АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Морфология. Развитие П. всегда связано с инфекцией

Этиология

Развитие П. всегда связано с инфекцией. Микрофлора, выявляемая при П. различна.

Кишечная палочка у 30-60%. У 10% в различных сочетаниях с другими микробами.

Синегнойная палочка

Энтерококк

Протей вульгарный

Стафилококк

Клебсиелла

Микоплазмы- у 25,5% больных П.

Наличие стерильных посевов не исключает инфекционный процесс - возможена в этом случае, вирусная инфекция.

Патогенез

Гематогенно, лимфогенно, по стенке мочеточника по его просвету при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Первичные очаги инфекции: кариозные зубы, холецистит, малый таз. С током крови попадает в мозговое вещество почек, а потом в интерстиций. Мочевина и аммиак, которых много в мозговом веществе, являются хорошей питательной средой для микробов. Доступ инфекции возможен через форникальный отдел лоханки. Форникальные вены тонкие и легко ранимы. При повышенном давлении в лоханке может возникать пиеловенозные или пиелолимфатический рефлюкс, когда микробные тела забрасываются в ближайшие вены и лимфатические сосуды.

ФАКТОРЫ, способствующие развитию пиелонефрита:

- обструкция мочевыводящих путей

- рефлюксы различного уровня

- беременность

- сахарный диабет (у 43% больных СД)

Морфология

Острый П. – увеличены, полнокровны, с подкапсульными кровоизлияниями. На поверхности могут быть мелкие абсцессы. Почечная лоханка расширена, слизистая оболочка матовая, часто с изъязвлениями. Гистологически - интерстициальные инфильтраты. Канальцы в зоне воспаления расширены, дегенеративно изменены.

Хронический П – постепенной уменьшение в объеме почки, которая неоднородно мелкозерниста. Капсула утолщена. Лоханки расширены, чашечки деформированы. Слизистая утолщена без блеска, часто с фибриноидными отложениями. Гистологически – наибольшие изменения в интерстиции: очаговые или диффузные инфильтраты, включающие лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы. Клетки канальцев набухают, в их просвете скапливаются лимфоциты, бактерии. В финальном периоде заболевания канальцы атрофируются, запустевают клубочки, вовлекаются вторично в далеко зашедшем периоде болезни. Наиболее часто развbвается перигломерулярный фиброз. Склероз и гиалинизация клубочков характерны для терминальной стадии.

Классификация пиелонефрита по Пытель А. Я. (1977 г.)

По течению

- острый

- хронический рецидивирующий

По путям проникновения инфекции

- гематогенный

- восходящий или урогенный

По особенностям течения, обусловленного возрастом и состоянием больного

- у новорожденных

- у пожилых

- у беременных

- больных диабетом

Отдельно выделяется урогенный пиелонефрит у больных калькулезом, туберкулезом и при нарушении проходимости мочеточника.

Классификация пиелонефрита по Н. А. Лопаткину (1992)

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

ОП - бурно протекающее воспалительное поражение почек с вовлечением в патологический процесс паренхимы и слизистой оболочки.

Клиническая картина зависит от формы и течения процесса.

Серозный П. - протекает более спокойно.

Гнойный П. характеризуется выраженными клиническими проявлениями. Характерна триада симптомов:

- повышение температуры

- боли в пояснице

- расстройство мочеиспускания

Лихорадка может достигать 39-40 градусов, часто тошнота, рвота. Иногда развивается бактериемический шок: развивается коллапс, появляется акроцианоз.

Высокая лихорадка при гнойном П. держится 5-7 дней, потом снижается до субфебрильных цифр и продолжается 1-3 недели. Боли в пояснице и в верхней половине живота наблюдаются с первых дней заболевания. Они чаще ноющие, односторонние.

При наличии гнойных сгустков в мочеточниках боли носят характер почечной колики. Боли меняются при изменении положения тела, усиливается при глубоком дыхании, пальпации живота. У четверти больных они возникают не с первого дня болезни.

Расстройства мочеиспускания – у всех больных и с первого дня болезни проявляется полиурией, частым и болезненным мочеиспусканием, иногда никтурией.

Объективно: лицо осунувшееся, часто герпетические высыпания. Язык сухой, но может быть блестящим, малинового цвета после длительного применения антибиотиков (особенно тетрациклинов).

Лихорадка, синдром интоксикации, тахикардия. АД часто снижено (АД не повышается при ОП).

При пальпации живота болезненность на стороне поражения, в мочеточниковых точках, положительный симптом Пастернацкого.

У 9% больных вынужденное приведение нижних конечностей к туловищу (psoas- симптом) – распространение воспалительного процесса на околопочечную жировую клетчатку, вызывающая спастическую контрактуру поясничных мышц. При гнойнике на передней поверхности почки могут выявляться перитонеальные симптомы.

ТЕЧЕНИЕ.

При лечении антибиотиками через 7-10 дней температура тела снижается, а через 2-3 дня больные чувствуют себя выздоровевшими. Обычно уже в течении последующих 6 мес. возникает рецидив. Возможно развитие гнойного воспаления околопочечной клетчатки – паранефрит, ретроперитонит. После применения антибиотиков развиваются склеротические изменения обуславливающие сохранение боли после стихания остроты процесса.

Другое осложнение - уросепсис.

Апостематозный нефрит-повышение температуры, усиливаются боли в пояснице, пиурия при прорыве одного или нескольких абсцессов в лоханки.

У пожилых и ослабленных людей течение заболевания вялое, с субфебрильной температурой тела.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Кровь

- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево

- повышение СОЭ, + острофазовые показатели

- умеренная нормохромия, анемия.

Моча

- умеренная потеинурия, более 1 г/л, увеличивается при лейкоцитозе.

- лейкоцитурия- важный признак –может исчезнуть / чередоваться с нормальным анализом мочи

- гематурия - мало характерна, но наибольшее значение имеет макрогематурия (при некрозе почечных сосочков)

- цилиндрурия - могут быть все виды.

УЗИ почек:

Изменение чашечно-лоханочной системы, уточнение величины и локализации абсцесса.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ:

На обзорном снимке: плохо контурированы мышцы спины на стороне поражения, диффузное затемнение, «ореол» вокруг почки вследствие отека околопочечной клетчатки.

Экскреторная урография выявляет снижение функции почек на стороне поражения. Характерно снижение подвижности почки во время вдоха.

ДИАГНОСТИКА:

- клиническая картина

- УЗИ

- рентгенография

- изотопный метод (асимметрия поражения)

Дифференциальная диагностика с различными инфекционно- воспалительными заболеваниями. Трудно бывает дифференцировать сепсис (отсутствие или наличие входных ворот для инфекции).

ЛЕЧЕНИЕ:

Острая, серозная стадия.

1. Диета высококалорийная, много жидкости, соль ограничена до 10-12 г/сутки.

2. С первых дней жаропонижающая и уросептическая терапия.

Уросептическая терапия: антибиотики в сочетании с сульфаниламидами. Чувствительность в пробирке и организме не всегда совпадает. Целесообразно 1и 2 антибиотика широкого спектра действия

Восстановление пассажа мочи - спазмолитики и катетеризация.

3. Плазмоферез – 2-3 сеанса при высокой интоксикации.

Отсутствие эффекта предполагает абсцедирование и кабункул почки.

Оперативное лечение у 30- 40% больных острым пиелонефритом.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 294 | Нарушение авторских прав