АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация кишечной непроходимости

I. По происхождению: а) врожденная, б) приобретенная.

II. По клиническому течению:

1) частичная,

2) полная:

а) острая, б) подострая, в) ироническая, г) рецидивирующая.

III. По механизму возникновения:

1. Динамическая. 2. Механическая.

Динамическая кишечная непроходимость

I. Паралитическая, вызванная:

1. Травмой:

а) живота, б) позвоночника,

в) черепа.

2. Острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

3. Почечной, печеночной коликами.

4. Операцией на органах:

а) брюшной полости,

б) забрюшинного пространства.

5. Наркозом.

6. Пищевым отравлением.

7. Заболеваниями центральной нервной системы.

8. Тромбозом сосудов брыжейки (гемодинамическая непроходимость).

9. Переходом спастической формы в паралитическую.

II. Спастическая, вызванная:

1. Спазмофилией.

2. Спайками (вторичный спазм).

3. Инородным телом (вторичный спазм).

4. Травмой живота.

5. Травмой позвоночника и др.

Механическая кишечная непроходимость

I. Обтурационная, вызванная:

1. Новообразованием.

2. Стенозом.

3. Сдавлением извне.

4. Инородным телом.

5. Желчным или каловым камнем.

6. Клубком глистов.

7. Инвагинацией и др.

II. Странгуляционная, вызванная

1. Ущемлением:

а) грыж, б) спаек, в) дивертикулом Меккеля,

г) в карманах брюшной полости и др.

2. Заворотом.

3. Узлообразованием.

4. Инвагинацией и др.

III. Артериомезентериальная непроходимость.

Заворот кишок

1. Формы заворотов:

1. Желудка (0,05%):

а) вокруг продольной оси,

б) вокруг поперечной оси.

2. Тонкого кишечника (64%).

3. Илеоцекального отдела кишечника (5%):

а) вокруг оси слепой кишки,

б) вокруг брыжейки.

4. Поперечно-ободочной кишки (0,5%).

5. Сигмовидной кишки (21%).

Формы инвагинации кишечника

I. По клиническому течению:

1. Острая. 2. Хроническая.

II. По направлению движения головки инвагината:

1. Восходящая (оральная). 2. Нисходящая (анальная).

III. По отделам желудочно-кишечного тракта:

1. Желудок в 12-перстную кишку.

2. Анастомоз в желудок.

3. Тонкой кишки в тонкую.

4. Тонкой кишки в толстую.

5. Толстой кишки в толстую.:

IV. По механизму возникновения:

1. Трехцилиндрическая.

2. Пятицилиндрическая.

3. Семицилиндрическая и т. д.

Стадии заболевания (различной продолжительности в зависимости от формы кишечной непроходимости):

1. Начальная.

2. Компенсации (промежуточная).

3. Терминальная (перитонита).

Разбор темы проводится на примере 2-3 больных. Основными при этом являются больные со спаечной острой кишечной непроходимостью или больные с непроходимостью на фоне рака толстой кишки.

а) Разбор больного с острой кишечной непроходимостью на почве спаечной болезни

Куратор в палате докладывает анамнез больного, отмечает первые признаки заболевания и сроки их появления, их динамику, частоту и выраженность обострения, перенесенные операции на органах брюшной полости.

Докладывая данные осмотра больного при поступлении, интерн (ординатор) обращает внимание на клинические признаки острой кишечной непроходимости (внешний вид, данные ректального исследования). Куратор сообщает также данные лабораторных и специальных методов исследования (лейкоциты крови, обзорная рентгеноскопия брюшной полости).

При этом особое внимание уделяется оценке степени водно-электролитных расстройств и интерпретации лабораторных данных.

Один из интернов (ординаторов) группы на основании приведенных сведений по анамнезу, физикальным данным, результатам лабораторных и специальных методов исследования формулирует диагноз с указанием причины острой, кишечной непроходимости, обосновывает тактику лечения курируемого больного, доказывая целесообразность продолжения консервативной терапии.

Интерн (ординатор) совместно с преподавателем намечают план продолжения терапии, обсуждают основные его принципы, мероприятия, направленные на коррекцию водно-электролитных расстройств с учетом срока от начала заболевания и степени дегидратации и дезинтоксикационную терапию, вопросы питания больного.

б) Разбор больного, оперированного по неотложным показаниям по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости

Куратор докладывает анамнез, акцентируя внимание на выраженности клинических проявлений острой кишечной непроходимости и неэффективность консервативных мероприятий, приводит данные объективного обследования, результаты лабораторных и специальных методов исследования.

Преподаватель организует обсуждение больного, во время которого участники семинара на основании представленных данных (с учетом лабораторных данных и результатов рентгенологического исследования) формируют диагноз и обосновывают тактику лечения курируемого больного, подчеркивая неэффективность консервативного лечения и прогрессирующее течение заболевания. Разбираются оптимальные сроки неотложного вмешательства с учетом времени, необходимого на подготовку больного (дезинтоксикационная терапия и коррекция водно-электролитных расстройств).

Разбираются вопросы интенсивной терапии больных с нарушениями водно-электролитного обмена. Далее участники семинара обсуждают вопрос о выборе метода операции при обтурационной кишечной непроходимости. Обращается внимание на то, что целью хирургического лечения является не только устранение острой кишечной непроходимости, но и удаление опухоли вместе с регионарными лимфоузлами. Обосновывается необходимость правосторонней гемиколэктомии при локализации операбельной опухоли в правой половине ободочной кишки и обходного илеотрансверзоанастомоза при наличии отдаленных метастазов. При раке, расположенном в толстой кишке на участке от восходящей до сигмовидной, при наличии отдаленных метастазов показана двуствольная колостомия. При операбельной опухоли обосновывается целесообразность резекции поперечной ободочной кишки или левосторонней гемиколэктомии с одноствольной колостомией.

Куратор излагает ход операции. Особое внимание уделяется необходимости удаления токсичного кишечного содер­жимого, оценке жизнеспособности кишки и границе резекции кишки.

Во время доклада о послеоперационном ведении больного преподаватель подчеркивает особенности этого периода у больных, перенесших вмешательство на кишечнике, необходимость продолжения коррекции волемических, водно-электролитных нарушений, профилактики пареза желудочнокишечного тракта. Отмечается эффективность целенаправленного консервативного лечения данного вида острой кишечной непроходимости.

В заключение преподаватель, основываясь на клинических примерах, разобранных в ходе занятия, еще раз подчеркивает важность своевременной диагностики острой кишечной непроходимости, ее вида с целью правильного выбора последующей лечебной тактики, что является залогом успешного лечения больных с этой тяжелой патологией.

6. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ:

6.1. В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение.

6.2. Студенты отвечают на вопросы контроля исходного уровня знаний по данной теме.

6.3. Далее преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибальной системе.

6.4. В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения.

6.5. Студенты переходят к практической части занятия (курация тематических больных, участие в операциях, разбор тематических историй болезней).

6.6. Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач.

6.7. Выводится рейтинговая оценка.

ПРИМЕРНЫЙ АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

1. Введение (5мин)

Преподаватель характеризует значимость темы, знакомит слушателей с главными задачами, планом практического занятия.

2. Контроль исходного уровня знаний слушателей (15 мин)

3. Самостоятельная работа слушателей с больными

Закрепление знаний по основам изучаемой темы (30 мин)

Преподаватель разбирает сложные разделы темы с помощью опроса слушателей, коррекции ответов преподавателем с использованием таблиц, слайдов, наборов учебных рентгенограмм.

4. Клинический разбор тематических больных (100 мин). Студенты курируют больных с острой кишечной непроходимостью, собирают анамнез, проводят объективное исследование, ставят предварительный диагноз, намечают план лабораторного и инструментальго исследования. В учебной комнате, получив от преподавателя данные лабораторного и инструментального рентгенологического обследования, студенты ставят окончательный диагноз и определяют необходимый план лечебных мероприятий..

5. Итоговый контроль знаний (25 мин). Решение проблемных или ситуационных задач

6. Заключение(5 мин)

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ВОПРОСЫ:

Задача 1.

У больного 29 лет, вскоре после еды, внезапно появились резкие боли в животе, которые приняли схваткообразный ха­рактер, перестали отходить газы, не было стула, была много­кратная рвота.

Общее состояние тяжелое, больной беспокоен, стонет от боли. Пульс - 90 ударов в мин. Язык суховат, обложен бе­лым налетом. Живот умеренно вздут. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. Симптомов раздраже­ния брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. Определяется «шум плеска». При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости обнаружена повышенная пневматизация кишечника, горизонтальные уровни жидкости.

Укажите характер заболевания и наиболее вероятную его причину? Какое следует проводить лечение?

Эталон ответа:

У больного приобретенная, механическая, спаечная, низ­кая, полная, острая кишечная непроходимость. Показана опе­рация в срочном порядке.

Задача 2.

У больной, 70 лет, страдающей запорами за сутки до по­ступления в клинику появились умеренные боли в нижних or-делах живота, которые приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы.

Состояние больной средней тяжести. Пульс 90 ударов в 1 мин. Язык обложен белым налетом, суховат. При осмотре установлено: правая половина живота вздута, левая подвз­дошная область западает. Живот мягкий, умеренно болезнен­ный в левой половине, где пальпируется образование плот­но-эластической консистенции, размерами 15х20 см, над ко­торым определяется тимпанит. Положительный симптом «шум плеска». Симптомов раздражения брюшины нет. Пери­стальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентге­носкопии органов брюшной полости выявлены раздутые га­зом петли тонкой и толстой кишки, «чаши Клойбера» по хо­ду толстой кишки.

Какой диагноз Вы поставите больной? Какое назначите лечение?

Эталон ответа:

У больной приобретенная, механическая обтурационная, низкая, полая, острая кишечная непроходимость. Показана операция в срочном порядке.

Задача 3.

У больного, 39 лет, за 6 часов до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, многократная рво­та, перестали отходить газы. Стул был за несколько часов до начала заболевания.

Состояние больного тяжелое, беспокоен, часто меняет по­ложение в постели. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 110 ударов в 1 мин, АД 90 и 60 мм рт. ст. Язык су­хой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут в верхних отделах. В области пупка пальпируется овоидной формы плотноэластическое образование, над которым определяет­ся тимпанит. Положительный симптом «шум плеска». Симп­томов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника ослаблена. На обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости - чаши Клойбера.

Какое заболевание можно заподозрить? Какая должна быть лечебная тактика?

Эталон ответа:

У больного острая механическая странгуляционная высокая полная кишечная непроходимость. На фоне противошоковой терапии необходимо произвести срочную операцию

8. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература.

1. Хирургические болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. Ю.В. Таричко. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.
2. Савельев В.С. и др. Хирургические болезни: учебник в 2т. – М., ГЭОТАР –МЕДИА, 2008.
3. Хирургические болезни: учебник: В 2 т. / под ред.: В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009..

Дополнительная литература.

Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) - В.Новгород, 2005.

Клиническая хирургия: Уч. Пособие. Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шелутко А.М. М:- 2005.

Байдо В.П. «Пропедевтика хирургических болезней» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

Байдо В.П. «Хирургия для семейного врача» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутько А.М. Клиническая хирургия: учебное пособие.- М., ГЭОТАР –МЕДИА,2006.

Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Профиль, 2006.

Семенов Г.М. Современные хирургические инструменты ─ СПб.:Питер,2006.

/Соколович Г.Е., Соколович Е.Г., Соколович А.Г. - ─ Ростов н/Д.: Феникс, 2006.

Бельков А.В. Факультетская хирургия. Курс лекций: Учеб. пособие─Ростов н/Д: Феникс, 2007.

Неотложная хирургия органов брюшной полости. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов./Коханенко Н.Ю., Афанасьев Н.В., Ланарея Э.Л. и др.; под ред. В.В.Леватовича. –М.:ГЭОТАР – медиа, 2007.

Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов. Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова. – Ростов н/Д: Феникс – 2007.

Торбаев С.Д., Курыгин А.А. и др. Избранные лекции по курсу факультетской хирургии (под ред. Н.А. Майстренко и А.А.Курыгина).─ ЭЛБИ-СПб,2007.

Грейс П., Борлей Н. Наглядная хирургия:учебное пособие/пер.с.англ. под ред. Н.Н.Крылова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА, 2008.

Клиническая хирургия. Национальное руководство /плд ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2008

Пропедевтика хирургии. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов. /Баранов Г.А., Буромский И.В., Васильев С.А. и др.; под ред. В.К.Гостищева и А.И. Ковалева. 2-е издание исправленное и дополненное – М.: Медицинское информ. агентство, 2008г

Атлас амбулаторной хирургии/под ред. В.Е.Г.Томаса, Н. Сеннинджера; пер. с англ. под ред.С.П. Ветшева. – М, ГЭОТАР–МЕДИА,2009.

Госсадж Дж.А., Модарай Б., СахайА.,Уорт Р. 100 клинических разборов.Хирургия:учебное пособие /пер. с анг.под.ред. А.Ф.Черноусова, Т.В. Хоробрых. – М., ГЭОТАР –МЕДИА, 2009.

Золлнгер Р.М.(мл.), Золлингер Р.М.(ст.) Атлас хирургических операций / пер.с.англ. под ред. В.А.Кубышкина. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

Мак – Йнтайр Р.Б., Стигманн Г.В., Айсман Б. Алгоритмы диагностики и лечения в хирургии / пер. с англ. под ред. В.Д. Федорова, В.А. Кубышкина. – М., ГЭОТАР –МЕДИА, 2009.

Предоперационный период /под ред. В.В. Самойленко. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

Ривкин В.Л.Амбулаторная колопроктология:руководство. – М. ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

Стуччи А., Бекер Дж. Хирургические болезни/ пер.с.англ. под ред. А.Ф.Черноусова, С.П. Ветшева. – М., ГЭОТАР –МЕДИА, 2010

Хирургические болезни/ под ред. А.Ф.Черноусова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2010.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 555 | Нарушение авторских прав