АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задания. Больной Г., 20 лет, обратился с жалобами на общую слабость, повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой

Терапия

Задача №1

Больной Г., 20 лет, обратился с жалобами на общую слабость, повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку. Заболел 10 дней назад: появился насморк, кашель, болела голова, лечился сам, больничный лист не брал. Хуже стало вчера ‑ вновь поднялась температура до 38,4⁰С.

Объективно: температура - 38,6⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, гиперемия лица. Число дыханий 30 в мин. При осмотре грудной клетки и при пальпации изменений нет. При перкуссии справа под лопаткой притупление перкуторного звука. При аускультации в этой области дыхание более жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 98 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Поставьте предварительный диагноз. Ответ обоснуйте.

2. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

3. Назовите возможные осложнения данного заболевания.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

5. Продемонстрируйте технику проведения оксигенотерапии

Эталон ответа:

1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· синдром интоксикации;

· одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой;

· постепенное начало (после ОРЗ);

2) объективные данные:

· при перкуссии ‑ локальное притупление перкуторного звука;

· при аускультации ‑ дыхание более жесткое, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы.

2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: очаговое затенение в легких.

3. Абсцедирование.

4. Пациент нуждается в стационарном лечении.

Принципы лечения:

Постельный режим.

Диета № 15, обогащенная витаминами.

Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, чай с малиновым вареньем, чай с липовым цветом.

Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности микробной флоры.

Сосудистые средства: кофеин, кордиамин.

Отхаркивающие средства: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин.

Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.

Оксигенотерапия.

Дыхательная гимнастика.

Массаж грудной клетки.

Прогноз благоприятен в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности при своевременном и комплексном лечении.

Профилактика:

· закаливание организма;

· рациональная физическая культура;

· устранение фактора переохлаждения;

· соблюдение гигиены труда.

Задача №2

Пациент П., 18 лет, обратился с жалобами на температуру тела до 37,5°С, боли и опухание коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, пе­ребои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость.

Из перенесенных заболеваний от­мечает коклюш в детстве, а также частые ангины.

Около трех недель назад перенес на ногах очередную ангину, про­текавшую с болями в горле, повышением температуры тела до 37,3°С. Лечение заключалось в полоскании горла раствором соды. Состояние улучшилость, однако не­делю назад вновь отметил ее повышение до субфебрильных цифр, появление болей при ходьбе в коленных суставах, затем - припухлос­ти над ними, появились общая слабость, повышенная утомляемость. 2-3 дня назад появился дискомфорт в области сердца, отметил по­явление небольшой одышки и перебоев при умеренной физической нагрузке.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,3°С, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмеча­ется увеличение в объеме коленных суставов за счет отека, кожные покровы над ними не изменены, но при пальпации локально темпера­тура повышена, определяется болезненность при активных и пассив­ных движениях. При осмотре полости рта миндалины увеличены, видны единичные белые «пробки» в лакунах. Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, размером с небольшую гороши­ну, мягкоэластические. ЧД в покое 17 в минуту, в легких хрипов нет, перкуторный звук ясный легочный. При перкуссии сердца левая граница на 1 см левее среднеключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы. ЧСС - 100 в минуту, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезен­ка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Задания:

1.Какое заболевание можно предположить у пациента? Ответ обоснуйте.

2.Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3.Расскажите о принципах лечения и профилактики данного заболевания.

4.Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 1 000 000 ЕД бензилпенициллина.

Эталон ответа:

1.У пациента можно предположить острую ревматическую лихорадку.

Среди жалоб пациента мож­но выделить обусловленные общевоспалительным синдромом (ли­хорадка, общая слабость, утомляемость), связанные с поражением сердца (дискомфорт в области сердца, перебои) и связанные с сус­тавным синдромом (по всей видимости, олигоартрит, так как боли в суставах сочетаются с опуханием). Одышка может сви­детельствовать о сердечной или дыхательной недостаточности. При появлении подобного сочетания жалоб (суставной синдром + кардиальные жалобы + лихорадка) у молодого пациента в первую очередь необходимо заподозрить острую ревматическую лихорадку.

В анамнезе жизни обращают на себя внимание отяго­щенный семейный анамнез (порок сердца у тетки - ревматический? врожденный?) и подверженность стрептококковым инфекциям в виде частых ангин. При анализе анамнеза настоящего заболевания сразу отмечаем связь возникновения жалоб с перенесенной ангиной с наличием 2-3-недельного промежутка между ангиной и развитием болезни, что делает предположение о ревматической природе забо­левания очень вероятным. Необходимо отметить неадекватность лечения ангины, что послужило важным фактором, обусловлива­ющим развитие и выраженность симптомов острой ревматической лихорадки.

При осмотре подтвержда­ется предположение об олигоартрите. Выявляются признаки пора­жения коленных суставов: болезненность, отек, гипертермия кожных покровов над ними. Поражение крупных суставов является характерной чертой ревматического артрита. Кроме того, определяется поражение сердца, проявляющееся в ви­де расширения сердца влево, глухости сердечных тонов, систоли­ческого шума на верхушке, экстрасистолии. Обращают также на себя внимание общевоспалительные явления (лихорадка, потли­вость), признаки хронического тонзиллита.

Таким образом, у больного выявлены два больших критерия диаг­ностики острой ревматической лихорадки (кардит и артрит) и один малый (лихорадка). Кроме того, определяется связь начала заболе­вания с предшествующей стерптококковой инфекцией. Эти данные с большой долей вероятности свидетельствуют о наличии у пациен­та острой ревматической лихорадки.

2.Из дополнительных методов исследования необходимы:

1.ОАК: возможен нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2.Биохимический анализ крови: увеличение С-реактивного белка.

3.ОАМ: без изменений.

4.Серологическое исследование крови: повышение титров антистрептококковых антител (антистрептолизин О, антитела к ДНКазе).

5.Бактериологическое исследование мазка из зева: β – гемолитический стрептококк группы А.

6.ЭхоКГ – проводится в целях выявления пороков и перикардита.

7.ЭКГ – в целях выявления нарушений сердечного ритма.

3.Пациенту показаны строгий постельный режим, диета с ограни­чением соли, углеводов, увеличением содержания белка, богатая витаминами.

Учитывая недавнюю ангину, наличие хронического тонзиллита, показана антибиотикотерапия - бензилпенициллин.

Для воздействия на воспалительный процесс показан прием НПВП и/или глюкокортикоидов. В такой комбинации возраста­ет риск ульцерогенного эффекта этих препаратов, поэтому их наз­начение необходимо комбинировать с Н2-блокаторами (ранитидин 150-300 мг/д) или ингибиторами протонной помпы (омепразол 20 мг/д).

С учетом недостаточности кровообращения возможно назначение небольших доз диуретиков и ингибиторов под контролем АД.

После выписки из стационара пациенту показана круглогодич­ная вторичная профилактика с использованием инъекций экстенциллина в течение не менее пяти лет. В дальнейшем необходимо обеспечить условия труда и жизни с исключением переохлаждений.

Задача №3

Пациентка А., 56 лет, обратилась с жалобами на головные боли, преимущественно в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах на фоне повышения АД до 200/120 мм рт. ст.

Из анамнеза известно, что матери пациентки 77 лет, страдает ги­пертонической болезнью, дважды перенесла острое нарушение моз­гового кровообращения. Отец умер в возрасте 54 лет от обширного инфаркта миокарда. Больная имеет высшее образование, работает главным бухгалтером в крупной организации. Гинекологические заболева­ния отрицает, менопауза в 51 год. Курит до пачки сигарет в день в течение 20 лет, ежедневно выпивает 1-2 стакана красного вина. Пациентка повышенного питания - индекс массы тела 30,9 кг/м².

Головные боли беспокоят с 50 лет, с того же времени при случайных измерениях отмечалось повышение АД до 160-170/ 90-95 мм рт. ст. Не обследовалась, по совету знакомых нерегуляр­но принимала коринфар (нифедипин), каптоприл (капотен). Ухуд­шение состояния в течение последних 2-3 месяцев в связи со значи­тельным эмоциональным перенапряжением.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности. Отеков нет. ЧД - 14 в минуту, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД -190/110 мм рт. ст. ЧСС - 112 в минуту. Живот при пальпации мяг­кий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Задания:

1.Какое заболевание можно предположить у пациентки? Ответ обоснуйте.

2.Какие дополнительные исследования необходимы в данной ситуации?

3.Расскажите о принципах лечения данного заболевания.

4. Продемонстрируйте технику измерения АД.

Эталон ответа:

1.В качестве ведущих можно выделить жалобы пациентки на головные боли, имеющие харак­терную локализацию в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах, что достаточно часто встречающийся при гипертонической болезни. Более того, больная сообщает о том, что при измерении АД в момент появления описанных жалоб выявляли его повышение до 200/120 мм рт. ст., т.е. анамнестически можно констатировать наличие синдрома артериальной гиперто­нии. Важную информацию дает анамнез жизни. Мать пациентки страдает гипертонической болезнью и перенесла повторный ин­сульт, отец страдал ишемической болезнью сердца, перенес фа­тальный инфаркт миокарда в молодом возрасте. Таким образом, у больной имеется наследственная отягощенность по сердечно-со­судистым заболеваниям. Помимо этого, необходимо обратить вни­мание на наличие профессиональной вредности (работа в руководя­щем звене крупной компании, сопряженная с хроническим нерв­ным перенапряжением), а также привычных интоксикаций (дли­тельный стаж курения, избыточное потребление алкогольных на­питков). Из анамнеза жизни следует, что пациентка находится в постменопаузе, т.е. периоде, уязвимом для сердечно-сосудистой системы женщины. Следует отметить, что ухудшение состояния, отмеченное в последние 2-3 месяца, было связано с эмоци­ональным перенапряжением - важным фактором

Также выявлено повышение уровня АД до 190/110 мм рт. ст., что позволяет диагностировать синдром артериальной гипертонии. Обращает на себя внимание та­хикардия (ЧСС - 112 в минуту). При перкуссии определяется расширение границ сердца влево, что может быть обусловлено гипертрофией либо дилатацией его левых отделов. Однако признаки сердечной недостаточности - частое осложнение артериальной гипертонии -не выявляются (отсутствие одышки, влажных хрипов в легких, оте­ков). Необходимо также обратить внимание на наличие у пациентки избыточной массы тела - фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом можно предположить артериальную гипертензию 3 степени повышения АД».

2.Для уточнения диагноза (определение стадии, степени риска) необ­ходимо выполнить следующие дополнительные методы обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография груд­ной клетки, осмотр глазного дна, УЗИ органов брюшной полости, эхо-кардиография, ультразвуковое исследование периферических сосудов (по возможности определение липидного спектра и уровня триглице-ридов, определение суточной микроальбуминурии (по возможности).

В план обследования целесообразно включить суточное мониторирование АД. Для оценки состояния сосу­дов глазного дна больную должен проконсультировать офтальмолог.

3. Лечение включает немедикаментозные мероприятия и медикамен­тозную терапию. Целесообразна модификация образа жизни: по воз­можности следует избегать стрессовых ситуаций, отказаться или ограничить курение, ограничить потребление алкогольных напитков. Необходимо рекомендовать малосолевую диету, ограничить жиры и легко усваиваемые углеводы, увеличить потребление овощей и фруктов. Поскольку пациентка входит в группу очень высокого рис­ка сердечно-сосудистых осложнений, медикаментозное лечение дол­жно быть начато немедленно. Учитывая высокий систоло-диастолический характер гипертонии и тахикардию, лечение целесообразно начинать с комбинации бета-адреноблокаторов и диуретиков. Следует использовать вы­сокоселективные бета-адреноблокаторы (или, в качестве альтерна­тивы, пульс-урежающие антагонисты кальция), а также тиазидопо-добные диуретики (например, индапамид).

Задача №4

Пациент Н., 64 года, обратился за медицинской помощью в связи с увеличением частоты и продолжительности эпизодов загрудинной бо­ли, иррадиирующей в левую руку. Восемь лет назад у пациента диагнос­тирована стенокардия напряжения IIФК. Постоянно принимает атенолол 50 мг/сут, аспирин 100 мг/сут. На фоне терапии приступы стенокар­дии не возникали. Около четырех месяцев назад вновь отметил возник­новение ангинозных приступов, для купирования которых стал приме­нять изосорбида динитрат (10-20 мг сублингвально), с эффектом. В по­ликлинике по месту жительства рекомендавали увеличить дозу атенолола до 100 мг/сут и добавить к лечению триметазидин (20 мг 2 раза в день). Изменение терапии дало положительный эффект, однако в тече­ние последнего месяца пациент отмечает увеличение частоты и про­должительности приступов стенокардии, которые стали возникать при меньшем пороге нагрузки (ходьба в умеренном темпе до 150-200 м, подъем на один лестничный пролет), возросла потребность в дополни­тельном приеме нитропрепаратов. Курил по 20 сигарет в день в тече­ние 35 лет, последние восемь лет не курит. Отец пациента страдал ар­териальной гипертонией, умер в возрасте 66 лет от онкологического заболевания, мать страдала артериальной гипертонией, ИБС, умерла в возрасте 76 лет от инфаркта миокарда, брат перенес инфаркт миокар­да в возрасте 48 лет. У больного в анамнезе атопический дерматит, хро­нический гастрит.

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С, кожные покровы бледные, нормальной влажности. Пациент тревожен. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ЧД - 24 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС - 90 в минуту. АД - 158/84 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Пери­стальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.

Задания:

1. Какое заболевание можно предположить у пациентки? Ответ обоснуйте.

2.Какие дополнительные методы исследования необходимы в данной ситуации?

3.Расскажите о принципах лечения данного заболевания.

4. Продемонстрируйте технику выполнения подкожной инъекции.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 5202 | Нарушение авторских прав