АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эталон ответа. 1.Анализ жалоб пациента позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения - эпизодов загрудинной боли

1.Анализ жалоб пациента позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения - эпизодов загрудинной боли, иррадиирущей в левую руку, возникающих при небольшой физической нагрузке и проходящих после ее прекращения или приема нитратов. Стенокардия соответствует 3 ФК (возникает при небольшой физической нагрузке). Данное состояние, хотя и прогрессирует в течение последних 4 месяцев, сохраняется без существенных изменений 6 недель, поэтому стенокардия должна рассматриваться как стабильная.

Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента следующих факторов риска атеросклероза как основного этиологического фактора ИБС: мужской пол, возраст, курение (несмотря на то, что больной бросил курить пять лет назад, предшествующий стаж курения играет существенную роль), семейный анамнез (ОИМ у брата в возрасте 48 лет).

Данные объективного обследования стенокардии малоинформативены.

2. ОАК – в отдельных случаях позволяет выявить провоцирующие факторы (анемию, полицитемию).

Липидный спектр плазмы крови натощак

Глюкоза крови натощак.

Креатинин плазмы.

ЭКГ в покое. Желательно записать ЭКГ во время приступа, т. к. вне приступа изменений на ЭКГ может не быть.

Рентгенография органов грудной клетки – в целях диагностики сопутствующих заболеваний (хроническая сердечная недостаточность, пороки сердца, заболевания легких).

Функциональные (электрокардиографические) пробы с физической нагрузкой: тредмил – тест или велоэргометрия.

В целях исключения обострения хронического гастрита показана ФГДС.

3.При лечении общие мероприятия заключаются в соблюдении гиполипидемической диеты. Пациенту показано назначение статинов в дозах, обеспечивающих нормализацию уровня холестерина и ЛПНП. Кроме того, необходимо продолжение терапии β - адрегоблокаторами (возможно, потребуется замена атенолола на более современные препараты- бисопролол небиволол) и антиагрегантными препаратами. В то же время, учитывая наличие у больного хронического гастрита имеет смысл рассмотреть возможность отмены аспирина с заменой его на клопидогрел.

Оценку эффективности терапии следует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузочной пробы.

Задача №5

Больной В., 20 лет, обратился с жалобами на изжогу, запоры, а также боль в эпигастральной области, возникающую через 1,5-2 ч после приема пищи, чаще ночью, боль облегчается приемом молока.

Из анамнеза известно, что пациент учится в институте. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать - здорова, у отца - язвенная болезнь желудка. Аллергологический анамнез не отягощен.

Считает себя больным с осени прошлого года, когда впервые почувствовал появление болей в эпигастрии, однако к врачам не обращался, по совету друзей принимал омепразол, с положительным эффектом. Настоящее ухудшение самочувствия наблюдалось в течение последних двух недель, когда вновь стала беспокоить боль в эпигастрии, изжога, появилась склонность к запорам.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Больной астенического телосложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца звучные, шумов нет, ритм сердца правильный, ЧСС - 88 уд/мин. АД 120/70 мм рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см.

Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, лейкоциты - 6,1х10⁹/л, палочкоядерные - 3 %, сегментоядерные - 57 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 32 %, моноциты - 6 %. СОЭ - 14 мм/ч.

ФГДС: преимущественно в антральной части желудка слизистая оболочка блестящая, с налетом фибрина, отечная, гиперемированная, имеются единичные кровоизлияния в слизистую оболочку.

1. Какие симптомы и синдромы выявлены у данного больного?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больному?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Что включает в себя программа лечения данного заболевания?

5. Продемонстрируйте технику подготовки пациента к фиброгастродуоденоскопии.

Эталон ответа:

1. У больного выявлен болевой синдром, который включает боли в эпигастральной области, возникающие через 1,5-2 ч после еды и проходящие после приема пищи, что характерно для поздних и «голодных» болей. Изжога считается симптомом диспептического синдрома.

2. Больному необходимо провести тесты диагностики H. pylori - исследование биоптата слизистой оболочки желудка, уреазный тест или серологический тест.

3. Хронический H. pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения.

4. Диета: 1 стол. Питание дробное до 5-6 р/сут. Необходимо исключить продукты и блюда, которые раздражают слизистую оболочку желудка: острые приправы, наваристые супы, соленые и копченые блюда.

Комплексная терапия, направленная на эрадикацию H. pylori: омепразол 20 мг 2 р/сут, амоксициллин 1000 мг 2 р/сут, кларитромицин 500 мг 2 р/сут в течение 10 дней. После завершения курса эрадикационной терапии показано проведение поддерживающей терапии с назначением антисекреторных препаратов до 4 недель, антацидных препаратов и метоклопрамида для уменьшения явлений желудочной и кишечной диспепсии.

Задача №6

Больной Н., 48 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на пожелтение кожного покрова, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье, потерю в весе до 10 кг за 4-5 мес, выраженную слабость, плохой сон ночью и сонливость днем.

Считает себя больным в течение полугода, когда впервые отметил увеличение в размерах живота, стала беспокоить повышенная утомляемость. Два месяца назад был госпитализирован в хирургическое отделение с признаками желудочно-кишечного кровотечения (была рвота «кофейной гущей», мелена), медицинской документации по этому поводу нет.

Алкоголем не злоупотребляет. Не курит.

Переливаний крови, внутривенных инъекций лекарств не проводилось.

Работает стоматологом. Наследственный анамнез не отягощен.

При осмотре состояние тяжелое. Больной сонлив, в пространстве, времени, собственной личности ориентирован. Отмечается размашистый тремор пальцев рук. Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, множественные сосудистые звездочки на плечах. На передней поверхности грудной клетки - расширенные поверхностные вены. Массивные отеки нижних конечностей до средней трети бедер.

В легких дыхание везикулярное, справа от угла лопатки не проводится. Хрипов нет. ЧД - 19 в минуту.

Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 96 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. Ритм сердца правильный. АД 130/80 мм рт.ст.

Живот увеличен в объеме за счет асцита, при пальпации чувствительный в правом подреберье. Нижний край печени определяется на 8 см книзу от реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 16x14x12 см.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, лейкоциты - 4,0х10⁹/л, эритроциты - 2,8х10¹²/л, тромбоциты - 138,0х10⁹/л. СОЭ - 43 мм/ч.

RW, ВИЧ - отрицательное. Обнаружен HB_SAg.

Задания:

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Расскажите о принципах лечения данного заболевания.

5. Продемонстрируйте технику сбора кала на копрологическое исследование.

Эталон ответа:

1. У больного определяются следующие синдромы:

• синдром портальной гипертензии: расширенные поверхностные вены передней поверхности грудной клетки;

• отечно-асцитический синдром: отеки нижних конечностей, асцит;

• печеночная энцефалопатия: астериксис, дневная сонливость, бессонница ночью.

2. Цирроз печени вирусной этиологии, умеренно-активный, декомпенсированный, класс С по Child-Pugh. Портальная гипертензия. Отечно-асцитический синдром. Печеночно-клеточная недостаточность.

3. ОАМ, биохимическое исследование крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной полости, ФГДС, пункционная биопсия печени.

4. Основная тактика ведения больного - лечение и профилактика осложнений цирроза печени.

• Ограничение потребления жидкости (не более 800 мл) и белка (не более 20-30 г).

• Применение комбинированной схемы приема диуретиков под контролем диуреза, который должен быть положительным, с ежедневным уменьшением массы тела на 0,5 кг.

• Внутривенное введение альбумина.

• Медикаментозная терапия печеночной энцефалопатии:

- препараты, уменьшающие образование аммиака в кишечнике - лактулоза по 30-120 мл/сут; короткий 5-7-дневный курс антибиотиков, невсасывающихся в кишечнике;

- препараты, улучшающие обезвреживание аммиака в печени: орнитин а-КГ.

• Фармакотерапия портальной гипертензии: неселективные β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), уменьшающие висцеральный кровоток, в дозе, при которой снижение пульса в покое составляет 25 %. Пролонгированные нитраты, начиная с 40 мг/сут.

Задача №7

Пациент А. 30 лет обратился с жалобами на головную боль, отеки на лице особенно по утрам, резкую слабость, одышку при быстрой ходьбе. Данные жалобы связывает с переохлаждением. Из анамнеза - в 16-летнем возрасте пере­нес острый гломерулонефрит.

Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,0° С. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Лицо отечное. На ногах пастозность. В легких дыхание вези­кулярное. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные. При перкуссии левая граница сердца - по левой среднеключичной линии. ЧСС - 88 уд/мин. АД 175/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен. Диурез в ночное время до 1 литра.

Задания.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Тактика фельдшера.

3. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

4. Перечислите возможные осложнения при данной патологии.

5. Принципы лечения и профилактика.

6. Продемонстрируйте технику сбора мочи на анализ по Зимницкому.

Эталон ответа:

1. DS: Хронический гломерулонефрит в стадии обострения, смешанный вариант.

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб: головная боль, отеки на лице, резкая слабость, одышка при быстрой ходьбе.

2) Объективных данных: температура 38,0° С, бледные кожные покровы, отеки на лице, пастозность на ногах, тоны сердца приглушены, гипертрофия левого желудочка, АД 175/100 мм.рт.ст., пульс 88 уд/мин.

3) Анамнеза: в 16-летнем возрасте больной перенес острый гломерулонефрит.

2. Тактика фельдшера: пациента необходимо госпитализировать в стационар.

3. Дополнительные методы исследования в стационаре:

Общий анализ мочи

- Анализ мочи по Нечипоренко

- Проба Реберга

- Проба по Зимницкому

- УЗИ почек

- Изотопная ренография

- Общий анализ крови.....

- Биохимический анализ крови на белок и белковые фракции - Электрокардиография

Флюорография грудной клетки

4. Возможные осложнения:

Хроническая почечная недостаточность

- Острая сердечная недостаточность

5. Принципы лечения в стационаре:

- Режим постельный до нормализации температуры

- Диета № 7 с ограничением соли до 6-4 г/сут. и жидкости, которая равна суточ­ному диурезу

- Для снижения температуры назначаются антибиотики и, преимущественно, группы пенициллина с учетом чувствительности

- Симптоматическая терапия (гипотензивные - ингибиторы АПФ: каптоприл, энам, энап, эналаприл или Р-адреноблокаторы: обзидан, анаприлин; антагони­сты кальция: коринфар, нифедипин; диуретики: некалийсберегающие - фуросе-мид и калийсберегающие - верошпирон)

- Нестероидные противовоспалительные препараты - рулид, индометацин и дру­гие

- Антикоагулянтные препараты - гепарин по 10 000 ЕД п/к в сутки под контро­лем свертывания крови

Дезагреганты - курантил 75 мг в сутки

При неэффективности лечения - глюкокортикоиды: преднизолон 1 мг/кг массы тела в сутки или цитостатики: азатиоприн 1,5-3 мг/кг массы тела в сутки. Мож но сочетать как при остром гломерулонефрите: преднизолон + азатиоприн + ге­парин + курантил.

Профилактика:

I Первичная

санация очагов хронической инфекции

- закаливание организма

- избегать переохлаждений

эффективное лечение острых гломерулонефритов

II Вторичная

диспансерный учет с хроническим гломерулонефритом у терапевта рациональное трудоустройство

своевременное выявление простудных заболеваний и их лечение по больнич­ному листу, с обязательным исследованием крови и мочи

ЛФК

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 8988 | Нарушение авторских прав