АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

G - степень дифференцировки ткани

GХ - степень дифференцировки нельзя установить.

G1 - высокая степень дифференцировки ткани.

G2 - умеренная степень дифференцировки ткани.

G3 - низкая степень дифференцировки ткани.

G4 - недифференцированная опухоль.

Клиника. Различают ранний и манифестный рак желудка. Ранний рак желудка выявляется во

время профилактических осмотров лиц, которые относятся к группе риска заболевания раком

желудка. Рак желудка, который проявляется симптомами,— это главным образом развитый рак

(II-III стадии). Но даже при такой стадии распространения опухоли нет характерных,

патогномоничных симптомов. Симптоматика заболевания бедна, иногда проявляется отдельными

симптомами. Эта симптоматика связана с локализацией опухоли в желудке, степенью

распространения опухоли, формой роста и др.

Боли в эпигастрии могут быть периодическими или постоянными. Периодические боли бывают

при локализации опухоли в пилорическом отделе и связаны с периодическим (связанным с

перистальтикой) расширением желудка при стенозе пилоруса. Постоянные боли свидетельствуют

о распространении опухоли на все слои стенки желудка или на соседние органы (Т4). Они могут

обуславливаться перигастритом. При локализации опухоли в дне желудка без прорастания в

соседние структуры болей вообще может не быть. При маленьких опухолях (до 3 см) болевой

синдром наблюдается в 35 %, при больших — в 60-95 % случаев.

Диспепсический синдром (чувство переполнения в эпигастрии, отрыжки) также связаны с

локализацией опухоли в пилорическом отделе и обусловлены стенозом выхода из желудка.

Следует заметить, что отрыжки при раке желудка подобны другим заболеваниям (отрыжки

пищей, воздухом, кислым, горьким и т.п.).

Дисфагия (нарушение прохождения пищи при глотании) — частый симптом рака кардиального

отдела желудка, также обусловлен стенозом кардиального отдела опухолью. Иногда это первый

симптом рака кардии, но не ранний.

Снижение аппетита зависит от поражения желез, которые продуцируют соляную кислоту,

расположенных в теле и в дне желудка. Поэтому этот симптом наблюдается при локализации

опухоли в теле и дне желудка. При этой же локализации опухоли может наблюдаться анемия

вследствие потери способности образовывать антианемический фактор Кастля.

Рис. 4.3.Формы роста раковых опухолей желудка.

1 - стенозирующий рак кардии; 2 - эндофитный рак антрального отдела желудка (стеноз); З -экзофитная опухоль тела желудка без стеноза; 4 - экстраорганный рост опухли.

Потеря массы тела — наиболее частый симптом и наблюдается при локализации опухоли в любом

отделе желудка. Его предопределяют дисфагия, стеноз выхода из желудка, а также нарушения

пищеварения вследствие поражения секреторных желез.

Объективное исследование больного начинается с наружного осмотра и пальпации живота.

Выявление опухоли при пальпации зависит от размеров опухоли (в ранних стадиях опухоль не

пальпируется), формы роста (пальпируются экзофитные опухоли, инфильтративные не

пальпируются), локализации (лучше пальпируются опухоли антрального отдела). Обязателен

осмотр надключичных областей (метастаз Вирхова), пальцевое исследование прямой кишки

(метастаз Шницлера), вагинальное исследование (метастаз Крукенберга), осмотр пупка с целью

выявления отдаленных метастазов. Увеличение печени, пальпация бугристого края, отдельных

узлов может свидетельствовать о метастазах в печень. Наличие асцита часто является признаком

диссеминации процесса по брюшине. При стенозе может выявляться видимая перистальтика

желудка, «шум плеска жидкости» в эпигастрии.

Таким образом, более богатая симптоматика выявляется при раке нижней и верхней трети

желудка, беднее она при раке тела желудка, а рак дна желудка может протекать безсимптомно.

Поэтому, иногда достаточно одного симптома, чтобы заподозрить у больного рак желудка.

Диагностика. Необходим комплексный подход к диагностике рака желудка. Важную роль играет

длительность «желудочного» анамнеза. Анамнез при раке желудка короткий, длится всего

несколько месяцев (3-6 месяцев) и редко может быть более года. Другие заболевания желудка

(язвенная болезнь, хронический гастрит) имеют длительный анамнезом (много лет!).

Из специальных методов диагностики основными являются рентгенологический и

эндоскопический. Рентгенологическая картина заболевания зависит от локализации опухоли,

формы роста, стадии. Невозможно обнаружить рентгенологически маленькие опухоли (до 2 см),

трудно выявить опухоли инфильтративной формы роста. Легко выявляются опухоли антрального

отдела (сужение выхода из желудка). Если при экзофитной опухоли легко определяется дефект

наполнения, то при инфильтративных опухолях рентгенологическая симптоматика менее четкая и

порой тяжело выявляется (обрыв складок слизистой, отсутствие складок, ригидность стенки

желудка, отсутствие перистальтики). Легче диагностировать рак из язвы и рак из полипа. При раке

кардии рентгенологически определяется «симптом разбрызгивания», иногда дополнительная тень

на фоне газового пузыря.

а б

Рис. 4.4. Рентгенограммы желудка: а- рак антрального отдела желудка; б- скирр тела и антрального отдела желудка.

Существенную помощь при рентгенологическом обследовании оказывает исследование

пневморельефа желудка при двойном контрастировании и тройное контрастировании

(пневмоперитонеум).

Наиболее информативным для диагноза является эндоскопическое исследование-

фиброгастроскопия. Иногда при инфильтративных формах опухолей во время эндоскопии

возникают трудности в определении диагноза. Во время эндоскопии всегда следует выполнять

биопсию для морфологического подтверждения диагноза. Определение формы роста опухоли и ее

гистологической структуры при эндоскопии имеет важное значение для лечебной тактики и

прогноза заболевания. С помощью рентгенологического и эндоскопического методов диагностики

можно поставить правильный диагноз 98 % больным.

Лапароскопия дает возможность оценить степень распространения опухолевого процесса

(диссеминация по брюшине, метастазы в печень и т.п.) и применяется в случаях, когда появляются

подозрения на распространение заболевания.

За последние годы диагностические методы пополнились компьютерной томографией,

ультразвуковой диагностикой и определением сывороточных маркеров.

Для выявления и локализации отдаленных метастазов эти методы незаменимы. Применение их

дает возможность определить возможность операбельности рака желудка. Метастазы в печень

могут выявляться как с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования,

так и радионуклидным сканированием.

Применение сывороточных маркеров имеет ограниченную ценность в ранней диагностике рака.

Уровень карциноэмбрионального антигена (КЭА), как и некоторых опухолево-ассоциированных

антигенов, которые их выявляют с помощью моноклональных антител (например, Са 19-9),

нередко повышается в крови больных раком желудка. Но эти маркеры выявляются и при

воспалительных заболевания поджелудочной железы, печени, сальника. Ценность этих методов

возрастает при многократном исследовании и сопоставлении результатов с более рутинными

методами. Альфа-фетопротеин (АФП) не увеличивается при ранних стадиях рака желудка.

Ранняя диагностика рака желудка. Упомянутая выше клиническая симптоматика относится к

так называемому манифестному раку желудка (главным образом, опухоли желудка II-III, а

нередко и IV стадии).

К раннему раку желудка относят опухоли I стадии, микроинвазивный и преинвазивный (внутри

эпителиальный) рак. Практически ранний рак желудка — это небольшие (до 3 см в диаметре)

поверхностные (в пределах слизистой и подслизистой оболочек) опухоли без метастазов в

регионарные лимфатические узлы. Современные методы диагностики дают возможность выявлять

такие опухоли.

Заболевание в этих стадиях проявляется только отдельными, не очень выраженными симптомами

и большей частью протекает без клинической симптоматики.

Поэтому ранний диагноз рака желудка можно поставить путем профилактических осмотров.

Поскольку провести профилактические осмотры всего населения старшего возраста с

применением специальных методов обследования (эндоскопии, морфологических исследований и

т.п.) практически невозможно, для ранней диагностики рака желудка необходимо осуществлять

осмотры лиц, которые относятся к группе риска раком желудка. Группы риска формируются с

учетом, кроме местных предраковых заболеваний желудка (дисрегенераторные гастриты, полипоз

и др.), еще и других факторов (возраст, профессия и т.п.). Лицам, которые относятся к группе

риска, ежегодно следует проводить эндоскопические исследования (фиброгастроскопию) с

морфологическим исследованием слизистой желудка. Иногда во время морфологического

исследования полипов, очагов пролиферации при гастритах можно выявить рак in situ

(преинвазивный рак).

Разработаны разные методики формирования групп риска, среди которых заслуживает внимания

анкетный метод. Всем лицам опасного возраста (более 40-50 лет) раздаются анкеты, в которых

отмечены различные факторы (симптоматика со стороны органов пищеварения, профессия,

вредные привычки, возраст и др.). Анкеты анализируются (с помощью ЭВМ) и таким образом

формируется группа лиц с риском заболевания раком желудка. Эти лица должны периодически

(один раз в год) осматриваться с использованием эндоскопии (фиброгастроскопии).

Лечение. Радикальное лечение рака желудка — хирургическая операция. Применяют три типа

операций — субтотальная резекция желудка, гастрэктомия и проксимальная резекция желудка.

Диагноз рака желудка I-III стадий является абсолютным показанием для оперативного лечения.

Подготовка к операции предусматривает лечение сопутствующих заболеваний (дыхательной,

сердечно-сосудистой систем, почек, диабета и др.), а чаще осложнений, обусловленных опухолью

желудка. Требуют подготовки больные с декомпенсированным стенозом выходного отдела

желудка, анемией, гипопротеинемией, нарушением водно-солевого состояния, особенно с

дефицитом калия и нарушением щелочного состояния. Соответствующая коррекция ведется

переливанием необходимого количества солевых растворов и аминокислот, а при наличии стеноза

выхода из желудка сочетается с промыванием желудка. Такая подготовка должна проводиться

энергично с момента, когда больной попадает в стационар, и не более пяти-семи дней.

Более сложной является подготовка больных с гипопротеинемией и анемией. Больные с острыми

кровотечениями должны быть оперированы в ургентном порядке. Анемия, вызванная

хроническим кровотечением, а также гипопротеинемией часто не поддаётся коррекции и

переливание крови, аминокислот, альбумина, жировых эмульсий и электролитов дает лишь

частичный эффект, поэтому такую подготовку не следует затягивать более чем на десять дней.

Надо исходить из того, что при успешной операции у таких больных правильное ведение

послеоперационного периода дает возможность более успешно корригировать указанные

нарушения.

Объем операции должен быть индивидуализирован в зависимости от локализации опухоли,

стадии, формы роста. При раке антрального отдела желудка I-III стадий экзофитной формы роста

выполняют субтотальную резекцию желудка. Только у больных с опухолью желудка большой и

малой кривизны при I стадии показана резекция 2/3 желудка, но с соблюдением правил

оперирования в онкологии (всегда удаляют большой и малый сальники, лимфатические узлы по

ходу сосудов, осуществляют резекцию органа не менее чем на 7 см от края опухоли). При

эндофитных опухолях антрального отдела желудка показана гастрэктомия и только иногда при I и

II стадиях, дифференцированных аденокарциномах — субтотальная резекция.

Гастрэктомию выполняют при опухолях в среднем отделе желудка независимо от

морфологической структуры и формы роста. Только при I стадии дифференцированного рака и

благоприятных условиях допустима субтотальная резекция с максимальным удалением желудка

по малой кривизне.

При экзофитном раке проксимального отдела желудка I стадии осуществляют проксимальную

резекцию желудка, а при опухолях II-III стадий и при инфильтративной форме роста —

гастрэктомию.

Комбинированные резекции желудка и гастрэктомии (с удалением селезенки, хвоста

поджелудочной железы, ободочной кишки) показаны при экзофитных опухолях с прорастанием в

соседние органы. Они малоэффективны при инфильтративных опухолях недифференцированной

структуры. Расширенные резекции и гастрэктомии, которые предусматривают расширение

операции на дополнительные зоны регионарного метастазирования, также целесообразны при

экзофитной форме роста опухоли с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Паллиативные резекции и гастрэктомии предусматривают удаление желудка с оставлением

метастазов рака, которые невозможно удалить. Такие операции продлевают жизнь больным и

должны осуществляться при одиночных метастазах в печень или забрюшинные лимфатические

узлы. Они целесообразны при экзофитных опухолях дифференцированной структуры и почти

неэффективны при недифференцированных опухолях. Симптоматические операции ликвидируют

основные симптомы, обусловленные опухолью (рвоты, дисфагию, кровотечения и т.п.). К таким

операциям относятся гастроэнтероанастомозы, гастростомы, еюностомы, перевязки сосудов во

время кровотечений из опухоли.

Послеоперационный период характеризуется нарушением обмена веществ вследствие

голодания и интоксикации, обусловленных опухолевым процессом и операционной травмой. Эти

расстройства метаболизма у больных можно значительно уменьшить адекватным парентеральным

питанием. С этой целью применяют аминозол, аминон, растворы аминокислот (мориамин). Как энергетический продукт вводят жировые эмульсии: 20 % интралипид, 10 % липофундин, липидин.

Парентеральное питание применяют на фоне введения регуляторов обмена веществ (комплекс

витаминов группы В, С, инсулин, анаболические стероиды нероболил). При анемии показаны

переливания крови и ее компонентов, введение препаратов железа.

Хорошие результаты лечения больных раком желудка достигаются путем комбинированного

лечения — операцией и послеоперационной дополнительной химиотерапией 5-фторурацилом или

фторафуром. Критерием назначения дополнительной химиотерапии является чувствительность

опухоли к химиопрепаратам, которые определяются in vitro. Если определение индивидуальной

чувствительности опухоли к 5-фторурацилу не проводилось, можно пользоваться другими

критериями, такими, как форма роста опухоли и ее гистологическая структура. Более

чувствительные к химиотерапии инфильтративные, менее — экзофитные опухоли. Наиболее

чувствительные к химиопрепарату недифференцированные раковые опухоли, менее —

аденокарциномы, особенно высокодифференцированные. Кроме того, необходимо учитывать

глубину инвазии опухоли и наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы и назначать

дополнительную химиотерапию при Т4 и наличии регионарных метастазов.

Первый курс химиотерапии можно начать в конце первой-второй недели после операции,

второй — через три месяца, а последующие проводить один раз в шесть месяцев на протяжении

двух лет. Доза препаратов обычная, по 15 мг/кг, не более 0,75 г 5-фторурацила для однократного

введения через день. Суммарная доза определяется проявлением противопоказаний (стоматит,

колит), в среднем 4,0-6,0 г. Фторафур вводится по 0,8 г дважды в сутки ежедневно до курсовой

дозы 30-40 г. При отсутствии эффекта дальнейшая химиотерапия должна быть прекращена.

Противопоказаниями для химиотерапии является истощение больного, анемия, сопутствующие

заболевания почек, печени, сахарный диабет и т.п.

После паллиативных операций химиотерапия назначается в тех же дозах и с подобными

интервалами между курсами. После симптоматических операций химиотерапия неэффективна.

Восстановительное лечение /реабилитация/. Конечным этапом комбинированного лечения

больных раком желудка является восстановительное лечение. У части больных после

радикальных операций остаются расстройства, обусловленные основным заболеванием или

большим объемом операции: дефицит массы тела, демпинг-синдром, эзофагит, гастрит культи,

анемия, разнообразные психогенные реакции.

Снижение массы тела может быть незначительной (потеря начальной массы тела до 10 %),

умеренным (от 10 до 20 %) и значительным (свыше 20 %).

Демпинг-синдром может быть легким, средней тяжести и тяжёлым. При легком демпинг-

синдроме больные жалуются на незначительную слабость и потливость, особенно после приема

сладкой и молочной пищи, которая иногда заставляет больных ложиться в постель. При демпинг-

синдроме средней степени тяжести возникают приступы общей слабости после приема сладкой,

молочной и жирной пищи, которые сопровождаются тахикардией (100-120 уд/мин), потливостью

и вынуждают больных лечь в постель на 20- 30 мин. Тяжёлый демпинг-синдром характеризуется

приступами резкой слабости после каждого приема пищи, сопровождается потливостью,

тошнотой, сердцебиением (тахикардия 120 уд/мин и более). Больные вынужденные находиться в

постели более часа. Тяжёлый демпинг-синдром наблюдается редко и, как правило, обусловлен

погрешностями оперативной техники.

У больных, особенно после гастрэктомии, наблюдается эзофагит, связанный с забросом желчи

и кишечного содержимого в пищевод. Больные при этом ощущают изжогу, боль во время

глотания пищи, иногда дисфагию.

Гастрит культи сопровождается периодическими болями в эпигастральной области после приема

пищи, отрыжками, снижением аппетита.

Анацидные и гипоацидные состояния характерны для всех больных после субтотальной резекции

и после гастрэктомии.

Часто у больных наблюдается анемия, обусловленная, с одной стороны, опухолью желудка, а

с другого — нарушением функции культи желудка после операции.

Колит наблюдается после гастрэктомии (гастрогенный колит) и связан с нарушением

пищеварения, а также с расстройством функции пищеварительных желез. Больные при этом

жалуются на поносы. В каловых массах много слизи.

У большинства больных раком желудка появляются нарушения со стороны психической сферы в

виде психогенных реакций трех типов: депрессивной, ипохондрической и психастенической. Чаще

наблюдается депрессивная реакция, психастенический тип сопутствует соматическую

астенизацию при потере массы тела, ипохондрический поддерживается наличием осложнений

(эзофагит, демпинг-синдром, анемия и т.п.). Психогенные реакции чаще возникают у лиц молодого возраста и у тех, кто занимается умственным трудом.

Реабилитацию больных следует начинать с выбора рационального метода операции с

использованием физиологических анастомозов. Известно, что резекция желудка по Бильрот I с

прямым гастродуоденоанастомозом предотвращает целый ряд осложнений и способствует

реабилитации больных. Вместе с тем при правильных показаниях этот вид операции не ухудшает

радикализм лечения.

На протяжении последних лет для реабилитации больных используется санаторно-курортное

лечение.

Восстановительное лечение в санаторно-курортных условиях предусматривает санаторный режим,

индивидуализированную диетотерапию, медикаментозную терапию, курортные факторы,

лечебную физкультуру. Диета, которая стимулирует секрецию, содержит сокогонные вещества

(стол № 2). Прием пищи регулярный — пять раз в день. Постепенно диетический ассортимент

расширяется; назначают стол № 15. В зависимости от вида пострезекционных осложнений диета

строго индивидуализируется. При анацидных состояниях пища должна содержать экстрактивные

вещества. При демпинг синдроме необходимо высококалорийное питание дробными порциями.

Пища должна быть полноценной по составу, содержать клетчатку с исключением стимуляторов

выделения желчи (молочные продукты), ограничением жиров. При эзофагите исключаются

стимуляторы выделения желчи, назначаются протертые блюда (№ 1). Соответствующая диета

применяется при энтероколите (№ 4), сопутствующих заболеваниях печени, поджелудочной

железы (№ 5а).

Из курортных факторов основным является лечение минеральными водами (моршинская Б-1 и Б-

2, ессентуки № 15, боржоми и др.). Минеральная вода стимулирует желудочную секрецию,

положительно влияет на моторику желудка и кишечника, функциональное состояние других

органов системы пищеварение, нормализует обменные процессы. Минеральную воду, как и при

гастритах с секреторной недостаточностью, следует пить теплой, по 100-150 мл трижды в день за

15-30 мин перед едой. При колитах минеральную воду следует назначать очень осторожно. При

диарее осуществляют медикаментозную терапию и диетотерапию и только потом назначают

минеральные воды. Вместе с этим проводится парентеральное питание, витаминотерапия, лечение

анемии и т.п.

При воспалительных изменениях культи желудка, эзофагитах используют фототерапию,

кислородные коктейли. Электрофизиотерапия исключается. При направлении больных на санаторно-курортное лечение следует принимать во внимание объем операции, продолжительность без рецидивного периода.

Больные после хирургического лечения с продолжительностью без рецидивного периода до пяти

лет могут направляться в местные санатории, больные со сроком наблюдения свыше 5 лет — как в

местные санатории, так и в другие соответствующие курорты в зависимости от сопутствующих

заболеваний.

Трудоспособность больных после радикального лечения зависит не только от объема операции

(субтотальная резекция, гастрэктомия), наличия пострезекционных синдромов, но и от вида

трудовой деятельности. На протяжении первых двух лет больные признаются нетрудоспособными

(инвалиды II группы), затем, при отсутствии рецидива заболевания, - ограничено

трудоспособными (инвалиды III группы), а при легких условиях работы - трудоспособными.

Восстановительное лечение способствует тому, что некоторая часть инвалидов II группы

становится ограниченно трудоспособными, а инвалиды III группы возвращаются к предыдущей

работе. Нетрудоспособными признаются после двух лет больные с выраженными пост

резекционными синдромами.

Прогноз. Отдаленные последствия лечения зависят от стадии процесса, локализации опухоли,

гистологической структуры, возраста больных. Например, пятилетнее выживание больных при

раке I стадии может достичь 70 %, II стадии -50-60 %, III стадии -25 %. При отсутствии метастазов

в регионарных лимфатических узлах живут на протяжении пяти лет 45 - 60 % больных, а при

наличии метастазов — 25 % больных.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 716 | Нарушение авторских прав