АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тюмень 1999

Прочитайте:
  1. Тюмень - 2002 г.
  2. Тюмень - 2013
  3. ТЮМЕНЬ - 2014г.
  4. Тюмень 1999
  5. Тюмень 2008
  6. Тюмень 2008
  7. Тюмень – 2002 г.
  8. Тюмень – 2004 г.
  9. Тюмень – 2004 г.

ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К практическому занятию для студентов V курса педиатрического факультета ТГМА

 

 

ТЕМА: Лекарственная болезнь.

 

 

Тюмень 1999

 

Значение изучения темы определяется широкой распространенностью поражения органов и систем при лекарственной терапии.

 

Цель: Студент должен уметь:

1. Предположить возможность лекарственной болезни.

2. Установить характер отрицательной медикаментозной реакции (токсическая, аллергическая, генетическая).

3. Выявить "виновный медикамент.

4. Установить возможные причины лекарственной болезни.

5. Провести адекватную терапию.

 

Место проведения занятия:

1. Учебная комната.

2. Терапевтические отделения 2ГКБ.

 

Оснащение занятия:

1. Таблицы:

· предсказуемые и непредсказуемые действия лекарственных веществ.

· типы иммунных реакций

2. Подобранные к каждому занятию больные с различными формами лекарственной болезни.

 

Содержание занятия:

I. Определение и классификация. Лекарственная болезнь – это любые проявления неблагоприятного действия медикаментозных средств, использованных для лечения больного, чаще это реакции аллергического характера.

 

II. Виды патологических реакций от медикаментов:

1) От усиленного, но ожидаемого фармакодинамического эффекта медикамента (предсказуемые, дозозависимые) – в 70-80% случаев (таблица №1).

2) Непредсказуемые непрямые (дополнительные) реакции медикаментов (таблица №2).

3) Индивидуальное повышение чувствительности к медикаментам, не связанное с его ожидаемым (прямым) фармакологическим действием (идиосинкразия) – 20-30% случаев:

а) в связи с генетическим дефектом некоторых ферментов (таб.№3)

б) медикаментозные реакции аллергического типа за счет повреждения тканей и стимуляции синтеза антител или сенсибилизации лимфоцитов по следующим возможным механизмам:

- антитела образуются к медикаменту (гаптену), фиксированному на клетке, с раздражением клеток (например, гемолитическая анемия от пенициллина);

- адсорбция комплексов антитело-медикамент на случайных клетках с их раздражением (например, тромбоцитопения);

- повреждение тканей с изменением их антигенных свойств и образованием аутоантител (например, развитие СКВ от гидралазина и новокаинамида);

- отложение циркулирующих комплексов медикамент-антитело на поверхности эндотелия с последующей активацией комплемента и хемотаксического фактора (сывороточная болезнь от пенициллина и др.);

- стимуляция продукции Ig E и освобождение медиаторов (гистамина, брадикинина, серотонина и др.) с развитием реакций атопического типа

Типы иммунных реакций от медикаментов (таб. №4).

 

Таблица №1. Предсказуемые (дозозависимые, прямые) реакции медикаментов.

Медикамент Прочие действия
Сердечные гликозиды Салуретики Инсулин Антикоагулянты Гипотензивные Симпатомиметики Цитостатики Стероидные гормоны Нарушение ритма и проводимости сердца Гипокалиемия, алкалоз Гипогликемия Геморрагии Коллапс, ортостадизм Кардиотоксическое действие Панцитопении Снижение резистентности к инфекции

 

Таблица №2. Непредсказуемые (непрямые, дополнительные) реакции медикаментов.

Медикамент Дополнительные действия
Противоаритмические Сердечная недостаточность, коллапс
Стероидные гормоны Сахарный диабет, язвенная болезнь, остеопороз, ожирение, артериальная гипертензия
Антибиотики (аминогликозиды) Неврит слухового нерва, поражение почек, кишечный дисбактериоз
Гипотиазид Гипергликемия, гиперурикемия
Резерпин Паркинсонизм, гиперацидитас, бронхоспазм
Ацетилсалициловая кислота и др. НПВС Эрозия слизистой оболочки желудка
Цитостатики Терато- и мутагенное действие

 

 

Таблица №3. Генетический дефицит некоторых ферментов

Дефицит ферментов Медикаменты Проявления
Порфиринового обмена Барбитураты, транквилизаторы, сульфаниламиды, эстрогены, антигистаминные Приступы порфирии (поражения кожи, темная моча, кишечная колика)
Глюкуронил-трансферазы Те же Желтуха с непрямым билирубином
Дегидрогеназы глюкозо-6-фосфат Противомалярийные, жаропонижающие, нитрофураны, хинидин, сульфаниламиды. Энзимодефицитная гемолитическая анемия

 

Таблица №4.

Типы иммунных реакций от медикаментов

Типы реакций Клинические проявления Механизм
Анафилактические или атопические Анафилактический шок, крапивница, ринит, отек Квинке, астма Реакция антиген-антитело с участием IgE и медиаторов
Цитостатические Острый гемолиз, панцитопения С участием IgG, IgM, в присутствии комплемента
Реакция Артюса Гломерулонефрит, сывороточная болезнь, агранулоцитоз Отложение иммунных комплексов в базальных мембранах
Замедленного типа Туберкулез, контактные дерматиты Аллерген связывается с клеткой и затем реагирует с гуморальными антителами

 

III. Этапы диагноза.

1. Предположение о возможности лекарственной болезни: при всяком появлении новых симптомов или ухудшении состояния больного в процессе лечения медикаментозными препаратами.

2. Установление характера и конкретных проявлений отрицательных реакций от медикаментов:

а) токсические: причины – полифармация, недоучет возможных противопоказаний и сопутствующих заболеваний, применение неадекватных доз, нерациональное или опасное сочетания медикаментов, длительный срок лечения, неадекватный контроль, необеспечивающий выявление ранних симптомов побочного действия медикаментов;

б) аллергические с характерными для аллергии симптомами: крапивницы, кожного зуда, отека Квинке, бронхиальной астмы, гипотензии, панцитопении, поражения внутренних органов и характерными лабораторными признаками аллергии (эозинофилия, повышение уровня иммуноглобулинов, увеличение сывороточных антител). При аллергических реакциях следует установить: тип иммунной реакции, степень тяжести (легкая – местная реакция, крапивница, отек Квинке, ринит, кожный зуд; средняя тяжесть – бронхиальная астма, сывороточная болезнь; тяжелая – анафилактический шок, острые цитопении, отек гортани с асфиксией).

в) генетические дефекты ферментов: при развитии острой гемолитической анемии, желтухе с непрямым билирубином, порфирии. В пользу этого вида медикаментозной реакции говорит выявление патологии у определенной этнической группы и выявление нарушения активности ферментов.

3. Выявление "виновного" медикамента:

а) Выяснение переносимости препарата в прошлом;

б) Уточнение временной связи между назначением препарата и появлением новых симптомов;

в) Исчезновение или уменьшение побочной реакции при отмене медикамента или уменьшении его дозы и вновь появление симптомов побочной реакции при повторном назначении медикаментов (при аллергических реакциях довольно опасно);

г) При одновременном приеме большого количества препаратов используют эффект последовательной отмены медикаментов, начиная с наиболее подозреваемого. Следует помнить, что токсического типа реакции зависят от назначенной дозы, скорости элиминации или разрушения препарата.

Следует обратить внимание студентов, что примерно 90% реакций дают такие препараты как ацетилсалициловая кислота, сердечные гликозиды, антикоагулянты, диуретики, антибиотики, стероиды, гипогликемизирующие препараты, витамины, особенно группы В, сульфаниламиды.

Схема диагноза лекарственной болезни:

Появление новых симптомов в ходе лечения
ß ß ß
Токсические Аллергические Идиосинкразия (генетические дефекты)
  ß  
  А) Синдромы Б) Типы В) Степень тяжести  
  ß  
Идентификация "виновного" медикамента
  ß  
Анамнез Временная связь Отмена или уменьшение дозы препарата Возобновление лечения или увеличение дозы
  ß  
Возможные причины лекарственной болезни

 

Предупреждение и лечение лекарственной болезни.

Предупреждение лекарственной болезни 1. Выяснение переносимости медикамента в прошлом. 2. Назначать медикаменты только по строгим показаниям с учетом противопоказаний. 3. Знать побочные эффекты всех используемых медикаментов.
Лечение фармакологических токсических реакций медикаментов 1. Отмена медикамента постоянная или временная с уменьшением дозы. 2. При сохранении опасных токсических нарушений, проводим коррекцию этих нарушений медикаментами с антагонистическим действием, например: геморрагический синдром от гепарина – протамин сульфат; гипогликемия при передозировке инсулина – глюкоза, адреналин, глюкокортикостероиды; при нарушениях ритма от сердечных гликозидов – назначают препараты калия, дифенин, унитиол и т.д.
Лечение аллергических реакций на медикаменты I. Отмена медикамента постоянная. II. Лёгкие аллергические реакции. а) антигистаминные средства б) 10% хлорид кальция в/в в) промывание желудка при пероральном приеме медикамента. III. Аллергические реакции средней степени тяжести. 1. Госпитализация обязательна. 2. Промывание желудка при приеме медикамента перорально, сифонные клизмы. 3. Преднизолон 60-80 мг или гидрокортизон 125 мг в/в, капельно на физрастворе. 4. Антигистаминные средства. 5. Тиосульфат натрия 30% по 10 мл, в/в. IV. Тяжелые аллергические реакции. 1. Госпитализация обязательна. 2. Промывание желудка и клизмы при приеме медикамента перорально. 3. Антигистаминные препараты. 4. Преднизолон 60-90 мг или гидрокортизон 125 мг в/в при необходимости через 2-3 часа повторное введение глюкокортикоидов. 5. При снижении давления адреналин, норадреналин, мезатон, плазмозаменители. 6. При отеке гортани в достаточных дозах кортикостероиды + лазикс; при нарастании асфиксии – трахеостомия.

 

Принципы формулирования диагноза лекарственной болезни следующие. Основой диагноза является обобщающий термин "лекарственная болезнь" с указанием фазы: рецидив, ремиссия, фаза обратного развития и степени тяжести. За обобщающим термином, как, например при ишемической болезни сердца, должно следовать перечисление основных медикаментозных реакций, определяющих клиническое своеобразие каждого случая с обязательным указанием плохо переносимого препарата.

Примеры развернутой формулировки диагнозов:

1. Лекарственная болезнь легкого течения: катаральный коньюктивит и ринит. Сенсибилизация к тиосульфату натрия.

2. Лекарственная болезнь в фазе длительной ремиссии: состояние после анафилактического шока. Сенсибилизация к бензилпенициллину натриевой соли.

3. Лекарственная болезнь тяжелая форма в фазе обратного развития: эксфолиативный дерматит, язвенно-некротический стоматит, катаральный коньюктивит. Сенсибилизация к аминазину.

4. Лекарственная болезнь средней степени тяжести: генерализованная крапивница, ангионевротический отек левой половины лица. Сенсибилизация к левомицетину.

5. Лекарственная болезнь тяжелой степени: анафилактический шок тяжелой формы вследствие аллергии к ампициллину. Состояние клинической смерти в течение 50 минут. Декортикация.

 

Литература:

1. Лекарственная болезнь. Под редакцией проф. Г. Маждракова и проф. П.Попхристова. София., 1973.

2. Е.Л.Северова. Лекарственная непереносимость. М., 1977.

3. В.И.Пыцкий и др. Аллергические заболевания. М., 1991.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 544 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)