АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Правильно собранный анамнез дает возможность предположить характер патологического процесса и пораженный орган. Это позволяет целенаправленно проводить объективное исследование больного. Наиболее легка диагностика опухолей, доступных к осмотру и расположенных на поверхности (рак кожи, рак губы, меланомы и т.д.) и опухолей некоторых органов (рак шейки матки, рак языка, прямой кишки). Наибольшую трудность для ранней диагнстики представляют рак легких, желудка, почек и системные заболевания. Так, клинические признаки рака молочной железы узловой формы состоят в следующем:

1. Наличие четко определяемого узла в молочной железе.

2. Плотная консистенция опухоли.

3. Ограниченная подвижность опухоли в молочной железе.

4. Безболезненность опухоли.

5. Заметное на глаз втяжение кожи в месте определяемой опухоли молочной железы – симптом умбиликации.

6. Явления лимфостаза – симптом «лимонной корочки» над опухолью.

7. Изъязвление или прорастание кожи опухолью.

8. Утолщение соска или складок ареолы (симптом Краузе).

9. Втяжение, фиксация соска.

10. Деформация молочной железы: уменьшение или увеличение размеров, подтягивание вверх, фиксация к грудной стенке.

11. Наличие метастазов опухоли в подмышечной и надключичной области или перекрестные метастазы с противоположной стороны.

В отличие от доброкачественной опухоли, при злокачественной:

1. Опухоль растет не как одно целое, а в виде инфильтрирующих отпрысков – инфильтрирующий рост.

2. Врастают и разрушают ткани.

3. Нерезко ограничены от окружающих тканей.

4. Часто изъязвляются.

5. Дают метастазы, часты рецидивы.

6. Вызывают резкий упадок сил, кахексию.

Много дает осмотр больного: при осмотре общий вид быстро исхудавшего человека, цвет лица с серым оттенком наводит на мысль о раке пищевода и желудка; одутловатость шеи, одышка и цианоз – на поражение легких и средостения. При опухолях внутренних органов иногда можно уловить западение грудной стенки при ателектазе легкого при раке, выпячивание в поясничной области при раке почки или видимую перистальтику желудка при сужении привратника опухолью.

Очень ценные данные для распознавания опухоли могут быть добыты пальпацией. Твердая консистенция, бугристая поверхность и более или менее четкие границы характерны для злокачественных опухолей в отличии от воспалительно-инфекционных инфильтратов, постепенно переходящих в соседние нормальные ткани. Изъязвление опухоли характеризуется утолщенным, как бы вывороченным, бугристым и неровными краями – признаками активного роста по краям опухоли. В отличие от подрытых тонких краев туберкулезной язвы, с ее неправильной формой, неровным и кровоточащим дном. В основании раковых язв всегда определяется опухолевый инфильтрат, уходящий в глубину, иногда ограничивающий ее смещаемость по отношению к подлежащим тканям и соседним органам.

При обследовании опухолей необходимо исследовать лимфатические узлы на наличие в них метастазов. Так, например, наиболее характерны при объективном исследовании для рака органов брюшной полости (система V. Portae) метастазы: Вирхова – в левую надключичную область; в печень; метастаз Крукенберга в яичники; метастаз Шницлера в Дугласово пространство; метастаз в пупок.

Рентгенологическое обследование является основным в диагностике раковых опухолей пищевода, желудка, 12-ти п. кишки, тонкой и толстой кишок и может способствовать своевременному и раннему их распознаванию. Чаще всего рентгеноскопия желудка осуществляется контрастным веществом (100,0 сернокислого бария на 150,0 воды) применяемым исследуемым внутрь.

При рентгеноскопии желудка могут быть обнаружены анатомические и функциональные изменения. Важнейшими анатомическими изменениями при раке желудка являются следующие:

1. Ранними рентгенологическими симптомами является ригидность стенки желудка на некотором протяжении, зависящая от инфильтрации раковыми клетками.

2. В связи с этим – отсутствие перистальтики на этом месте в желудке.

3. Обрыв складок слизистой.

4. В более поздние сроки достоверным является симптом дефекта заполнения желудка вследствие вытеснения контрастной массы опухолью, часто с неровными, бугристыми контурами вследствие распада опухоли.

5. При распаде опухоли может наблюдаться ниша на фоне дефекта наполнения.

6. При раке верхнего отдела желудка может быть симптом разбрызгивания контрастной массы.

7. Рак привратниковой части желудка влечет развитие картины стеноза привратника.

8. При инфильтрирующей форме рака наблюдается сужение просвета желудка, изменение его формы, «песочные часы».

9. При прорастании опухоли в соседние органы наблюдается ограничение подвижности желудка.

Из наиболее новых рентгенологических методов диагностики рака желудка, пищевода, кишечника – применяют следующие дополнительные исследование:

1. Так называемая фармакорадиография – использование прозерина, морфина амилнитрита и других препаратов с целью усиления перистальтики, изменения тонуас, снятия спазма и т.д.

2. Двойное контрастирование – введение в пищевод и желудок бариевой взвеси вместе с воздухом или кислородом (шипучие смеси).

3. Пневмомедиастенография – введение воздуха в средостение для изучения конфигурации пищевода, его контуров, увеличения лимфоузлов.

4. Париетография – пневмомедиастенография с добавлением воздуха в пищевод.

5. Пневмоперитонеум.

6. рентгенокинематография.

7. Пневмоторакс и др.

Кроме обычных рентгеноскопий и рентгенографий широко применяется томографическое исследование. Оно позволяет получить послойное изображение органа или патологического очага послойно, т.е. на различной глубине. Томографы производят в нескольких срезах как при положении больного на спине, так и при положении на боку. Глубина среза отсчитывается от стола.

Эндоскопия:

Большое место в диагностике онкологических заболеваний внутренних органов имеют эндоскопические методы исследования – бронхоскопия, эзофагоскопия, кольпоскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, гастроскопия, перитонеоскопия. При этих методах исследования представляется возможным осмотреть опухоль глазом, взять мазок, смыв или произвести биопсию опухоли и поставить правильный гистологический диагноз.

1. Бронхоскопия состоит в осмотре стенок и полости трахеи и бронхов при помощи специального инструмента – бронхоскопа, вводимого через трахею в бронх. При этом методе глазом можно обнаружить саму опухоль, взять кусочек опухоли для гистологического исследования. Бронхоскоп – длинная цилиндрическая металлическая трубка с источником света у наружного конца. К сожалению, бронхоскопия позволяет диагностировать только центрально расположенные опухоли и не дает положительных результатов при периферических формах роста. Бронхоскопия проводится под местным обезболиванием или под общим наркозом. Выбор анестезии зависит от психической подготовленности больного, искусства исполнителя и от анестезиологической службы.

2. Бронхография – один из видов контрастной рентгенографии. В трахею после смазывания зева и гортани 3-5% раствором кокаина или дикаина (местная анестезия) через носовое отверстие вводят резиновый катетер. Через катетер в бронх вливают 30-60 мл липидола (иодолипола), представляющего 40% р-р иода в маковом масле. Больному придают такое положение, при котором иодолипол проникает в правый или левый бронх и их разветвления до введения контраста. На рентгеновском снимке получается ясное изображение бронихиального дерева. На бронхограммах выявляются следующие признаки рака:

а) симптом «культи» - каритна слепо оканчивающегося бронха, когда часть бронха все же заполнилась – центральная часть;

б) симптом «ампутации» - картина полного отсутствия бронха вследствие развития опухоли у начала бронха;

в) дефекты заполнения бронха, обусловленные врастанием опухоли в просвет бронха;

г) местная ригидность бронха – отсутствие изменения просвета бронха в фазу вдоха и выдоха;

д) бронхограммы позволяют получить сужение мелких бронхов, проникающих в узел; множественные ампутации субсегментарных ветвей, подходящих к узлу.

3. Гастроскопия. Колоноскопия представляет собой метод непосредственного осмотра глазом слизистой оболочки желудка при помощи специального прибора – гастроскопа. Он представляет собой трубку с гибкой дистальной частью и ригидной проксимальной. На конце аппарата имеется лампа для освещения полости желудка и оптическая система. Аппарат вводится в желудок под местной анестезией или под наркозом, специальным приспособлением в желудок вводится воздух для раздувания желудка, включается осветительная система и тщательно осматривается слизистая желудка. Кроме визуального изучения слизистой желудка при гастроскопии, имеется возможность произвести ее фотографирование. При гастроскопии удается осмотреть слизистую оболочку желудка, увидеть цвет, явления воспаления, наложения слизи, гиперемию. Удается увидеть поверхностные эрозии, диагностировать язву желудка, полипы, их количество, что имеет важное значение при решении вопроса об объеме операции. Удается диагностировать экзофитные, эндофитные и смешанные формы рака желудка. Удается определить величину складок (гипертрофировнные, атрофированные), тонус желудка, перистальтику. При гастроскопии часто виден привратник, удается диагностировать заболевания в этом отделе желудка (антрум-гастрит). Однако при гастроскопии, при осмотре слизистой оболочки желудка не всегда можно отдифференцировать каллезную язву желудка от малигнизированной или блюдцеобразного рака, полипа желудка от экзофитно растущей карциномы, ригидный антральный гастрит от скирозной формы рака. Большие затруднения имеются и при диагностике предраковых заболваний желудка, при установлении диагноза гипертрофического или атрофического гастрита, что имеет важное значение в успешном лечении больных. Поэтому в последние годы стала применяться гастробиопсия, т.е. взятие из желудка или опухоли кусочка ткани для гистологического исследования. Существуют два метода гастробиопсии: а) направленная; б) аспирационная.

4. Лапароскопия (перитонеоскопия): осмотр брюшной полости посредством введения в нее через прокол стенки специального аппарата лапароскопа, похожего на цистоскоп.

В брюшную полость через аппарат вводится воздух и приступают к осмотру органов. При лапароскопии видны передняя поверхность печени, часть желчного пузыря, передняя стенка и большая кривизна желудка, большой сальник, часть восходящей и нисходящей кишки, илеоцекальная область с отростком, сигма, тонкая кишка, яичники, матка, мочевой пузырь и пристеночная брюшина. Лапароскопический метод исследования позволяет с точностью исключить переход рака на смежные органы, метастазы в печень, обсеменение брюшины и т.д. При перитонеоскопии можно произвести биопсию специальными щипцами из опухоли, края печени и т.д.

5. Кольпоскопия служит для изучения слизистой оболочки шейки матки. Кольпоскоп представляет собой бинокулярную или монокулярную лупу, фиксированную на штативе и снабженную осветительным прибором. Кольпоскопы дают увеличение в 10-30 раз и больше. Существуют модели с приспособлением для фотографирования исследуемых участков. Кольпоскопия позволяет выявить невидимые невооруженным глазом детали строения опухоли, эрозий, лейоплакий, кондилломатозных разрастаний и других патологических процессов шейки матки и влагалища. Кольпоскопия способствует правильному выбору участка для биопсии и позволяет контролировать особенности течения патологических процессов.

Особое значение имеют недавно созданные аппараты кольпомикроскопы, которые позволяют прижизненно микроскопически осмотреть слизистую оболочку шейки матки. После обработки шейки матки она окрашивается красителем и вводится к шейке кольпомикроскоп. Удается часто прижизненно поставить диагноз рака. Это – интраэпителиальный рак, когда имеется только изменение в плоском эпителии шейки матки у места стыка его с цилиндрическим и характеризуется появлением атипических клеток, полиморфизм клеток, нарушение расположения клеток правильными слоями, потеря ими полярности, гиперхроматоз ядер с появлением большого количества атипических митозов. Однако базальная мембрана не разрушается, еще нет признаков инфильтративного роста.

6. Биопсия – это иссечение кусочка опухолевой ткани для микроскопического исследования. Биопсия преследует цель:

1. Подтвердить или уточнить диагноз. Это бывает важно в тех случаях, где предстоит большая, часто калечащая операция, например, ампутация конечности, удаление прямой кишки, молочной железы, матки, верхней челюсти и т.д.

2. Позволяет определить начальные стадии новообразований.

3. Распознать различные по форме и этиологии воспалительные, гиперпластические и другие процессы.

В первую очередь это относится к диагностическим соскобам полости матки, биопсиям шейки матки при длительно незаживающих эрозиях, биопсиям лимфатических узлов и т.д.

Различают биопсию эксцизионную и пункционную.

Под эксцизионной биопсией подразумевается или иссечение всей опухоли целиком, если она мала, например, удаление измененного лимфатического узла или опухоли молочной железы, опухоли кожи и т.д. или, если опухоль велика, иссечение небольшого участка ее, достаточного для исследования. Срочное гистологическое исследование иссеченного кусочка становится совершенно обязательным при опухолях молочной железы, мягких тканей, костей конечностей, т.к. в случае обнаружения злокачественной опухоли тутже, не снимая болного с операционного стола, должна быть произведена радикальная операция. Откладывать ее, хотя бы до следующего дня – значить ухудшить прогноз болезни, т.к. нарушение тканевого барьера и большое количество лимфатических и кровеносных путей создает непосредственную угрозу метастазированию. Эксцезионную биопсию мягких тканей производят скальпелем; бронхов, пищевода, прямой кишки – специальными щипчиками, а биопсию трудно доступных областей – носоглотки, гортани и т.д. – специальным инструментом – конхотомом.

Последние годы широко стала применяться пункционная биопсия – толстой иглой или троакаром. При этом получают столбик материала в просвете иглы, который затем фиксируют в формалине и подвергают гистологическому исследованию. Особенно часто находит применение пункционная биопсия при заболеваниях костей, печени, легких, опухолей мягких тканей.

Все большее применение в диагностике злокачественных новообразований находит и другой морфологический метод – цитологическое исследование пунктатов из опухолей, опухолевидных образований, лимфатических узлов, внутренних органов (печень, селезенка, почки), а так же различных секретов и экскретов. Производится исследование отпечатков с поверхности ран, опухоли, смывов слизистых оболочек (например, бронхов при бронхоскопии).

Диагностическая пункция имеет свои преимущества: она технически проста, чем биопсия, легко выполнима в поликлинических условиях, она может быть применена повторно, осуществима в случаях, когда по техническим причинам трудно произвести биопсию (неудобная локализация опухоли, например, за грудиной).

Мазки для цитологического исследования приготовляются либо непосредственно из выделений, собираемых пипеткой, шпателем, платиновой иглой, на тампоне (из шейки матки) или осадка после центрифугирования промывных вод желудка, смывов с бронха, мочи. Мазки рассматриваются либо в негативном состоянии, либо чаще всего после окраски гематоксилин-эозином, по Римза-Романовскому или специальными красками.

При микроскопии мазком ищут опухолевые клетки среди слизи, лейкоцитов, слущившихся клеток слизистой, присущих данному органу. При оценке цитологической картины учмтывается отклонение полученных клеток от нормальной структуры и расценивают эти данные как атипию. Опухолевые клетки могут быть атипичны по ряду признаков:

1. Имеется полиморфизм клеток. По величине они могут быть меньше и больше нормальных: могут быть очень мелкими и наоборот, гигантскими, среди которых встречаются многоядерные.

2. Изменяется форма опухолевых клеток (они отличаются от нормальных клеток, иногда их форма может быть уродливой.

3. В опухолевых клетках изменяются отношения между цитоплазмой и ядром. Чаще имеют большое ядро при небольшом количестве цитоплазмы.

4. Нередко имеют включения в цитоплазму, вакуоли, пигмент.

5. Различная степень базофилии цитоплазмы приводит к тому, что одни клетки окрашиваются бледнее, другие – интенсивнее (гипо- и гиперхромазия. Наличие выраженной гипер- и гипохромазии, а так же выраженного полиморфизма делает препарат особенно пестрым.

7. Метод радиоизотопной диагностики – злокачественных опухолей нашел применение в последние годы. В основу радиоизотопной диагностики опухолей положен принцип дифференциального поглощения радиоактивного препарата (р³², у¹³¹) опухолью или окружающими нормальными тканями. В одних случаях наблюдается повышенное включение радиоактивного соединения в опухоль, в других – пониженное или полное отсутствие накопления. Метод сканирования позволяет так же дифференцировать злокачественные опухоли от доброкачественных, определить границы и размеры опухолей, количество опухолевых узлов или метастазов. Наиболее часто метод сканирования производится при диагностике опухолей печени, щитовидной железы, легких.

9. Диагностические реакции – возможность распознавания злокачественных опухолей с помощью специальных химических или биологических методов представлялась весьма заманчивой и по этому пути шли многие исследователи. Было предложено несколько сот различных диагностических реакций, главным образом с кровяной сывороткой и с мочой. Хотя часть из этих реакций давали высокий процент положительных результатов, но все предлагавшиеся реакции оказались неспецифичными и не получили общего признания и широкого распространения.

Природа многих опухолей различна и в основе разных опухолей лежат уклонения обмена разного типа. Поэтому трудно ожидать, чтобы одна и та же диагностическая реакция могла оказаться действительной для всех видов и форм злокачественных опухолей. Этим объясняют неудачи в поисках универсальной реакции.

Таким образом, приходится признать, что в настоящее время распознавание злокачественных опухолей с помощью различных диагностических реакций не имеет под собой твердой почвы.

10. Диагностические операции (медиастиноскопия).

В ряде случаев, особенно при заболеваниях внутренних органов, несмотря на применение различных диагностических приемов, характер заболевания остается неясным. Так как речь идет о предполагаемом опухолевом процессе, то установление правильного диагноза приобретает особую важность и разрешит диагностические сомнения заставляют прибегать к безотлагательной диагностической операции.

Следует принципиально отличать пробные операции от диагностических. Пробная операция может оказаться необходимой и при ясном диагнозе, когда дело идет о том, чтобы установить возможность или невозможность радикальной операции удаления опухоли. Диагностическая операция производится с целью установления более точного диагноза и может превратиться в лечебное мероприятие посредством удаления опухоли, наложения соустья, перевязки сосудов и т.д.

Наиболее часто применяют из диагностических операций лапаротомию, торакотомию, люмботомию и др. Однако, особенно в начальных стадиях заболевания и при диагностической операции с помощью осмотра, пальпации органа, не удается достигнуть точного распознавания, иногда приходится прибегать к дополнительным приемам, например, к гастротомии и осмотру желудка изнутри, к иссечению кусочка опухоли или пораженного опухолью лимфатического узла или к пункции с немедленным гистологическим исследованием полученного материала, окончательно разрешающим возникшие сомнения. Уточненная диагностика завершается точной формулировкой клинического диагноза. Формулировка диагноза онкологических больных должна включать сведения о стадии заболевания. От стадии заболевания зависит тот или иной вид лечения и прогноз. С клинической точки зрения злокачественные опухоли проходят в своем развитии несколько стадий. В основе определения стадии (степень распространенности рака) лежит глубина поражения органа, наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах. В общих чертах принцип построения клинического деления рака по стадиям выглядит следующим образом:

Стадии злокачественных опухолей

(основные принципы классификации)

Примечание:

1. Данная схема служит лишь для общего знакомства с принципами распределения опухолей по стадиям. Для различных локализаций опухолей разработаны частные классификации.

2. Стадия заболевания определяется по максимально выраженному критерию.

3. Указанные размеры опухоли не имеют абсолютного значения и в каждой частной классификации соотнесены с величиной пораженного органа.

4. В настоящее время внедряется Международная классификация опухолей по системе ТNМ, где Т(тумор) определяется размерами и степенью прорастания опухолей То-1-2-3-4, N (нодулюс) отражает состояние регионарных лимфоузлов (N регион-1-2-3), М – наличие (М_I) или отсутствие (Мо) отделенных лимфо- и гематогенных метастазов.

Дополнительно для некоторых локализаций предусматривается еще категория ТIS (внутриэпителиальный рак – in situ) и ТО - метастазы рака имеются, а первичную опухоль определить не удается. Для некоторых злокачественных опухолей с помощью символа Р (penetration) рекомендуется отмечать глубину прорастания стенки полого органа. Этот символ имеет обычно 4 категории (Р_I, Р_II, Р_III, Р_IV).

Т_{I-IV, No-3,} Мо-1, Р 1-4. Стадии опухолевого роста нельзя смешивать с клиническими группами, введенными для организации диспансерного наблюдения за онкологическими больными:

1. Группа I – больные с подозрениями на рак (Iа) или с предраковыми заболеваниями (Iб).

2. Группа II – подлежащие специальному (II) и радикальному (IIа) лечению.

3. Группа III – больные после радикального лечения, до появления у них рецидивов или метастазов («излеченные»).

4. Группа IV – больные с запущенными опухолями, подлежащие только симптоматическому лечению.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 538 | Нарушение авторских прав