отличающееся при желтушных формах сравнитель­но быстрым обратным развитием болезни. Чаще встречаются безжелтушные, субклинические и инаппарантные формы ГС, которые переносятся без стацио­нарного лечения, однако в 80—90% случаев переходят в хронический гепатит и у 20—30% больных — в цирроз печени.

Этиология. Вирус ГС (ВГС, HCV) относится у семейству флавивирусов (Flaviviridae), содержит РНК, покрыт липидорастворимой оболочкой и имеет размеры в диаметре около 50 нм. Геном HCV кодирует структурные (С, Е1, E2/NS1) и неструктурные (NS2, NS3, NS4, NS5) белки. К структурным белкам относятся: сердцевинный (С — ядерный, core protein) и два гликопротеина обо­лочки (El, Е2— envelope protein); соответственно, к четырем неструктурным бел­кам — ферменты, играющие роль в репликации вируса (в частности, NS3—про-теаза/геликаза, NS5—РНК-полимераза). К каждому из этих белков вырабаты­ваются антитела, циркулирующие в крови. Вариабельность их соотношения определяет наличие ряда серотипов. Они не обладают вируснейтрализующими свойствами, особенно у лиц с хроническим течением ГС.

Важной особенностью возбудителя ГС является его генетическая неодно­родность. Выделяют, по меньшей мере, шесть генотипов вируса (1—6), кото­рые, в свою очередь, подразделяются на субтипы. В настоящее время описано более 50 субтипов ВГС, обозначаемых буквами. Считается, что для целей кли­нической практики необходимо различать следующие генотипы HCV: la, lb, 2а, 2b и За. На территории России преобладают lb и За генотипы.

Сведения о чувствительности ВГС к внешним физико-химическим воздей­ствиям весьма малочисленны. Известно, что вирус устойчив к нагреванию до 50° С, но инактивируется растворителями липидов (хлороформ) и ультра­фиолетовым облучением. Во внешней среде возбудитель нестоек, однако сте­пень его устойчивости к инактивации выше, чем вируса иммунодефицита че­ловека.

Эпидемиология. Распространенность ГС во многом совпадает с ГВ. что находит объяснение в общности многих черт эпидемиологии этих инфекций. К особенностям распределения ГС можно отнести меньшее различие в инфи­цированноcти между развивающимися и высокоразвитыми странами. Гиперэн­демичные зоны по заболеваемости ГС, в сравнении с ГВ, не столь очерчены в связи с широким распространением наркомании как в развивающихся, так и развитых странах.

Источниками ГС являются больные острой и хронической формами инфек­ции. Учитывая преобладание бессимптомных форм ГС, наибольшую эпидеми­ческую опасность представляют больные скрыто протекающим гепатитом, осо­бенно с наличием РНК HCV в крови.

Механизм передачи возбудителя контактный. При этом заражающая доза для ВГС в несколько раз больше, чем для ВГВ. В отличие от возбудителя ГВ естественные пути распространения вируса ГС имеют меньшее значение: риск инфицирования в быту, при половых контактах и при рождении ребенка от инфицированной матери относительно низок. ГС с полным основанием можно назвать «гепатитом наркоманов». Каждый второй пациент с HCV-ин-фекцией относится к лицам, вводившим внутривенно наркотические средства. Заражение также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмеша­тельствах.

В связи с вариабельностью генома HCV у лиц, перенесших инфекционный процесс, не вырабатывается специфическая невосприимчивость к повторным заражениям. Возможно множественное инфицирование различными генотипа­ми и субтипами возбудителя.

Патогенез и патологическая анатомия. Доминирующая роль биологи­ческих свойств HCV по сравнению с иммунным ответом — это главное отличие патогенеза ГС от ГВ. Непременным условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. Следу­ет отметить, что при ГС не происходит интеграции патогена с геномом пече­ночных клеток, так как жизненный цикл вируса не включает промежуточной ДНК, а следовательно, интегративные формы не регистрируются. Принято считать, что ВГС, в отличие от ВГВ, обладает прямым цитопатическим дей­ствием. Однако быстрой санации гепатоцитов от возбудителя не происходит, что обусловлено слабой его иммуногенностью. При этом главным механизмом «ускользания» вируса из-под иммунного надзора является высокая изменчи­вость возбудителя, которая реализуется прежде всего путем непрерывного об­новления его антигенной структуры, к чему не успевает приспосабливаться им­мунная система. Такое сосуществование у одного больного множества постоян­но изменяющихся антигенных вариантов HCV получило наименование «quasispecies». В результате сохраняются гипервариабельные штаммы, они ста­новятся преобладающими и поддерживают активную репликацию. Причем скорость мутаций превышает скорость репликации, что и формирует прису­щую ГС многолетнюю персистенцию инфекции. Необходимо отметить, что максимальная изменчивость происходит в антигенах оболочки, которые коди­руются участками El, E2/NS1 генома HCV и являются основной мишенью им­мунной атаки.

Также установлено, что ВГС обладает способностью индуцировать пепти­ды, которые являются функциональными антагонистами Т-лимфоцитарных рецепторов. Вызываемая «Т-клеточная анергия» в значительной степени бло­кирует хелперную и цитотоксическую активность, что способствует хронизации инфекционного процесса. Возможно, в подавлении клеточного звена им­мунного ответа определенная роль принадлежит апоптозу вирусспецифических Т-клеток. Гуморальный иммунный ответ при ГС также выражен слабее, чем при ГВ, вследствие менее интенсивного антителообразования. К тому же, ан­ти-HCV практически лишены вируснейтрализующих свойств. В последнее время стало известно, что у реконвалесцентов острого ГС преобладает продук­ция цитокинов Т-хелперами 1-го типа (интерлейкин-2, гамма-интерферон), которые активируют клеточное звено иммунной системы. В свою очередь, при хронизации ГС превалируют цитокины, вырабатываемые Т-хелперами 2-го типа (интерлейкин-4, -5, -10), активирующие гуморальный иммунитет.

Патоморфологические изменения в печени зависят, в основном, от стадии процесса. При остром ГС у 1/5 части больных обнаруживают признаки слабовыраженных ступенчатых некрозов. По мере прогрессирования болезни проис­ходит увеличение выраженности лимфоидной инфильтрации перипортальной соединительной ткани и развитие фиброза.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 20 до 150, в среднем — 40—50 дней. Острый ГС, как правило, остается нераспознанным, так как патологический процесс обычно протекает латентно (субклинические, инаппарантные формы). Он может быть диагностирован лишь по повышению активности АлАТ, положительным результатам исследований на РНК HCV, не­сколько реже анти-HCV IgM, IgG и при отсутствии антител к неструктурному белку NS4, которые обычно появляются значительно позже, когда патологиче­ский процесс переходит в хроническую форму.

Для безжелтушных и начального периода желтушных (встречаются гораздо реже) форм ГС характерны астеновегетативный и диспепсический синдромы. Клиническая симптоматика скудная. Больные отмечают слабость, вялость, бы­струю утомляемость, ухудшение аппетита, иногда ощущение тяжести в правом подреберье. Жалобы боль­шей частью выражены не­резко. В желтушном пе­риоде признаки общей ин­токсикации незначительны. Проявления желтухи, как правило, минимальны (субиктеричность склер и сли­зистых неба, легкое окра­шивание кожи, транзиторные холурия и ахолия), мо­жет быть выявлено слабо выраженное увеличение пе­чени. Клинически манифе­стный острый ГС протекает преимущественно (в 75—85% случаев) в легкой, реже - в среднетяжелой форме. Острая печеночная недостаточность (энцефалопатия) развивается крайне редко.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Для ГС эпидпредпосылки тс же, что и при ГВ, с акцентом на парентеральную передачу. Острый гепатит большей частью протекает бессимптомно, с очень высокой вероятностью хро­низации. Основным подтверждением диагноза является обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько реже — анти-HCV IgM и IgG (рис. 6). Исключение хронического ГС осуществляется на основании выявления ми­нимальных изменений в гепатобиоптатах, отсутствия фиброза и aнти-NS4 в крови.

Лечение. Принципы лечения такие же, как при ГА и ГВ, с той лишь разни­цей, что противовирусную терапию целесообразно назначать во всех случаях острого ГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации. При этом про­цент хронизации уменьшается приблизительно в 3 раза.

Прогноз. В целом, в 85—90% случаев острой HCV-инфекции наступает хронизация и в 10—15% — выздоровление.

Правила выписки, диспансерное наблюдение и врачебная эксперти­за осуществляются, как при ГВ.

Профилактика и мероприятия в очаге такие же, как при ГВ. До настоя­щего времени вакцина не разработана.

ГЕПАТИТ D (TD)

Этиология. ГО вызывается РНК-содержащими вирусами генотипов I, II, III. В России, как и во всем мире, преобладает I генотип.

Возбудитель (ВГО, HDV) способен к репликации только в присутствии вируса ГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Таким образом, полноценный вирус ГО состоит из РНК, внутреннего антигена (HDAg) — собственно ВГГЗ — и его внешней оболочки, состоящей из HBsAg. Поэтому ГО встречается только у лиц, инфицированных возбудителем ГВ. В структуре HDV нет собст­венной полимеразы, и ее функции, как полагают, компенсирует клеточная полимераза.

ВГО термоустойчив, инфекционная активность его при ультрафиолетовом облучении не утрачивается.

Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями с разви­тием HBV/HDV-коинфекции (микст-гепатит B+D) или в случаях инфицирова­ния возбудителем ГО лиц с HBV-инфекцией с возникновением HDV/ HBV-cyперинфекции (ГО).

Эпидемиология. Распространение ГО неравномерно в различных регио­нах и коррелирует с уровнем выявления HBsAg. Считают, что HDV-инфекция на разных территориях регистрируется с частотой от 0,1% до 20—30% к обще­му числу случаев HBV-инфекции. Источники инфекции общие, механизм пере­дачи возбудителя ГО аналогичен таковому при ГВ, но инфицирующая доза существенно меньше. Пути передачи ВГО совпадают с путями передачи ВГВ, однако при HDV-инфекции наблюдается меньшая частота перинатального пу­ти передачи от инфицированных матерей. Это определяет относительно мень­шую заболеваемость ГО среди детей.

Патогенез и патологическая анатомия. Основной особенностью патоге­неза HDV-инфекции является ведущая роль HDV по сравнению с HBV. При этом активная репликация HDV чаще приводит к подавлению репродукции HBV. Разной является и характеристика повреждающего действия. При ГD, в отличие от ГВ, допускают прямое цитопатическое действие вируса. Это под­тверждается более ранним появлением цитолитического синдрома и более ко­ротким инкубационным периодом, близким по продолжительности к ГА. Од­нако значимость иммунного ответа также важна в связи с широким диапазо­ном вариантов течения HDV-инфекции — от латентных форм до клинически манифестных, в том числе крайне тяжелых. Необходимо отметить, что ка­ких-либо патоморфологических различий при клинически близких формах ГВ и ГD не отмечено.

Симптомы и течение. Острый гепатит чаще всего развивается при HBV/HDV-коинфекции. Инкубационный период при этом составляет 20— 40 дней. По сравнению с острым ГВ заболевание отличается более высокой и более длительной лихорадочной реакцией, более частым появлением поли­морфной сыпи, суставных болей, увеличением селезенки, двухволновым тече­нием болезни.

Несколько чаще наблюдаются и фульминантные формы. В крови выявляют маркеры острой фазы: анти-НВс IgM и анти-HDV IgM. Для микст-гепатита B+D в основном характерна циклическая среднетяжелая форма, завершающая­ся выздоровлением. Прогредиентное течение наблюдается у немногих боль­ных. Соответственно, угроза хронизации возникает примерно с той же часто­той, что и при остром ГВ.

При HDV/HBV-суперинфекции клинически манифестный острый гепатит наблюдается намного реже, чем при коинфекции. Однако если данная форма имеет место, то часто отмечаются тяжелые и фульминантные формы заболева­ния с резко выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим и, не­редко, отечно-асцитическим синдромами, болями в области правого подребе­рья, с повторными волнами обострения, иногда превышающими по тяжести первую. В части случаев происходит лишь повышение активности аминотранс-фераз без клинических проявлений. Диагноз устанавливается только при обна­ружении в сыворотке крови соответствующих маркеров гепатитов В и D (HBsAg в сочетании с анти-HDV IgM и/или РНК HDV).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Острый гепатит при HDV-ин­фекции подтверждается выявлением в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду с HBsAg. Отсутствие в данном случае анти-НВс IgM, HBeAg (и, наоборот, на­личие анти-НВс IgG, анти-НВе) свидетельствует об HDV/HBV-суперинфекции. Напротив, присутствие анти-НВс IgM и HBeAg характерно для HDV/HBV-ko-инфекции. HDAg в сыворотке крови обнаруживается редко, анти-HDV IgG по­являются позже. Дифференциальный диагноз проводится по аналогии с ГА и ГВ.

Лечение. При ГО применяется такой же комплекс лечебных мероприятий, как при ГА и ГВ.

Прогноз. Исходы острой коинфекции аналогичны таковым при остром ГВ. При острой суперинфекции вероятность хронизации очень высокая (в связи с наличием уже предшествующего хронического ГВ), а летальность может до­стигать 20%.

Правила выписки, диспансерное наблюдение и врачебная эксперти­за осуществляются, как при ГВ.

Профилактика и мероприятия в очаге такие же, как при ГВ. Вакцина­ция против ГВ эффективна и в отношении ограничения распространения дель­та-инфекции.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 462 | Нарушение авторских прав