АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Послеоперационный период. Аппендэктомию принято считать одной из легких полостных опера­ций

Аппендэктомию принято считать одной из легких полостных опера­ций. Это справедливо для большинства случаев неосложненного аппенди­цита, однако нетипичное расположение червеобразного отростка, наличие деструктивного процесса и перитонита могут не только существенно зат­руднить операцию, но и повлечь за собой возникновение тяжелых после­операционных осложнений. В связи с этим послеоперационный период при аппендэктомии требует не меньшего внимания, чем при любой другой операции на желудочно-кишечном тракте (см. главу III).

Осложнения острого аппендицита

К осложнениям острого аппендицита относятся аппендикулярный ин­фильтрат, локальные абсцессы в брюшной полости (межкишечный, тазо­вый, поддиафрагмалъный), разлитой гнойный перитонит и септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит).

Термином «аппендикулярный инфильтрат» принято обозначать конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагаю­щихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. В образовании его принимает участие париетальная брюшина, большой сальник, слепая киш­ка и петли тонкого кишечника. Инфильтрат является следствием защит­ной реакции со стороны брюшинных образований, участвующих в отгра­ничении воспалительного процесса в брюшной полости. Аппендикуляр­ный инфильтрат чаще всего развивается при флегмонозно-измененном

червеобразном отростке, однако иногда в центре конгломерата находится отросток, подвергшийся полной деструкции.

Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендици­та в 1-3 % случаев. Главным образом он является результатом несвоевре­менного обращения больного к врачу и гораздо реже - результатом диагно­стической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в дни болез­ни самостоятельные боли в животе почти полностью стихают, самочув­ствие больных улучшается, хотя температура еще остается субфебрильной. Общее состояние больных при этом также улучшается. При объек­тивном исследовании живота не удается выявить мышечного напряже­ния или других симптомов раздражения брюшины. В то же время в пра­вой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, мож­но прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Размеры инфильтрата могут быть различ­ными, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Нередко оказываются положительными симптомы Ровзинга и Ситковского. Лей­коцитоз, как правило, умеренный с наличием нейтрофильного воспали­тельного сдвига.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важ­ную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Кохера-Волковича, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то можно быть уверенным в правильном диагнозе аппендикулярного ин­фильтрата.

При соответствующем анамнезе и типичной локализации инфильтра­та в правой подвздошной области дифференциальный диагноз не сложен. Пристального внимания заслуживает лишь дифференцирование аппен­дикулярного инфильтрата и опухоли слепой кишки, особенно у лиц по­жилого возраста. Здесь также решающую роль играет анамнез: известно, что при остром аппендиците он короткий, боли носят острый характер и сопровождаются повышением температуры, тогда как для новообразова­ния характерен длительный анамнез с постепенным развитием болевого синдрома без существенного повышения температуры тела. Кроме того, опухоль слепой кишки часто сопровождается анемией, нередко вызывает явления кишечной непроходимости, что почти никогда не наблюдается при аппендикулярном инфильтрате. Наконец, при динамическом наблю­дении за аппендикулярным инфильтратом можно заметить, что опухолевидное образование уменьшается в размерах, в то время как при истин­ной опухоли уменьшения её не происходит.

В последнее десятилетие при диагностике аппендикулярного инфильт­рата с успехом используется ультразвуковое исследование, при котором можно определить внутреннюю структуру образования, динамику воспа­лительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечебную тактику.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает своеобразие хи­рургической тактики, которая принципиально является консервативно-выжидательной. Операция противопоказана при спокойном течении ап­пендикулярного инфильтрата, когда при динамическом наблюдении уста­новлена явная тенденция к его рассасыванию.

Из лечебных мероприятий в первые дни после поступления назначают постельный режим, холод на правую подвздошную область, легкоусвояе­мую диету, антибиотики (см. главу IV). Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием брюшной полости, характером температурной кривой и динамикой лейкоцитоза, периодически выполняют ультразвуко­вое исследование.

Если у больного в процессе наблюдения в стационаре вновь появляют­ся боли в правой подвздошной области, развивается системная воспали­тельная реакция (вновь нарастает лейкоцитоз, а температура принимает гектический характер), то следует предположить абсцедирование аппенди­кулярного инфильтрата, что можно подтвердить с помощью ультразвуко­вого исследования. Сформированный периаппендикулярный абсцесс представляет собой полостное образование округлой формы с однородным гипо- или анэхогенным содержимым и плотной пиогенной капсулой от 5 до 8 мм толщиной.

В этом случае показано хирургическое вмешательство. Вскрытие на­гноившегося инфильтрата производят, как правило, под общей анестези­ей разрезом Волковича-Дьяконова. Вскрывая брюшину, следует быть предельно внимательным, чтобы не повредить подлежащие инфильтри­рованные петли кишок. Эти петли и прилежащий к ним сальник разделя­ют, соблюдая максимальную осторожность, исключительно тупым путем до появления гноя. После этого также тупо несколько расширяют образо­вавшееся отверстие в полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором диоксидина, устанавливают в ней один или два перчаточно-марлевых тампона и трубчатый дренаж. Операционную рану уши­вают до тампонов. При латеральной локализации нагноившегося аппен­дикулярного инфильтрата целесообразно опорожнить гнойник внебрюшинным доступом. Для этого используют доступ Пирогова (разрез, про­водимый более латерально, чем разрез Волковича-Дьяконова). После вскрытия апоневроза и тупого разведения мышц далее тупо отодвигают брюшину кнутри вместе с пальпируемым инфильтратом. При появлении под пальцами участка флюктуации в этом месте осторожно вскрывают гнойник.

Необходимо помнить, что при вскрытии нагноившегося аппендикуляр­ного инфильтрата ни в коем случае не следует стремиться к одновременной аппендэктомии, несмотря на вполне естественное желание удалить дест­руктивно-измененный червеобразный отросток. Поиски отростка в гной­ной ране среди инфильтрированных и легкоранимых кишечных петель не только разрушают тканевый барьер, отграничивающий гнойник, но и мо­гут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишки с последующим образованием кишечного свища. Его уда­ляют только в том случае, если это не сопровождается техническими труд­ностями (отросток свободно лежит в полости абсцесса). В послеопераци­онном периоде больным назначают дезинтоксикационную терапию и ан­тибиотики широкого спектра действия.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата нередко происходит полная деструкция червеобразного отростка с отхождением его в виде некротизированных масс в составе гнойного отделяемого. Однако иногда часть червеобразного отростка остается, что может служить основанием в последующем для острого аппендицита. Если же аппендикулярный ин­фильтрат не подвергается нагноению, а рассасывается в результате консер­вативного ведения, то больным во избежание рецидива острого аппенди­цита настоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3-4 ме­сяца после выписки из стационара.

Локальные абсцессы в брюшной полости чаще всего являются след­ствием аномального расположения червеобразного отростка и гораздо реже следствием внутрибрюшинных гематом, осумкования инфицирован­ного выпота и несостоятельности швов в области культи червеобразного отростка.

Наиболее часто из перечисленных выше гнойников встречается тазо­вый абсцесс. Это обусловлено прежде всего анатомическими причинами, так как в пространстве малого таза, являющемся самым нижним отделом брюшной полости, наиболее часто скапливается воспалительный экссудат. Более того, нередко в послеоперационном периоде больным специально придают наклонное положение в постели для того, чтобы выпот беспрепят­ственно стекал в полость малого таза, в котором существуют лучшие усло­вия для раннего осумкования выпота, а также потому, что диагностировать и вскрыть абсцесс малого таза гораздо легче, чем любой другой абсцесс в брюшной полости.

Первыми признаками тазового абсцесса являются жалобы больных на тупые боли в нижних отделах живота и промежности, дизурические расстройства и учащённые болезненные позывы к стулу (тенезмы). Обычно перечисленные жалобы возникают на 5-7-й день после опера­ции на фоне вполне благополучного течения. К этому же времени вновь начинает повышаться температура тела и возрастает лейкоцитоз с ха­рактерным нейтрофильным сдвигом. Общее состояние больных в этот период страдает мало, но иногда наблюдаются симптомы интоксикации: бледность покровов, тахикардия. При объективном исследовании жи­вота нередко удается выявить умеренный парез кишечника, болезнен­ность и инфильтрат над лобком без выраженных симптомов раздраже­ния брюшины.

Наиболее ценным диагностическим приемом здесь является пальце­вое ректальное исследование. У женщин, помимо этого, производят и вагинальное исследование. В начальных стадиях формирования тазово­го абсцесса в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильт­рат. При дальнейшем динамическом наблюдении удается заметить раз­мягчение инфильтрата, а в случае абсцедирования - определить учас­ток флюктуации.

Обнаружив плотный тазовый инфильтрат, больному сохраняют возвы­шенное положение головного конца кровати, назначают антибиотики ши­рокого спектра и теплые клизмы из ромашки. Если, несмотря на проводи­мое лечение, у больного нарастают симптомы системной воспалительной реакции, сохраняется парез кишечника, температура принимает гектический характер, а при ректальном или вагинальном исследованиях в области инфильтрата выявляется флюктуация, то имеются прямые показания к вскрытию гнойника.

Вскрытие абсцесса малого таза у женщин нередко производят через задний свод влагалища, а у мужчин - через переднюю стенку прямой кишки. Больного укладывают как для операции по поводу геморроя (ста­рое название - «положение для камнесечения») и под общей анестезией специальными прямокишечными зеркалами широко раскрывают задний проход. Обычно при этом хорошо удается увидеть выбухающую пере­днюю стенку прямой кишки. Это образование пальпируют пальцем, отыскивая участок явной флюктуации, где производят пункцию с помо­щью шприца с толстой иглой. Появление гноя в шприце свидетельствует о попадании в полость абсцесса. Вслед за этим строго по средней линии,

по игле делают разрез скальпелем длиной около 1 см в продольном на­правлении по отношению к кишке. Через разрез проводят толстую рези­новую трубку и тщательно промывают полость гнойника раствором ан­тисептика. Дренаж оставляют в полости абсцесса на 4-5 дней. Во избежа­ние самопроизвольного выпадения трубку фиксируют одним швом к слизистой оболочке прямой кишки. В послеоперационном периоде боль­ному назначают антибиотики и регулярно производят промывание поло­сти абсцесса диоксидином.

Поддиафрагмальный абсцесс как следствие острого аппендицита встречается гораздо реже тазового. Непосредственной причиной его воз­никновения служит обычно высокое расположение червеобразного отрос­тка, что создает известные трудности в диагностике, а это, в свою очередь, ведет к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе. Более редкой причиной является затекание под диафрагму инфицирован­ного выпота в послеоперационном периоде вследствие неправильного по­ложения больного.

Местные клинические проявления поддиафрагмального абсцесса не столь ярки, как абсцесса малого таза, хотя здесь также формирование гной­ника начинается спустя 5-7 дней после операции. Нередко локальные сим­птомы поддиафрагмального абсцесса являются стертыми, несмотря на то что у больного имеется картина выраженной гнойной интоксикации. Это обусловило известный афоризм старых хирургов: «Если после аппендэктомии налицо клиника какого-то гнойника, который не удается отчетливо ло­кализовать в брюшной полости, то нужно искать его под правым куполом диафрагмы».

Помимо общих признаков системной воспалительной реакции для поддиафрагмального абсцесса характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда к бо­лям присоединяется сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы.

При осмотре грудной клетки нередко удается выявить отставание правой ее половины при дыхании, а в поздних стадиях поддиафрагмаль­ного абсцесса - выбухание нижних межреберий. В этой же области вследствие наличия реактивного выпота в плевральной полости выявля­ется притупление перкуторного звука, а при аускультации - ослабление дыхания. Указанные симптомы дают основание для установления диаг­ноза правосторонней нижнедолевой плевропневмонии, но она носит со­дружественный характер и не является главной причиной ухудшения со­стояния больного.

В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, ультразвуковому сканированию, компьютерной томографии. При обзорной рентгеноскопии чаще всего удается заметить высокое стояние правого купола диафрагмы и его малоподвижность, мнимое увеличение печеночной тени. В половине всех случаев поддиафрагмальный абсцесс содержит газ, и тогда при рентге­носкопии или на рентгенограмме хорошо виден надпеченочный уровень жидкости с четкой полоской купола диафрагмы над ним и содружествен­ным выпотом в правой плевральной полости. При ультразвуковом иссле­довании поддиафрагмальный абсцесс визуализируется в виде скопления жидкости под диафрагмой, кроме того, можно обнаружить реактивный выпот в правом плевральном синусе.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса является довольно тяжелым вмешательством для больного, ослабленного длительной гнойной инток­сикацией. В связи с этим операцию нередко предпринимают не сразу после установления диагноза, а после предварительной подготовки больного в течение 1-2 дней. С этой целью проводят интенсивную инфузионную и антибактериальную терапию (см. главы III и IV).

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса ранее были предложены две категории доступов: чресплевральные и внеплевральные.

При чресплевральном доступе больного укладывают на левый бок и производят разрез по ходу VIII или IX ребра от лопаточной до средней подмышечной линии. За­тем производят резекцию обнаженного ребра в пределах, несколько меньших, чем дли­на кожного разреза. В большинстве случаев поддиафрагмального абсцесса реберно-диафрагмальный синус облитерирован, в чем нетрудно убедиться после резекции реб­ра. Если париетальная плевра плотна на ощупь, белесовата и сквозь нее не виден край смещающегося при дыхании легкого, то можно с уверенностью приступить к непос­редственному вскрытию гнойника. Предварительно толстой иглой со шприцем дела­ют прокол облитерированного синуса и диафрагмы, а после получения гноя по игле делают разрез длиной 4-5 см. Пальцем производят ревизию гнойной полости, вскры­вая по необходимости мелкие гнойники при ячеистом строении абсцесса. Вслед за этим промывают полость абсцесса диоксидином, затем вводят один или два марлевых тампона и дренажную трубку для промывания полости абсцесса антисептическими растворами. Трубку и тампон фиксируют швами к диафрагме. Операционную рану, как правило, не зашивают. Лишь в некоторых случаях накладывают по одному шелко­вому шву на углы раны.

При свободном реберно-диафрагмальном синусе прибегают к двухэтапному вскрытию поддиафрагмального абсцесса ввиду опасности инфицирования плевры и возникновения содружественной эмпиемы. В этом случае, убедившись после резек­ции ребра в том, что синус не облитерирован, прекращают вмешательство и рану туго заполняют тампонами со спиртом, вызывающим асептическое воспаление и способ­ствующим плотному слипанию реберной и диафрагмальной плевры. Спустя 2 суток происходит полная облитерация синуса. Больного берут в операционную, где после пункции производят окончательное вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса по описанной выше методике.

Внеплевральные доступы технически выполнить труднее, однако их легче перено­сят больные, так как плевральная полость при этом остается интактной и у больного в послеоперационном периоде сохраняется полноценное дыхание.

При заднем внеплевральном доступе производят резекцию X и XI ребер и вслед за этим тупо отслаивают диафрагму от прилежащего дна плеврального синуса кпере­ди. Обычно при этом хорошо удается подойти к нижнему полюсу гнойника через ложе резецированного ребра. В дальнейшем поступают так же, как и при чресплевральном доступе, т. е. после пункции производят вскрытие и дренирование абсцесса. Боковой внеплевральный доступ применяют при сочетанном гнойном процессе под диафрагмой и в боковом канале, что нередко бывает при ретроцекальном расположе­нии червеобразного отростка. В этом случае производят разрез, параллельный ре­берной дуге, протяженностью от задней подмышечной до среднеключичной линии через все слои брюшной стенки, включая брюшину. Отведя нижний край печени ме­диально, проникают под диафрагму, а приподняв нижний край раны, - в боковой ка­нал. Эвакуируют гной и промывают полости абсцессов. Вслед за этим в боковом ка­нале и под диафрагмой оставляют перчаточно-марлевые тампоны и дренажные труб­ки для введения антисептиков. Верхний угол раны зашивают одним или двумя шел­ковыми швами через все слои брюшной стенки. Внеплевральные доступы создают лучшие условия для оттока гноя и быстрейшего заживления поддиафрагмального абсцесса, но ввиду их технической сложности они могут быть рекомендованы только опытным хирургам.

При ведении больного после вскрытия поддиафрагмального абсцесса необходимо помнить, что полностью удалять тампоны можно не ранее чем через 2 недели после операции, а до тех пор нужно производить периодическую их замену и частые промы­вания полости абсцесса антисептиками.

В настоящее время при наличии соответствующих условий предпочти­тельнее чрескожное вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ.

Межкишечный абсцесс является довольно редким осложнением ост­рого аппендицита. Обычно в формировании такого абсцесса участвуют петли тонких кишок, располагающиеся в нижней половине живота, а не­посредственной причиной его возникновения служит соответствующая локализация деструктивно-измененного червеобразного отростка, а также осумкованный инфицированный выпот.

Так же как и при других гнойниках в брюшной полости, для межкишеч­ного абсцесса характерен светлый промежуток, продолжающийся 5-7 дней, с момента аппендэктомии до первых его симптомов. Этими симпто­мами являются вялость, потеря аппетита, гектическая лихорадка, нейтрофильный сдвиг в крови. При объективном исследовании живота можно выявить плотное, без четких контуров, опухолевидное образование, анало­гичное аппендикулярному инфильтрату, но располагающееся не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее ее. Симптомы раздражения брюшины при этом отсутствуют, может быть умеренный парез кишечника.

В начальных стадиях, когда еще абсцесса как такового нет, а имеется лишь воспалительный инфильтрат, допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамичес­кое наблюдение за картиной крови и температурой.

Ультразвуковое исследование у ряда больных позволяет выявить жидко­стное эхонегативное, либо анэхогенное образование различной формы. Глав­ным ориентиром для выбора лечебной тактики служит клиническая картина.

При появлении выраженных признаков системной воспалительной реакции показано вскрытие абсцесса. Это вмешательство проводят, как правило, под общей анестезией. В проекции пальпируемого инфильтрата делают разрез длиной 6-8 см. Войдя в брюшную полость, тщательно изо­лируют рану влажными марлевыми салфетками. Далее исключительно тупым путем, осторожно раздвигая слипшиеся между собой петли ки­шок, вскрывают гнойник и эвакуируют гной отсосом. Полость абсцесса промывают раствором диоксидина и оставляют в ней перчаточно-марлевый тампон и дренаж для введения антисептиков. Помимо этого в брюш­ную полость (если она была вскрыта) вводят отграничивающие тампоны. Операционную рану зашивают лишь частично, до дренажей и тампонов, следя за тем, чтобы не произошло их ущемление. В том случае, если гной­ник удалось вскрыть без попадания в свободную брюшную полость, до­пустимо отказаться от введения тампонов, установив в полости абсцесса промывную систему. Рану ушивают. Промывание полости абсцесса анти­септиками и активную аспирацию из него осуществляют до полного пре­кращения гнойной экссудации (обычно не менее 5 суток). После этого введение жидкости прекращают, а дренаж оставляют еще на несколько дней. Подобная тактика способствует быстрейшему стиханию воспали­тельного процесса, ускоряет реабилитацию больных и уменьшает срок госпитализации.

Послеоперационное ведение не отличается от ведения раны при нагно­ившемся аппендикулярном инфильтрате.

К концу прошлого столетия был накоплен довольно значительный опыт лучевой диагностики абсцессов брюшной полости, включая не только классическую рентгенографию, но и ультразвуковое исследова­ние, а также рентгеновскую компьютерную томографию (КТ). После­дняя позволяет не только установить наличие внутрибрюшного абсцесса, но и определить его точную локализацию и взаимоотношения с прилежа­щими органами. При этом в случаях близкого прилежания к наружной поверхности тела появилась возможность пункционного дренирования подобных гнойников под контролем УЗИ или КТ. В настоящее время в клиниках, располагающих соответствующим оборудованием, до 50 % внутрибрюшных гнойников излечиваются чрескожным пункционным дренированием.

Разлитой гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита в общей сложности не более чем в 1 % случаев, однако среди прободных аппендицитов частота этого осложнения возрастает до 8-10 %. Разлитой гнойный перитонит является основной причиной летальности от острого аппендицита.

В возникновении разлитого гнойного перитонита главную роль играет поздняя обращаемость больных за врачебной помощью, и гораздо реже это осложнение возникает вследствие технических погрешностей во время операции или прорыва нераспознанного аппендикулярного абсцесса в сво­бодную брюшную полость.

Клиническая картина разлитого перитонита хорошо известна. У боль­ного, поступившего в стационар с нелеченым прободением червеобразного отростка, выявляются классические признаки воспаления брюшины: блед­ность, адинамия, неоднократная рвота, учащенный пульс, сухой язык, рез­ко выраженное напряжение брюшной стенки. Легко выявляются и другие симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, резкая болезненность при исследовании пространства малого таза. Таким образом, диагностика разлитого перитонита в данном случае не вызывает особых трудностей. Нетрудно обычно установить и причину перитонита, если учесть анамнез и динамику заболевания.

Несколько иначе выглядит клиническая картина при перитоните, развивающемся в послеоперационном периоде. Здесь нет феномена ост­рой боли, соответствующей моменту прободения червеобразного отрост­ка; боли носят постоянный характер, что до известной степени можно связать с операционной травмой. Генерализованное напряжение брюш­ной стенки также часто отсутствует; наоборот, живот остается умеренно вздутым за счет пареза кишечника и равномерно болезненным во всех отделах. Тем не менее симптом Щеткина-Блюмберга обычно бывает вы­ражен хорошо, равным образом, как и другие симптомы раздражения брюшины. Между тем появление указанных симптомов также может быть связано с операционной травмой.

Помочь установлению правильного диагноза может гектический ха­рактер температурной кривой, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови и другие признаки системной воспалительной реакции. Некоторую по­мощь может оказать и сопоставление развивающегося неблагополучия со стороны живота со сроками, прошедшими с момента операции. При остаю­щейся инфекции в брюшной полости указанные симптомы перитонита до­стигают максимума к 5-7-му дню после операции, в то время как при нормальном течении послеоперационного периода к этому сроку исчезают все болезненные проявления и нормализуется температура.

Следует подчеркнуть, что вне зависимости от того, является ли разли­той гнойный перитонит первичным следствием прободения червеобраз­ного отростка или же он развился вторично после аппендэктомии, в лю­бом случае показана неотложная лапаротомия. Исключение составляют лишь крайне тяжело больные, у которых операция хотя и показана, но не может быть предпринята немедленно. Таким больным необходимо в тече­ние нескольких часов проводить энергичную предоперационную подго­товку, направленную на коррекцию нарушений гомеостаза, прежде всего гиповолемии, нарушений сердечной деятельности, электролитных рас­стройств. С этой целью под контролем артериального давления (жела­тельно и ЦВД) и, по возможности, показателей электролитного баланса проводят комплексную инфузионную терапию. Более подробно принци­пы предоперационной подготовки и оперативного вмешательства изло­жены в главах IIIи XIII.

Операцию по поводу разлитого гнойного перитонита аппендикулярно­го происхождения всегда необходимо проводить под общей анестезией, так как наркоз создает все условия для наиболее полной эвакуации гноя, тща­тельного туалета брюшной полости и рационального дренирования.

Основным оперативным доступом при разлитом перитоните аппенди­кулярного происхождения является нижнесрединная лапаротомия. В слу­чае необходимости разрез может быть продолжен вверх с обходом пупка слева. Вскрыв брюшную полость, прежде всего, эвакуируют гной, а затем производят аппендэктомию. Особое внимание следует обратить на обра­ботку культи червеобразного отростка, которую при инфильтрированном куполе слепой кишки лучше погружать отдельными серозно-мышечными шелковыми швами на атравматической игле.

Если оперативное вмешательство предпринято по поводу послеопера­ционного перитонита, то после эвакуации гноя стремятся выявить источ­ник инфекции и устранить его. Например, при несостоятельности швов культи червеобразного отростка на нее вновь накладывают лигатуру и по­гружают отдельными швами. Если повторное погружение культи невоз­можно, то к ней через контрапертуру в правой подвздошной области под­водят перчаточно-марлевый тампон. Через этот же разрез устанавливают еще 2-3 тампона, изолирующих культю от свободной брюшной полости.

Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и её прито­ков) является самым редким и самым тяжелым осложнением острого ап­пендицита. Достоверные случаи излечения пилефлебита в настоящее вре­мя не известны, хотя теоретически возможно допустить, что больного можно спасти, если достаточно рано перевязать подвздошно-ободочные вены (vv. Ileocolicae) или, что более правильно, произвести резекцию илеоцекального угла в пределах здоровых тканей.

Непосредственной причиной возникновения пилефлебита служит обычно гангренозный аппендицит, при котором некротический процесс переходит на брыжеечку червеобразного отростка и её вены. Далее процесс принимает восходящий характер, быстро распространяется на брыжееч­ные вены илеоцекального угла, а через 2-3 сут, как правило, достигает во­ротной вены и затем ретроградно распространяется на селезеночную и дру­гие брыжеечные вены.

В случае пилефлебита после аппендэктомии не бывает никакого свет­лого промежутка: у больных повышается температура тела с 1-го же дня после операции, характерна бурно развивающаяся картина системной вос­палительной реакции. При осмотре живота выявляется метеоризм, равно­мерная болезненность в правой половине без резко выраженных симпто­мов раздражения брюшины. В последующем после перехода процесса на печеночные вены, возникает желтуха, увеличивается печень, прогрессиру­ет печеночно-почечная недостаточность, и больные умирают через 7-10 дней от начала заболевания. При массивной антибиотикотерапиии может наблюдаться затяжное течение пилефлебита, когда указанные симптомы развиваются не так бурно, но динамика их остается прежней. При медлен­ном развитии тромбофлебита печеночных вен может возникнуть картина синдрома Киари (увеличение печени и селезенки, появление асцита) на фоне общего септического состояния больного. К сожалению, даже мас­сивные дозы антибиотиков не предотвращают летального исхода и боль­ные умирают в конечном счете от множественных абсцессов печени.

Исходя из изложенного выше, следует быть особенно внимательным, производя аппендэктомию по поводу гангренозного аппендицита. Если в брыжеечке червеобразного отростка видны признаки начинающегося пи­лефлебита (серо-некротический вид, тусклая серозная оболочка, сквозь которую просвечивают зеленоватые тромбированные вены), то необходи­мо удалять всю брыжеечку вплоть до ее корня, который находится позади конечного отдела подвздошной кишки.

Особенности заболевания у беременных, детей и больных пожилого и старческого возраста

Острый аппендициту беременных встречается в 0,7-1,2 % случаев, т. е. значительно чаще, чем среди остального населения.

Это объясняется рядом факторов, способствующих возникновению воспали­тельного процесса в червеобразном отростке: смещением вверх и кнаружи слепой кишки и червеобразного отростка постепенно увеличивающейся маткой, вследствие чего происходят перегибы и растяжение червеобразного отростка, нарушением его опорожняемости, а также ухудшением кровоснабжения червеобразного отростка в условиях изменившихся анатомических соотношений между органами. Немаловаж­ную роль играет имеющаяся при беременности наклонность к запорам, что ведет к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Наконец, опре­деленное значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к снижению иммунитета. Указанные факторы нередко приводят к тяжелому течению аппендици­та, заканчивающемуся деструктивным процессом, особенно на фоне второй полови­ны беременности. В свою очередь деструктивный аппендицит может привести к пре­рыванию беременности и гибели плода. Это осложнение встречается при аппенди­ците беременных в 4-6 % случаев.

Особое рассмотрение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд признаков, присущих этому заболеванию (боли в животе, рвота, лейко­цитоз), наблюдается при обычном течении беременности, затрудняя его диагностику.

Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беремен­ности почти не отличается от его течения вне беременности. Существен­ные отличия имеет лишь аппендицит, осложняющий вторую половину бе­ременности.

Прежде всего, обращает внимание невыраженность болевого синд­рома, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания, отожде­ствляя его с болями, часто возникающими во второй половине беремен­ности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее, внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации чер­веобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). Рвота не имеет ре­шающего значения, так как она нередко наблюдается при беременности вообще.

При исследовании живота необходимо учитывать локализацию черве­образного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности (см. рис. 5.2) Таким образом, локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растя­жения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицатель­ными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга,

Воскресенского и т.д. В этот период, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова и в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона.

Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12х10⁹/л у беременных - явление физиологическое.

Дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и правосторонним пиелитом во второй половине беременности представляет определенные трудно­сти, так как заболевания имеют много сходных черт: невыраженность болевого синдрома, высокая локализация болей, наличие рвоты. Что же касается присущих пиелиту дизурических явлений, то они могут наблюдаться и при остром аппенди­ците ввиду близкого соседства червеобразного отростка и правой почки в поздние сроки беременности.

Объективное исследование живота указывает на наличие высоко локализованной болезненности, при этом, поскольку илеоцекальный угол находится позади резко уве­личенной матки, симптомы раздражения брюшины могут долго не выявляться.

Существенно отличается лишь начало заболевания: известно, что аппендицит всегда начинается с болей, а затем следует повышение температуры тела и рвота, тог­да как при пиелите заболевание начинается чаще всего с резкого озноба, рвоты, по­вышения температуры, и лишь вслед за этим возникают боли. При внимательном объективном исследовании удаётся заметить, что максимальная болезненность в случае пиелита беременных находится ближе к поясничной области, тогда как при аппендиците она выявляется в области боковой и передней стенки живота. Помочь в правильной ориентации может пальпация живота в положении больной на левом боку; в этом случае, благодаря некоторому смещению матки влево, удается более де­тально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. Немаловажным является исследование мочи (обязательно взятой с помощью катетера!), при кото­ром можно обнаружить наличие пиурии как признака гнойного пиелонефрита, а так­же ультразвуковое исследование, выявляющее изменения чашечно-лоханочной сис­темы правой почки. Вместе с тем, если сомнения остаются, больную лучше подверг­нуть операции, чем проводить консервативное лечение с риском развития аппендикулярного перитонита. У беременных хирургическая тактика должна быть более ак­тивна, чем у других категорий больных.

В отношении обезболивания у беременных правило остается тем же, что и вне беременности: при любой форме острого аппендицита следует предпочесть общую анестезию.

В качестве оперативного доступа при несомненном диагнозе в первой половине беременности пользуются разрезом Волковича-Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ может быть неадекватен, по­этому его модифицируют по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез. Таким образом, в последние недели беременности разрез проводят выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Целесообразно расшире­ние разреза Волковича-Дьяконова за счет надсечения края влагалища пра­вой прямой мышцы живота.

Оперативная тактика при любой форме аппендицита беременных не отличается от общепринятых принципов его лечения. Иначе говоря, здесь полностью сохраняют свое значение особенности оперативной техники и методы дренирования брюшной полости, принятые при различных фор­мах острого аппендицита. Необходимо лишь соблюдать максимальную ос­торожность при манипуляциях вблизи увеличенной матки, поскольку ее травма может послужить непосредственной причиной выкидыша или преждевременных родов. Из тех же соображений тампонаду брюшной по­лости проводят по самым строгим показаниям: 1) при невозможности осу­ществить надежный гемостаз в брюшной полости; 2) при вскрытии отгра­ниченного периаппендикулярного абсцесса.

В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необходимо назначить лечение, направленное на профилактику преждевременного прерывания беременности. Назначают строгий постельный режим, введе­ние 25 % раствора сульфата магния по 5-10 мл 2 раза в сутки внутримы­шечно, введение токоферола ацетата в дозе 100-150 мг в сутки в виде инъ­екции 10 % масляного раствора по 1 мл 1 раз. При отсутствии лабораторно­го контроля за гормональным фоном следует избегать назначения гормо­нальных препаратов (прогестерон и др.), так как в ряде случаев передози­ровка их может дать противоположный эффект. Категорически противо­показано введение прозерина и гипертонического раствора хлорида на­трия как средств, способствующих сокращению матки. По этой же причине не следует применять гипертонические клизмы.

У беременных наиболее трудную задачу представляет собой лечение разлитого перитонита. Летальность при этом осложнении остается очень высокой и составляет, по данным различных авторов, 23-55 % для матери и 40-92 % для плода, причем наибольшая летальность наблюдается в по­здние сроки беременности. Неблагополучные результаты лечения разли­того гнойного перитонита у беременных породили крайний радикализм хирургической тактики. Считалось необходимым выполнить следующий объем оперативного вмешательства: сразу же после вскрытия брюшной полости произвести кесарево сечение, затем надвлагалищную ампутацию матки, затем аппендэктомию, туалет и дренирование брюшной полости. В настоящее время, благодаря наличию мощных антибактериальных средств, в большинстве подобных случаев удается не прибегать к кесареву сечению, а тем более - к последующей ампутации матки. Необходимо подчеркнуть, что вопрос об объеме и характере вмешательства при декструктивном аппендиците на фоне больших сроков беременности следует решать совместно с акушером-гинекологом, при непосредственном его участии в оперативном вмешательстве. Кратко принцип современной хи­рургической тактики можно сформулировать следующим образом: макси­мальная активность в отношении перитонита, максимальный консерва­тизм в отношении беременности.

В современных условиях при разлитом аппендикулярном перитоните у беременных производят под общей анестезией срединную лапаротомию, эвакуацию гноя, аппендэктомию, туалет брюшной полости и устанавлива­ют дренажи. Операционную рану зашивают наглухо. При доношенной или почти доношенной беременности (36-40 нед) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева сечения, затем после ушивания матки и перитонизации шва производят аппендэктомию и все дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита.

Настоятельная необходимость в ампутации матки возникает лишь при деструктивном ее поражении, что изредка наблюдается в условиях разли­того гнойного перитонита. Следует также учитывать, что при разлитом гнойном перитоните сократительная способность матки значительно сни­жена. В связи с этим иногда после кесарева сечения возникает опасность атонического кровотечения, единственным средством борьбы с которым является немедленная ампутация матки.

Особого внимания заслуживает острый аппендицит в родах. В лите­ратуре существуют разноречивые мнения о том, когда в подобных случаях нужно производить аппендэктомию: до или после родоразрешения, предо­ставить ли роды естественному течению или же произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию. По этому поводу необходимо заметить, что хирургическая тактика при аппендиците в родах зависит как от тече­ния родов, так иот клинической формы острого аппендицита. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита, то нужно способствовать быстрейшему есте­ственному родоразрешению и затем произвести аппендэктомию. Если на фоне нормального течения родов имеется клиническая картина гангреноз­ного или перфоративного аппендицита, то необходимо временно купиро­вать сократительную деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую деятельность. В условиях патологи­ческих родов нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппен­дэктомию при любой клинической форме острого аппендицита.

Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего послеоперационного ведения необходимо перевести в хирургическое отделение, где она должна наблюдаться как хирургом, так и гинекологом.

Острый аппендицит у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. Подавляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 5 лет. Редкость острого аппендицита до 5-летнего возраста объясняется тем, что червеобразный отросток имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему опорожнению отростка, а также тем, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка в этот период жизни развит еще слабо.

Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых. Это обусловлено недостаточной сопротивляемостью детского организма к ин­фекции, слабыми пластическими свойствами детской брюшины, недоста­точным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отрос­тка и таким образом не участвует в создании отграничивающего барьера.

Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той четкой динамики, которая характерна для острого аппенди­цита у взрослых. Необходимо отметить, что дети до 10-летнего возраста, как правило, не могут точно локализовать боли, что затрудняет распозна­вание заболевания. Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащен. Характерной является поза больного ребенка. Он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую под­вздошную область, защищает ее от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удается выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболева­ния бывают выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона.

Температура уже с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает и превышает 38°С. Количество лейкоци­тов также повышено, но оно редко превышает 20х10⁹/л наряду с имеющим­ся нейтрофильным сдвигом.

При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслуживают внимания следующие заболевания: плевропневмония, ост­рый гастроэнтерит, дизентерия, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха).

При дифференцировании плевропневмонии нужно учитывать, что это заболева­ние характеризуется не только болями, распространяющимися в сторону живота, но и кашлем, иногда с преходящим цианозом губ, крыльев носа и одышкой. Следует напом­нить, что у детей нормальное соотношение дыхания и пульса составляет 1:4, и если

соотношение становится 1:3 или 1:2, то это скорее говорит в пользу острой пневмонии. При плевропневмонии также можно выслушать хрипы и шум трения плевры на соот­ветствующей стороне грудной клетки.

При дифференцировании гастроэнтерита нужно учитывать, что это заболевание начинается, как правило, не с болей в животе, а со рвоты и появления характерного многократного водянистого стула; боли в отличие от острого аппендицита присоеди­няются позднее. Кроме того, при гастроэнтерите они носят резко выраженный схват­кообразный характер, вслед за чем, нередко следует позыв к стулу. Температура при указанном заболевании повышена, как и при аппендиците, но число лейкоцитов нор­мальное или даже несколько снижено, нейтрофильный сдвиг не выражен.

Необходимость дифференцировать острый аппендицит от дизентерии возникает чаще всего в младшей возрастной группе. Здесь, прежде всего, играет роль анамнез, в частности указания на то, что аналогичное заболевание появилось сразу у нескольких детей, особенно в детских коллективах. Боли при дизентерии носят четко схваткооб­разный характер и локализуются преимущественно в левой половине живота, много­кратный жидкий стул нередко сопровождается примесью крови. Максимальная пальпаторная болезненность определяется в нижних отделах живота слева, симптомы раз­дражения брюшины, за редким исключением, не выявляются. Температура тела при дизентерии нередко высокая (38,0-39,0 °С), число лейкоцитов может быть повышен­ным без существенного нейтрофильного сдвига.

Для исключения геморрагического васкулита учитывают, что боли в животе при этом заболевании вызваны множественными мелкими субсерозными кровоиз­лияниями и не имеют четкой локализации. Помимо этого, внимательный осмотр кожных покровов позволяет выявить наличие или остаточные явления геморраги­ческой экзантемы на симметричных участках туловища, конечностей, ягодичных об­ластей. Следует также обратить внимание на слизистую оболочку щек, подъязычно­го пространства, где удается еще до появления сыпи на кожных покровах выявить наличие мелких подслизистых кровоизлияний. Брюшная стенка при исследовании не напряжена, однако симптом Щеткина-Блюмберга чаще всего резко выражен, жи­вот вздут и равномерно болезнен. При ректальном исследовании можно обнаружить кровянистое содержимое кишечника. Температура тела порой достигает 38°С и выше, число лейкоцитов также чаще всего повышено без существенного нейтро­фильного сдвига.

В случае значительных затруднений в дифференциальном диагнозе, если отсутствуют симптомы раздражения брюшины, допустимо динами­ческое наблюдение за ребенком в течение 6-12 часов.

Вместе с тем следует помнить, что аппендицит у детей протекает зна­чительно более бурно, чем у взрослых, и нередко уже в течение первых суток заболевания развивается деструкция отростка. Исходя из этого, у детей хирургическая тактика в целом должна быть более активной, чем у взрослых.

Всё это в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтра­ту, который у детей нередко образуется уже на 2-й день заболевания. Поскольку у детей червеобразный отросток относительно длинен, а саль­ник, наоборот короток и брюшина не обладает достаточными пластичес­кими свойствами, образовавшийся инфильтрат «непрочен» и не может служить надёжным препятствием для распространения инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при формиру­ющемся (пальпируемом) аппендикулярном инфильтрате, тем более что выделение червеобразного отростка из рыхло спаянных органов не пред­ставляет особой трудности.

Аппендэктомию у детей всегда проводят под общей анестезией. В каче­стве оперативного доступа используют разрез Волковича-Дьяконова, за исключением случаев разлитого гнойного перитонита, когда показана нижнесрединная лапаротомия.

В большинстве случаев аппендэктомия у детей технически не сложна ввиду отсутствия спаечного процесса и сращения червеобразного отрост­ка с окружающими органами. Порядок хирургических манипуляций при этом остается тот же, что и у взрослых, за исключением обработки культи червеобразного отростка, которую у детей до 10-летнего возраста не по­гружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни применяют так называемый лигатурный (ампутационный) способ аппендэктомии, при котором культю червеобразного отростка перевязывают не кетгутом, а шелком или другой нерассасывающейся нитью, прижигают слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют в таком виде в брюшной полости. Многочисленные клинические наблюдения доказали безопасность подобного способа обработки культи червеобразного от­ростка, хотя у детей старшего возраста все же лучше погружать культю, как и у взрослых, во избежание прочного спаяния с ней кишечных пе­тель, что может служить в последующем причиной кишечной непрохо­димости. Операцию заканчивают глухим зашиванием раны и при необ­ходимости дренированием брюшной полости. В связи с тем, что у детей червеобразный отросток располагается в брюшной полости более сво­бодно, в детском возрасте имеются большие основания для лапароско­пической аппендэктомии.

Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста встречается несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста. Чис­ло больных пожилого и старческого возраста составляет около 10 % от об­щего количества больных острым аппендицитом.

В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы аппендицита. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивнос­тью организма, а с другой - атеросклеротическим поражением его сосудов,

что служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснаб­жения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у стариков возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается сразу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы не­редко имеет стертую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в на­чале заболевания.

Тошнота и рвота встречаются чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте имеется фи­зиологическая тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендици­та. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, выражен. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского, Ситковского.

В ряде случаев, особенно при деструктивных формах заболевания, имеется выраженный метеоризм вследствие пареза кишечника. Темпе­ратура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умерен­но или остается нормальной. Число лейкоцитов нормально, или повы­шено незначительно, в пределах 10х10^{9 -}12х10⁹/л, нейтрофильный сдвиг не выражен.

У лиц пожилого и старческого возраста гораздо чаще, чем у людей сред­него возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, который характе­ризуется медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевид­ное образование в правой подвздошной области спустя несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым вниманием к дифференциальному диагнозу между аппендикулярным ин­фильтратом и опухолью слепой кишки.

Своеобразие течения острого аппендицита у стариков заключается в том, что точное распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости ак­тивной хирургической тактики, тем более что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко преувеличен. При выборе метода обезболи­вания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-со­судистой систем.

Ведение послеоперационного периода у больных пожилого возраста является не менее ответственным, чем выполнение самой операции. Дол­жен осуществляться динамический контроль функционального состояния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания, циркуляторных рас­стройств, почечной недостаточности и метаболических сдвигов. Следует обратить особое внимание на профилактику тромбоэмболии легочной ар­терии (см. главу III).

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 526 | Нарушение авторских прав