АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ситуационные задачи по дисциплине

Задача 1

Больная, 24 лет, обратилась с жалобами на бели и контактные, кровяные выделения. Наследственность не отягощена. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23 лет в браке, без предохранения. Беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает. Заболела 3 месяца назад, когда появились бели и контактные выделения. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре шейки матки при помощи зеркал - поверхность слизистой вокруг наружного зева ярко красного цвета, зернистая, покрытая гноевидными слизистыми выделениями, размером 2х2 см. При влагалищном исследовании - пальпаторно шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт. Матка и придатки - без особенностей. Выделения - бели с примесью крови.

Предположительный диагноз? План обследования.

Задача 2

Больная, 29 лет, поступила с жалобами на повышение температуры, общую слабость, боли внизу живота. 8 дней назад произведен искусственный аборт, выписана на следующий день после аборта. При обследовании: состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, температура 38,2. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологическом исследовании: шейка матки гиперемирована, из цервикального канала – обильные гноевидные выделения. При пальпации – шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Придатки не определяются. Своды глубокие.

Диагноз? План ведения?

Задача 3

Больная, 37 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, высокую температуру. Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация – 2 дня назад. Заболела остро после случайной половой связи. Появились боли внизу живота, озноб, температура 39. При пальпации живот резко болезненный в нижних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании матка и придатки четко не контурируются из-за резкой болезненности и напряжения мышц живота. Выделения обильные, гноевидные.

Диагноз? План ведения?

Задача 4

Больная 23 лет. Жалобы на обильные бели, зуд, жжение. Заболела 5 дней назад после полового сношения. Менструальный цикл не нарушен. Температура нормальная, пульс 76 ударов в минуту, АД 120/80 мм Т ст. При осмотре в зеркалах – слизистая влагалища резко гиперемирована, выделения обильные, желтовато-зеленого цвета, пенящиеся. При влагалищном исследовании движение за шейку матки болезненные, матка и придатки без особенностей.

Диагноз? План ведения?

Задача 5

Больная 56 лет поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Постменопаузный период 6 лет. В анамнезе миома матки малых размеров. Последнее посещение гинеколога 5 лет назад.

Предположительный диагноз? План обследования?

Задача 6

Больная, 16 лет, поступила в стационар по направлению врача ЖК с жалобами на боли в правой подвздошной области, головокружение, тошноту, однократную потерю сознания, которые появились внезапно. Последняя менструация с задержкой на 6 дней. При осмотре: живот мягкий, болезненный в нижний отделах, больше справа. Перитониальных симптомов нет, АД 100/70, пульс 100 ударов в минуту. При двуручном, влагалищном исследовании матка не увеличена, плотная, безболезненная. Справа определяется несколько увеличенный, безболезненный яичник. Слева область придатков болезненная. Своды свободные, глубокие, болезненные.

Предположительный диагноз? Дополнительные методы исследования?

Задача 7.

Больная 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений, на момент поступления задержка менструации на 4 недели. Заболела остро: появились схваткообразные боли внизу живота, внезапно потеряла сознание. При осмотре: кожные покровы бледной окраски, вялая, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/40 мм. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные в гипогастральной области.. При двуручном влагалищном исследовании смещения шейки матки резко болезненны, четко пропальпировать тело матки и придатки не удается из-за напряжения мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность заднего свода, выделений из половых путей нет.

Предположительный диагноз? План ведения?

Задача 8

Больная, 33 года, жалобы на схваткообразные боли в левой подвздошной области, головокружение, задержку менструации на 2 недели. Вчера внезапно появились острые боли внизу живота, сопровождающиеся кратковременной потерей сознания. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/50, живот болезненный в нижних отделах, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При гинекологическом исследовании матку и придатки четко определить невозможно из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, задний свод сглажен, выделения кровяные, скудные, темного цвета.

Диагноз? Тактика? Дополнительные методы исследования?

Задача 9.

Больной 48 лет, предстоит оперативное лечение по поводу множественной миомы матки 18 недель беременности. Жалуется на слабость. Последние 6 месяцев отмечает обильные и длительные менструации. Кожные покровы, видимые слизистые бледные, пульс 84 удара в минуту. АД 110/60т. Hb – 76 г/л.

Диагноз? Какие исследования следует произвести? Тактика? Какая должна быть предоперационная подготовка у данной больной?

Задача 10.

Больная 25 лет, менструальная функция не нарушена. Готовилась на лапароскопическую операцию по поводу кисты правого яичника, диагностированной 5 месяцев назад при УЗИ. Доставлена по “скорой” с жалобами на резкие боли внизу живота, больше справа, которые возникли внезапно при подъеме с постели. Температура нормальная, L – 6,2х10⁹. при двуручном исследовании – влагалище, шейка матки без особенностей, справа в области придатков определяется округлое образование, тугоэластической консистенции, резко болезненное при исследовании, ограниченно подвижное, размерами до 8 см в диаметре, своды свободны, выделения слизистые.

Диагноз? Тактика ведения?

Задача 11.

Больная 49 лет, обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых путей после половых сношений. В анамнезе 5 беременностей: 2 родов и 2 аборта. 2-е роды осложнились разрывами шейки матки, накладывались швы. Аборты без осложнений. Гинеколога посещала нерегулярно. В последний раз была 6 лет назад. Гинекологический статус – наружные половые органы развиты правильно. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища чистые. Шейка увеличена, рубцово деформирована. На передней губе шейки имеется мелкобугристая опухоль в виде “цветной капусты”, 2х2 см, кровоточит при касании. При двуручном влагалищно-ректально-абдоминальном исследовании тело матки обычных размеров, область придатков безболезненна, ампула кишки свободна, слизистая подвижная, инфильтратов и опухолевых образований в малом тазу нет.

Предположительный диагноз? Какие методы исследования следует применить для уточнения диагноза?

Задача 12.

Больная 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на темные кровянистые выделения из половых путей за 3-5 дней до менструации и боли в нижних отделах живота во время менструации. Эти симптомы появились у нее в течение последнего года. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей -3.1 – закончились нормальными родами, 2- другие беременности – абортами по желанию. Из гинекологических заболеваний отмечает эрозию шейки матки, после родов, лечилась диатермокоагуляцией. По органам без особенностей. Гинекологический статус – при осмотре при помощи зеркал на шейке матки следы коагуляции и несколько “глазков” сине-багрового цвета. При двуручном исследовании – шейка матки обычной плотности, матка шаровидной формы, безболезненная, чуть больше нормы. Придатки не пальпируются.

Предположительный диагноз? Какие методы исследования помогут в диагностике заболевания

Эталоны ответов на ситуационные задачи:

Задача 1.

Диагноз: Эктопия шейки матки.

Тактика - мазки с поверхности шейки и из цервикального канала на атипичные клетки (цитология), пробы Шиллера и с уксусной кислотой. При подозрении на злокачественный процесс - дополнительные методы исследования: расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия, выскабливание слизистой канала шейки матки, гистологическое исследование.

Лечение - консервативное - снять сопутствующее воспаление влагалища, шейки и цервикального канала, а нередко и матки с придатками, улучшить трофику и подготовить к другому виду лечения (диатермокоагуляции или диатермоконизации, криохирургия, лазер). Противовоспалительная терапия - влагалищные таблетки "Клион-Д" 1 раз в день № 10. Для лечения эктопии без деформации шейки - электрокоагуляция, лазер, криохирургия.

Задача 2.

Диагноз: постабортный эндометрит.

План ведения: провести УЗИ - при выявлении большого количества содержимого в матке предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промывание матки под наркозом. При незначительном расширении полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания оттока. Промывание полости матки растворами антисептиков и а/б. Раннее назначение антибитиков широкого спектра - не менее 2 а/б в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры, например: - кефзол 4,0 г/сут + оксациллин 4,0г/сут

- ампициллин 4,0 г/сут + гентамицин по 40 мг 2 раза/сут

Задача 3.

Диагноз: Острый сальпингоофорит специфической (гонорейной) этиологии, осложненный пельвиоперитонитом.

Срочная госпитализация в профильный стационар. Лечение полового партнера.

Критерий излеченности гонореи - отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов.

Задача 4.

Диагноз: Кольпит(трихомониаз).

План ведения - посев слизи из цервикального канала, микроскопия нативного препарата.

При подтверждении диагноза - лечение обоих партнеров. Местное лечение не рекомендуется, т.к. трихомонады могут персистировать экстравагинально и м.б. рецидив после локальной терапии. Лечение - метронидазол 250 мг 3 раза в дель - 7 дней или 2 г метронидазола однократно (per os) (аналоги - орнидазол, тинидазол, "Тиберал").

Задача 5.

Диагноз: Миома матки? Подозрение на рак эндометрия?

Тактика - полное клинико-лабораторное обследование. Пальпация живота, влагалищное исследование, бимануальное исследование, УЗИ органов малого таза, РДВ с гистологией, биопсия эндометрия, рентген грудной клетки, м.б. показана гистероскопия и гистерография.

Задача 6.

Апоплексия яичника. Клинический анализ крови, анализ мочи, УЗИ, пункция дугласова пространства, лапароскопия.

Задача 7.

Диагноз: внематочная беременность. Прерывание по типу разрыва маточной трубы. Внутреннее кровотечение. Подготовка к экстренной операции.

Задача 8.

Диагноз: Прерывание внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы. Внутреннее кровотечение.

Тактика - общие анализы (резус, группа крови, Hb, Ht), экстренная лапароскопия, операция - сальпингэктомия, санация брюшной полости.

Т.к. имеет место геморрагический шок - одновременно с другими реанимационными мероприятиями начинают проводить гемотрансфузию (можно реинфузию), СЗП, вводят эритроцитарную массу.

Задача 9.

Диагноз: Множественная миома матки. Меноррагия. Тактика - до операции - РДВ с гистологией (для точного определения причины кровотечения - миома или рак эндометрия), предоперационная подготовка включает лечение анемии, которое помимо препаратов железа включает либо прогестагены, либо аналоги гонадолиберина, что способствует уменьшению миомы в размерах, уменьшению кровопотери, тем самым уменьшается потребность в донорской крови и аутогемотрансфузии. Операция - при подозрении на злокачественное перерождение - экстирпация матки с придатками, при ампутации матки у женщины до 50 лет неизмененные яичники и трубы удалять не следует, однако это не всегда выполнимо, так как почти в 75% трубы при миоме также патологически изменены. Плановое вмешательство по поводу миомы целесообразно проводить в первой половине менструального цикла.

Задача 10.

Диагноз: Перекрут ножки объемного образования яичника?

Тактика - полный осмотр должен включать осмотр формы живота (объемные образования, асцит), пальпацию, гинекологическое обследование: осмотр наружных половых органов, исследование при помощи зеркал, влагалищное исследование, двуручное исследование влагалищно-абдоминальное и ректо-вагинальное.

Общие анализы, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенография грудной клетки, цитология мазков с шейки матки. Учитывая размер образования и болевой синдром, показана операция; учитывая возраст, и если больная планирует иметь детей, - овариэктомия на стороне поражения - только при пограничной опухоли, диагноз которой можно поставить при срочном гистологическом исследовании во время операции. Если есть сомнения (в большинстве случаев они есть) - экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника.

Задача 11.

Диагноз: Рак шейки матки?

Тактика – мазок на онкоцитологию, кольпоскопия и пробы с уксусной кислотой, проба Шиллера, биопсия шейки матки. Для определения стадии обязательными исследованиями являются: рентген грудной клетки, в/в пиелография, бариевая клизма с рентгенографией, сцинтиграфия костей, ректороманоскопия, цистоскопия. Дополнительно - УЗИ, КТ, лапароскопия.

Задача 12.

Диагноз: Внутренний эндометриоз (матки). Эндометриоз шейки матки.

Тактика - УЗИ (увеличение М-эха характерно для аденомиоза), кольпоскопия с биопсией (на гистологию). Самый надежный метод - лапароскопия (очаги черные, темно-коричневые или синюшные в виде узелков или кист, атипичные - красные пятна, сосочковые разрастания, везикулы - обязательно на гистологию).

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 4992 | Нарушение авторских прав