АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Бронхолегочная дисплазия у детей. Этиология, патогенез и патоморфология

Бронхолегочная дисплазия является мультифакториальным заболеванием. Факторы риска развития БЛД подразделяются на эндогенные и экзогенные, модифицируемые и немодифицируемые (табл. 3).

Таблица 3. Факторы риска развития БЛД

В связи с совершенствованием техники вентиляции недоношенных детей и выживанием недоношенных детей с очень низкой (1001—1500 г) и экстремально низкой (до 1000 г) массой тела, малым гестационным возрастом, БЛД в настоящее время рассматривается как группа заболеваний с различными патофизиологическими механизмами. Выделяют классическую (старую) и новую формы БЛД.

В основе классической формы БЛД, описанной W. Н. Northway, лежит повреждение незрелых легких кислородом, давлением, объемом при проведении ИВЛ, ведущее к системной воспалительной реакции, поражению дыхательных путей, фиброзу и эмфиземе. На основании морфологических и ренгенологических сопоставлений W. Н. Northway выделил четыре стадии развития БЛД (табл. 4).

Таблица 4. Стадии бронхолегочной дисплазии [1, 2]

Макроскопически чередование участков эмфиземы и ателектазов с фиброзом создает картину типа «булыжной мостовой». Бронхообструктивный синдром у детей с БЛД обусловлен морфологическими изменениями в виде уменьшения диаметра бронхов, плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия, облитерирующего бронхиолита, гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры бронхиол и бронхов, перибронхиальной гиперпластической инфильтрации, персистирующего интерстициального отека, интерстициального фиброза; при обострении заболевания бронхиальная обструкция усиливается за счет

отека слизистой оболочки и гиперсекреции слизи.

Комбинированное воздействие первичного респираторного заболевания, агрессивной интенсивной терапии и системной воспалительной реакции на незрелые легкие недоношенного ребенка нарушает процесс формирования и роста альвеол. Происходит повреждение всех структурных компонентов легкого. Некроз эпителия дыхательных путей, воспаление и интерстициальный отек переходят в облитерирующий бронхиолит и перибронхиальный фиброз. Повреждение эпителия и гипертрофия мышечного слоя бронхиол вызывают нарушение распределения газа в легких, образование воздушных ловушек, развитие ателектазов и эмфиземы. Снижается растяжимость легких, увеличивается сопротивление дыхательных путей. У детей с БЛД снижен легочный комплайнс, нарушены вентиляционно-перфузионные соотношения.

Функциональная остаточная емкость легких часто рано снижается в результате формирования ателектазов, но увеличивается на дальнейших стадиях БЛД в результате появления воздушных ловушек и гиперинфляции. Следствием данных изменений респираторной функции являются нарушенный газообмен, низкий дыхательный объем, увеличение частоты и работы дыхания, гипоксемия и гиперкапния. Сужение просвета легочных капилляров и гипертрофия мышечного слоя стенки сосудов ведут к легочной гипертензии, легочному сердцу.

Генерализованная воспалительная реакция у детей с БЛД сопровождается повышением уровня свободных радикалов кислорода, воспалительных медиаторов, провоспалительных цитокинов (интерлейкинов-1-b, 6 и 8, фактора некроза опухолей-a) и под их влиянием матриксных металлопротеиназ (ММП) 2-го и 9-го типов при определении их концентраций в бронхоальвеолярном лаваже и сыворотке крови. Активный протеолиз, осуществляемый ММП, приводит к распаду коллагена легочного интерстиция с последующим замещением его соединительной тканью, т. е. развитием пневмофиброза [3]. Гиперцитокинемия усугубляет

развитие гипотрофии у детей с БЛД, лежит в основе специфической анемии, отличной от анемии недоношенных.

В связи с совершенствованием техники респираторной терапии и выхаживания, широким внедрением заместительной терапии сурфактантом увеличилась выживаемость глубоко недоношенных детей и повсеместно стали регистрироваться случаи развития БЛД у младенцев, не нуждавшихся в высоких концентрациях кислорода, длительной оксигенотерапии, ИВЛ и не имевших РДС. Это послужило основанием для выделения новой БЛД. Новая форма БЛД представляет паренхиматозное легочное заболевание, характеризующееся нарушением роста и развития альвеол и сосудов малого круга кровообращения. В основе альвеоляризации лежит появление септальных гребней в мешочках (саккулах). Основной причиной нарушения альвеоляризации у детей с новой формой БЛД является недоношенность. К факторам, ингибирующим альвеоляризацию, относятся волюмо— и баротравма (повреждение легких объемом и давлением в ходе ИВЛ), кислород (гипероксия или гипоксия), цитокины, ММП, пре- (хориоамнионит) и постнатальная инфекция, неадекватное питание, кортикостероиды, недоразвитие легочного микроциркуляторного русла [4]. В отличие от классической формы БЛД, при которой ацинус перерастянут или атрофирован, при новой БЛД определяется уменьшенное количество альвеол с истонченными септами, фиброз выражен минимально (табл. 5).

Таблица 5. Основные различия классической и новой форм БЛД [5]

Бронхолегочная дисплазия доношенных развивается в редких случаях (не более 5% от всех больных с БЛД) при проведении в неонатальном периоде ИВЛ с высокими значениями среднего давления в дыхательных путях, часто после синдрома аспирация мекония, при нозокомиальной пневмонии или в случаях проведения ИВЛ в связи с хирургическими вмешательствами.

Бронхолегочная дисплазия, описанная первоначально как ятрогения у недоношенных детей, в настоящее время рассматривается как нозологически самостоятельный вариант хронического обструктивного заболевания легких у детей. Этому получены клинические и лабораторно-инструментальные доказательства, базирующиеся на результатах наблюдения детей с БЛД после периода новорожденности и взрослых, имевших БЛД в анамнезе (табл. 6).

Таблица 6. Особенности патологического процесса в различные возрастные периоды у детей с БЛД

Литература

1. Aquino S. L., Schechter M. S., Chiles C. et al. High-resolution inspiratory and expiratory CT in older children and adults with bronchopulmonary dysplasia. Am. J. Roentgenol, 1999. Р. 173 (4), 963—967.

2. Baraldi E., Filippone M. Chronic lung disease after premature birth. N. Engl. J. Med., 2007. Р. 357, 1946—1955.

3. Boyce T. G., Mellen B. G., Mitchel E. F., Jr. et al. Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in medicaid. J. Pediatr., 2000. Р. 137 (6), 865—870.

4. Cherukupalli K., Larson J. E., Rotschild A. et al. Biochemical, clinical, and morphologic studies on lungs of infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatr. Pulmonol., 1996. Р. 22, 215—221.

5. Coalson J. J. Pathology of new bronchopulmonary dysplasia. Seminars in neonatology. 2003. Р. 8, 73—81.

6. Hakulinen A. L., Heinonen K., Lansimies E. Pulmonary function and respiratory morbidity in school-age children born prematurely and ventilated for neonatal respiratory insuffi ciency. Pediatr. Pulmonol., 1990. Р. 8, 226—32.

7. Kevill K. A., Auten R. L., Schultz E. D. New bronchopulmonary dysplasia and long-term airway dysfunction. Neonatal Respir. Dis., 2007. № 17 (2). Р. 1—8.

8. Navas L., Wang E., de Carvalho V. et al. Improved outcome of respiratory syncytial virus infection in a high-risk population of Canadian children. J. Pediatr., 1992. Р. 121, 348—353.

9. Northway W. H., Moss R. B., Carlisle K. B. et al. Late pulmonary sequlae of bronchopulmonary dysplasia. N. Engl. J. Med., 1990. Р. 323, 1793—1799.

10. Northway W. H. Jr., Rosan R. C., Porter D. Y. Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline membrane discase. N. Engl. J. Med., 1967. Р. 276, 357—368.

11. Simon A., Ammann R. A., Wilkesmann A. et al. Respiratory syncytial virus infection in 406 hospitalised premature infants: results from a prospective German multicentre database. Eur. J. Pediatr., 2007. Р. 166, 1273—1283.

12. Давыдова И. В., Волков И. К., Лукина О. Ф. Результаты катамнестического наблюдения детей с хроническими заболеваниями легких, получавших ИВЛ в неонатальном периоде: сб. трудов конгресса // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания / под ред.

А. Г. Чучалина. СПб., 2003. С. 32.13. Давыдова И. В., Яцык Г. В., Бершова Т. В. и др. Матриксные металлопротеиназы как маркеры формирования брохолегочной дисплазии у детей // Пульмонология. 2009. № 4. С. 80—84.

14. Козарезов С. Н. Клинико-патогенетические аспекты бронхолегочной дисплазии в стадии хронической болезни: автореф. дис. … канд. мед. наук. Минск, 2010. С. 20.

15. Овсянников Д. Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией: Руководство для практикующих врачей // под ред. профессора Л. Г. Кузьменко. М.: МДВ, 2010. С. 152.

16. Самсонова М. И., Чойдонова О. Г., Николаева Л. Е. Результаты бактериологических исследований при хронических неспецифических заболеваниях легких у детей в РС (Я): сб. трудов конгресса // XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания / под ред. А. Г. Чучалина. М.: ДизайнПресс, 2009. С. 105.

17. Старевская С. В. Бронхолегочная дисплазия у детей (факторы риска формирования, клинико-рентгенологические особенности раз-

личной степени тяжести заболевания): автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2001. С. 21.

18. Старостина Л. С. Функция внешнего дыхания у детей раннего возраста с различными заболеваниями бронхолегочной системы: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. С. 21.

19. Холодок Г. Н., Алексеева И. Н., Морозова Н. В. и др. Биоценоз дыхательных путей при бронхолегочных заболеваниях у детей в Хабаровском крае. Вопросы современной педиатрии. 2005. № 4. Приложение № 1. С. 573—574.

20. Цыгина Е. Н., Давыдова И. В., Кустова О. В. и др. Радиологические исследования при бронхолегочной дисплазии у детей. Медицинская визуализация. 2008. С. 2, 116—121.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 787 | Нарушение авторских прав