АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нервная система

Сознание ясное, речь внятная. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, общительна, уравновешена, несуетлива. Внимание не ослаблено. Память снижена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Не апатична. Поведение адекватное.

МЕСТНЫЙ СТАТУС: видимый отек нижней трети обеих голеней. Гипотрофия мышц нижних конечностей, нарушение чувствительности обеих стоп. Деформация стопы с нефизиологичным перераспределением опорной нагрузки, в местах ее чрезмерной нагрузки-огрубение кожи, гиперкератоз. Кожа холодная на ощупь, бледная, сухая, слоится, имеются трещины. С обеих латеральных сторон стоп в области мизинцев имеются мозоли, безболезненные. Пульс на артериях стопы не определяется. Справа и слева деформации предплюсны по типу «пресс-папье». Это сопровождается вальгусной деформацией внутреннего края стопы в области предплюсны, клювовидной деформацией пальцев.

ДНЕВНИКИ:

10.11..2011

Жалобы на боли в эпигастральной области, ноющего характера; тянущую боль в поясничной области справа, онемение и судороги в н/конечностях, сухость во рту. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких над всей поверхностью прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту, тоны сердца приглушены, ЧСС -75 в минуту, ритмичный. АД 150/80 мм.рт.ст. язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы, не вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации - мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Стул регулярный. Почки: мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, диурез адекватный.

Режим палатный. Стол №9. Контроль гликемии. Плановая терапия.

14.11.2011

Жалобы те же. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту, тоны сердца приглушены, ЧСС -76 в минуту, ритмичный. АД 145/80 мм.рт.ст. язык влажный, обложен налетом белого цвета. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Почки: мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, диурез адекватный.

Режим палатный. Стол №9. Плановая терапия.

План обследования:

1) Общий анализ крови

2) Биохимический анализ крови

3) Дневной гликемический профиль

4) Ночной гликемический профиль

5) Анализ крови на сахар

6) Общий анализ мочи

7) Анализ мочи по Нечипоренко

8) Сахар суточной мочи

9) Реакция Вассермана, HBsAg, ВИЧ

10) ЭКГ

11) УЗИ органов брюшной полости

12)УЗИ щитовидной железы

13)Флюорография

14)Консультации специалистов:

ü Терапевт

ü Гинеколог

ü Гастроэнтеролог

ü Офтальмолог

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования:

Общий анализ крови от 9.11.11г: увеличена СОЭ.

Биохимический анализ крови от 9.11.11г: повышен уровень глюкозы(15,1) и мочевины (8,6).

Дневной гликемический профиль(11.00-13.00):

8.11.11г- 19,2-16,6;

9.11.11г- 15,3-12,7;

10.11.11г-14,5-13,6.

Ночной гликемический профиль(20.00-24.00-6.00):

8.11.11г.- 11,6-7,9-11,2;

9.11.11г.- 10,2-6,9- 8,3;

10.11.11г.- 8,6-6,6-6,7.

Гликемия натощак (8.00): 14,7; 12,8; 9,8 ммоль/л

Анализ мочи от 10.11..11г:

Цвет: светло-желтый

Прозрачность: неполная

Относительная плотность: 1,010(норма 1,018 – 1,024)

Реакция: кислая

Белок: +

Глюкоза: +

Кетоновые тела: отрицательно

Лейкоциты: 30-40 в п/зр.

Эпителий: плоский – умеренное количество, переходный- 0-1 в п/зр.

Бактерии: +

Анализ мочи по Нечипоренко от 11.11.11г:

Лейкоциты- 112,5*10^6/л

Эритроциты – 0,25*10^6/л

Цилиндры- 0,75*10^6/л

Сахар суточной мочи от 10.11.11г: 55 ммоль/л

Реакция Вассермана,HBsAg, ВИЧ от 4.10.10г: отрицательно.

Заключение электрокардиологического исследования от 10.11.11г:

P-Q: 0,19. QRS: 0,09. Ритм синусовый, регулярный. ЧСС 74 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Умеренные изменения миокарда.

Флюорограмма от 28.10.11г: Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни не раширены. Синусы свободные.

УЗИ щитовидной железы от 11.11.11г: Многоузловой зоб. Эутиреоз.

УЗИ брюшной полости: еще не проведено

Консультации специалистов:

ü Терапевт: Гипертоническая болезнь 2 ст..

Хр. пиелонефрит, ст. обострения.

ü Гинеколог: опущение стенок влагалища и шейки матки 3 ст.

ü Гастроэнтеролог: Хр.гастрит, ст. обострения.

ü Офтальмолог: Катаракта правого глаза. Ретинопатия 2 ст.

Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребная форма, степени степени тяжести, ст.декомпенсации

Осложнения: диабетическая стопа (нейроишемическая форма), ретинопатия 2 ст, нефропатия 2 ст.

Диагноз установлен на основании:

1) Клиники (жалоб): сухость во рту, генерализованный кожный зуд, нарушение зрения (снижение остроты зрения, чувство «пелены» перед глазами, мелькание мушек); учащенное мочеиспускание, онемение и боль в н/конечностях, судороги в икроножных мышцах (особенно по ночам),

2) данных анамнеза: возраст 76 лет, отец страдал СД 2типа;

3) данных объективного осмотра: сухость слизистых, деформация стопы с нефизиологичным распределением опорной нагрузки и ее чрезмерным увеличением на отдельные участки (на местах давления- утолщение кожи и гиперкератоз), пульсация на aa.dorsalis pedis не пальпируется. ожирение2 ст.

4) данных лабораторных исследований:

ü б/х анализ крови: уровень глюкозы 15,1 ммоль/л

ü гликемия натощак: 12,8 ммоль/л;

ü общий анализ мочи: глюкозурия, протеинурия, гипостенурия

ü сахар суточной мочи: 55 ммоль/л

Вышеперечисленные жалобы (снижение остроты зрения, чувство «пелены» перед глазами, мелькание мушек); онемение и боль в н/конечностях, судороги в икроножных мышцах) говорят о наличии у данной пациентки поздних осложнений сахарного диабета (ретинопатия 2 ст., нефропатия 2 ст.)

План лечения:

1) Режим: палатный

2) Стол №9

3) Карведилол 12,5 мг 1т. утром (адреноблокатор,гипотензивное)

4) Диротон 10 мг 1т. утром (гипотензивное)

5) Омез 20 мг 1т. на ночь (ингибитор протонного насоса)

6) Карбамазепин 200 мг 1т. н/ночь(противосудорожное)

7) Гидрохлортиазид 25 мг 1т. утром (тиазидный диуретик)

8) Нолицин 400 мг 2 раза в день (фторхинолон,протимикробное)

9) Винпоцетин 5 мг 3 раза в сутки (ингибитор фосфодиэстеразы, антигипоксическое, сосудорасширяющее, антиагрегантное)

10) Октолипен 600 мг на 200 мл 0,9% изотонического раствора (метаболическое,антиоксидант)

11) В1 в/м 2 мг (витамин)

12) Аторвастатин 20 мг 1 раз в сутки (гиполипидемическое)

13) Пеницилламин 125 мг в сутки за 1,5 ч до и после приема пищи (противовоспалительное, детоксикационное, иммунодепрессивное)

14) Контроль гликемии:

ü Новорапид

ü Левемир

15) уход за ногами: местная обработка кожи с удалением участков гиперкератоза, правильный подбор и ношение специальной обуви.

ПРОГНОЗ: Прогноз для выздоровления неблагоприятный, так как изменения со стороны почек, глаз и микроангиопатии ног носят органический характер, даже в случае успешного лечения останутся эти изменения. Прогноз для жизни удовлетворительный, так как заболевание прогрессирует и уже перешло в тяжелое течение и сопутствующие осложнения (микроангиопатии и макроангиопатии), необходимо постоянное наблюдение и качественное лечение. Для работы – у больной имеется постоянная инвалидность по основному заболеванию.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 520 | Нарушение авторских прав