АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гематогенная

Согласно инфекционной теории L. Aschoff, поддержива­емой В.И.Колесовым, воспалительный процесс в червеоб­разном отростке начинается в одной из крипт его слизистой оболочки с «первичного аффекта», где возникает эрозия, по­крывающаяся фибрином. В пределах этого очага локализует­ся воспалительный инфильтрат. Возникновение и распро­странение инфекта обусловлено всасыванием токсических продуктов через лимфатические щели. Иногда первично по­ражается сразу несколько крипт. При их слиянии образуется флегмона стенки отростка. В последующем развивается ее некроз, который может завершиться перфорацией.

G.Ricker выдвинул нервно-сосудистую теорию возникно­вения острого аппендицита, которую в последующем развил А.В.Русаков. По этой теории аппендицит начинается с нару­шения кровообращения в стенке червеобразного отростка, вызванного дисфункцией нервно-регуляторного аппарата.

Нарушение кровообращения проявляется затруднением артериального притока (спазм сосудов), мышечным спазмом и венозным стазом. В первый момент в стенке отростка никаких структурных изменений обычно не бывает. Затем на фоне венозного стаза развивается отек стенки и в пределах со­судистого сегмента может возникнуть тромбоз и инфаркт.

Развивающийся отек стенки червеобразного отростка при­водит к сужению его просвета, что способствует застою со­держимого и увеличению давления в нем. Под действием по­вышенного давления отечная слизистая оболочка отростка подвергается деструкции, открывая ворота микрофлоре, со­держащейся в просвете отростка, что вызывает развитие в нем гнойного процесса.

Согласно этой теории заболевание червеобразного отростка может протекать в виде двух самостоятельных форм:

1) простой, без воспалительных изменений (аппендикулярная колика); 2) деструктивной, без последовательного перехода от по­верхностного воспаления к глубокому, от серозного к гнойному и некротическому.

Общая картина патогенеза острого аппендицита представ­лена на схеме 2.

В последнее время острый аппендицит рассматривается как неспецифическое заболевание (нередко с гнойно-флегмонозной формой воспаления), развитию которого в качестве основного фактора способствует изменение реактивности организма под влиянием различных факторов (перенесенные заболевания, изменение условий питания).

Патологоанатомические формы острого аппендицита.

1. серозный (очаговый и диффузный)

2. Очаговый гнойный

3. Флегмонозный

4. Флегмонозно-язвенный

5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов

6. Гангренозный

Простой, или поверхностный, аппендицит (appendi­citis simplex) характеризуется малыми изменениями в черве­образном отростке. Последний бывает лишь слегка отечным с инъецированными сосудами серозной оболочки.

Микроскопически в дистальной части червеобразного отростка выяв­ляется один, иногда два-три первичных аффекта (по Ашоффу - инфекта), расположенных в глубине крипты. В интрамуральном нервном аппарате обнаруживается повышенная аргентофилия цитоплазмы нейронов, экс­центричное расположение ядра и появление варикозных утолщений по ходу нервных волокон.

Флегмонозный аппендицит (appendicitis phlegmonosa). Макроскопически отросток увеличен, в дистальной части утолщен, напряжен, его серозная оболочка резко гиперемирована, местами покрыта фибринозно-гнойным налетом. В просвете отростка обнаруживается серозно-гнойное отде­ляемое, иногда гной (эмпиема отростка). Брыжейка отростка отечна и полнокровна.

Изменения в нервном аппарате резко выражены: нейроны теряют спо­собность окрашиваться, наблюдается зернистый распад нервных воло­кон.

Прободной аппендицит (appendicitis perforativa) являет­ся результатом гнойного расплавления или гангрены стенки червеобразного отростка. При прободении отросток по вне­шнему виду не отличается от флегмонозного или гангреноз­ного, кроме того что на его стенке обнаруживается различ­ных размеров перфоративное отверстие. Это отверстие, как правило, располагается на стороне, противоположной бры­жейке отростка, и может находиться в любом отделе его.

Прилежащие к червеобразному отростку кишечные петли, сальник, брыжейка кишечника, жировые подвески обычно имеют признаки острого воспаления различной степени вы­раженности.

При микроскопическом исследовании в отростке выявляются такие же изменения, как при флегмонозном или гангренозном аппендиците. В брыжейке отростка обнаруживаются явления мезентериита, а в более тя­желых случаях - участки некроза и тромбоза сосудов.

Если защитные силы организма достаточно активны и разлитой перитонит не развивается сразу, то через некоторое время (обычно 3-4 дня) вокруг червеобразного отростка об­разуется защитный вал, представляющий собой воспали­тельный инфильтрат, в центре которого располагается сам отросток.

Классификация острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений.

Формы острого аппендицита.

1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.

2. Острый деструктивный аппендицит.

- Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)

- Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

3. Осложненный острый аппендицит

- Осложненный перитонитом - местным, отграниченными, разлитым, диффузным

- Аппендикулярный инфильтрат

- Периаппендикулярный абсцесс

- Флегмона забрюшинной клетчатки

- Сепсис, генерализованная воспалительная реакция

- Пилефлебит

Простому поверхностному аппендициту, как пра­вило, свойственна картина локального воспаления в правой подвздошной области без распространения воспалительного процесса на соседние органы и брюшину.

Деструктивным изменениям в стенке червеобразного отростка соответствует обычно и более тяжелая клиническая картина заболевания с более выраженными местными сим­птомами болезни.

Клиническая картина заболевания находится в прямой за­висимости от состояния целостности стенки червеобразного отростка и от того, насколько защитные силы организма смо­гут противостоять развивающейся инфекции в брюшной по­лости и отграничить последнюю от распространения воспалительного процесса. При этом в правой подвздошной об­ласти образуется аппендикулярный инфильтрат или аппен­дикулярный абсцесс с вовлечением в патологический про­цесс и стенки слепой кишки.

При отсутствии заградительного вала вокруг воспаленно­го червеобразного отростка нарушение целостности стенки червеобразного отростка приводит к развитию картины раз­литого перитонита.

В случаях, когда клиническая картина заболевания до операции указывает на выраженную деструкцию в стенке червеобразного отростка, а данные операционной ситуации таковых не выявляют, хирург должен искать причину, кото­рая определяла клиническую картину заболевания до опера­ции.

Клиника и основные симптомы острого аппендицита. В основе клинической картины острого аппендицита лежит развитие воспалительного процесса в стенке червеобразного отростка и ответная реакция тканей организма на это воспа­ление. Острое воспаление в червеобразном отростке прояв­ляется болью, нарушением функции желудочно-кишечного тракта и температурной реакцией. При этом каждой форме острого воспаления в червеобразном отростке соответствует своя клиническая картина.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 460 | Нарушение авторских прав