АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кровотечение и кровопотеря

Наиболее частыми ранними осложнениями огнестрельных ранений и закрытых повреждений на войне являются кровотечение, кровопотеря и травматический шок. Классификация кровотечений строится с учетом времени возникновения, характера поврежденных сосудов, а также места излияния крови. Кровотечения делятся на первичные (возникают в момент ранения) и вторичные (возобновилось после его остановки или в результате развития инфекции в ране, или в результате давления на сосуд и повреждения его инородными телами – отломки костей осколки и т.д.). Артериальные (пульсирующая струя алой крови в ране), артерио-венозные, венозные (медленное заполнение раны кровью темно-вишневого цвета), капиллярные (в ране выступают капельки крови). Наружные (видимое глазом истечение крови, учитывается быстрота и степень промокания кровью одежды) и внутренние (происходящее в замкнутые полости, обнаруживаются на основании общих симптомов острой кровопотери).

Функциональные расстройства при кровопотере зависят от быстроты кровотечения и количества потерянной крови. Развитие шока ускоряет наступление функциональных расстройств при кровопотере.

Размеры смертельной кровопотери колеблются в значительных пределах от 4/5 всей крови, 2/5 и половины всей крови.

Основными причинами нарушения функций являются остро развивающиеся недостаточность кровообращения и кислородное голодание, которые зависят от уменьшения массы циркулирующей крови и уменьшения количества эритроцитов.

Острая недостаточность кровообращения и кислородное голодание прежде всего вызывают изменение функционального состояния центральной нервной системы. При массивной кровопотере возбуждение быстро сменяется угнетением, что проявляется такими симптомами, как головокружение, потемнение в глазах, расстройство сознания, падение АД и т.д.

Клинические признаки кровопотери зависят от величины утраченной крови.

Различают четыре степени тяжести острой кровопотери, для каждой из которых характерен определенный комплекс клинических симптомов:

При кровопотере легкой степени дефицит ОЦК составляет 10-20% (приблизительно 500-1000 мл), что незначительно отражается на состоянии раненого. Кожа и слизистые оболочки розового цвета или бледные. Основные показатели гемодинамики стабильные: пульс может увеличиться до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление (сАД) нормальное или снижается не ниже 90-100 мм рт. ст.

При кровопотере средней тяжести дефицит ОЦК составляет 20-40% (приблизительно 1000-2000 мл). Развивается клиническая картина шока II степени (бледность кожи, бледность губ и подногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупными каплями холодного пота). Пульс 100-120 уд/мин, уровень АД -85-75 мм рт. ст. Почки вырабатывают лишь небольшое количество мочи, развивается олигурия.

При тяжелой кровопотере дефицит ОЦК 40-60% (2000-3000 мл). Клинически развивается шок 111 степени с падением АД до 70 мм рт. ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и более. Кожа приобретает резкую бледность с серовато-цианотическим оттенком; покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется ци­аноз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения. Почки полностью прекращают продукцию мочи (олигурия переходит в ану­рию).

Крайне тяжелая кровопотеря сопутствует дефициту ОЦК более 60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминального состояния: исчезновение пульса на периферических артериях; частоту сердечных сокращений удается определить только на сонной или бедренной артериях (140-160 уд/мин, аритмия); артериальное давление не определяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серого цвета.

О пределение величины кровопотери в военно-полевой хирургии должно осуществляться простыми и доступными методами. На этапе первой врачебной помощи величина кровопотери оценивается ориентировочно по локализации травмы и объему поврежденных тканей, и по гемодинамическим показателям (уровню систолического артериального давления и «индексу шока»), по концентрационным показателям крови (удельная плотность, гематокрит, гемоглобин, эритроциты). Величину кровопотери можно определить на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи. При оценке величины кровопотери по величине артериального давления и клиническим признакам травматического шока важно помнить о действии механизмов компенсации кровопотери, способных удерживать АД на нормальном или близком к норме уровне при значимом обескровливании (до 20% ОЦК, или примерно 1000 мл). Дальнейшее увеличение объема кровопотери уже сопровождается значительным понижением АД и развитием клиники шока. В целом существует тесная корреляционная связь между объемом утрачиваемой крови и уровнем артериального давления, что позволяет ориентировочно оценивать величину острой кровопотери.

По соотношению частоты пульса к уровню АД («индекс шока»), также можно судить о степени кровопотери. В норме этот показатель близок к значению 0,5 (ЧСС = 60/АД = 120); его повышение до 1,0 соответствует потере крови в объеме 20% ОЦК (1000 мл), до 1,5 - 30% ОЦК (1500 мл), до 2,0 - 40% ОЦК (2000 мл) и т. д. Однако, подсчет индекса шока дает достоверные результаты, когда на частоту пульса не влияют такие часто встречающиеся обстоятельства, как сопутствующее кровопотере повреждение головного мозга, повреждение сердца, введение на догоспитальном этапе различных медикаментозных средств.

Методика определения относительной плотности крови очень проста и требует только заблаговременной подготовки набора стеклянных банок с раствором медного купороса разной плотности - от 1,040 до 1,060. Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета. Если капля крови всплывает, удельная плотность крови меньше, если тонет - то больше, чем плотность раствора. Если капля зависает в центре, удельная плотность крови равна цифре, написанной на банке с раствором.

Суммарная оценка перечисленных лабораторных показателей на момент поступления раненого позволяет ориентировочно составить представление о величине кровопотери (табл.1). Метод предложен профессором Г.А.Барашковым

Таблица 1.

Ориентировочное определение величины острой кровопотери

Практически считается, что снижение уровня относительной плотности крови на 0,010, идущее параллельно со снижением числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита (при соответствующих изменениях общего состояния раненого) сопровождается потерей от 500 до 1000 мл крови. Однако следует иметь в виду, что после введения на этапе доврачебной и первой врачебной помощи плазмозаменителей показатели относительной плотности крови становятся уже не столь информативными, особенно при ведении боевых действий в условиях жаркого климата или в горах.

Оказание помощи раненым включает в себя остановку кровотечения и компенсацию острой кровопотери.

Временная остановка кровотечения с помощью подручных и табельных средств осуществляется на поле боя в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарами и санинструкторами (наложение давящей повязки, жгута-закрутки, табельного жгута).

На этапе доврачебной помощи для временной остановки наружного кровотечения используются табельные жгуты, давящие повязки и тампонада раны. Фельдшер может осуществить и внутривенное введение плазмозаменяющих растворов (полиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида), сосудистых аналептиков (кофеин) и наркотических аналгетиков. На этапе первой врачебной помощи временная остановка наружного кровотечения осуществляется в перевязочной и включает в себя те же методы, которые применяются на поле боя и фельдшером, а кроме того появляется возможность выполнить тампонаду раны с наложением швов на кожу, провести мероприятия по «контролю жгута», наложить кровоостанавливающий зажим на сосуд и, при возможности, перевязать его кетгутом. При острой угрожающей жизни кровопотере переливаются плазмозаменяющие растворы внутривенно, струйно.

На этапе квалифицированной медицинской помощи производятся оперативные вмешательства с целью окончательной остановки наружного и внутреннего кровотечения. Кроме того, осуществляется инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери. Устранение последствий кровотечения в виде постгеморрагической анемии продолжается на этапе специализированной хирургической помощи.

На этапе квалифицированной медицинской помощи наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тяжелой кровопотери с развитием терминального состояния. Необходимо как можно быстрее восстановить внутрисосудистый объем жидкости, чтобы не допустить остановки «пустого» сердца. С этой целью не менее чем в две периферические вены (при возможности в центральную вену: подключичную, бедренную) нагнетают под давлением с помощью резинового баллона раствор плазмозаменителя. Темп инфузии должен составлять 250 мл и более за 1 мин, и в наиболее критических ситуациях приближаться к 400-500 мл за тот же срок. Если в организме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубоко­го длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию че­рез 5 мин начинает определяться АД, а еще через 10-15 мин достигается уровень «относительной безопасности» АД (примерно 70 мм рт. ст.). Тем временем врачи завершают процесс определения групп кро­ви, резус-фактора, тестирования донорской крови, и начинается струйная гемотрансфузия.

Важнейшим компонентом спасения раненых с продолжающимся внутренним кровотечением является неотложная операция. Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемостаза, достигаемого хирургическим путем.

В идеале устранение острой кровопотери должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие 2-2,5 часа. Недопустимо откладывать решение задачи восполнения потерянной крови до достижения уровня гематокрита 0,28-0,30 на следующие дни. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) острой кровопотери, необходимо придерживаться следующих принципов:

- главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому следует вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии;

- при возможности выбора лучше начинать с инфузии кристллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов. Лучшим препаратом для кровезамешения из группы кристаллоидов является лактасол (рингер-лактат), потому что его ионный состав приближен к электролитному составу человеческой плазмы; кроме того, он содержит ощелачиваюший компонент (лактат натрия). При отсутствии лактасола используют другие кристаллоиды - - 0,9% раствор натрия хлорида (не более 1 л/сут) и 5% раствор глюкозы;

- полиглюкин и другие коллоидные плазмозаменители, благодаря большому размеру молекул, обладают выраженным волемическим (замещающим объем) эффектом, длительнее задерживаются в кровяном русле. Однако следует учитывать, что полиглюкин обладает рядом отрицательных черт - выраженными анафилактогенными свойствами (вплоть до развития анафилактического шока); способностью вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает определению групповой принадлежности крови; активированием фибрино-лиза с угрозой неконтролируемого кровотечения. Поэтому максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200 мл.;

- реологически активные коллоидные плазмозаменители с приставкой «рео» (реополиглюкин, реоглюман] в начальной фазе восполне­ния кровопотери применять нецелесообразно. Они используются в бо­лее позднем периоде для улучшения реологических свойств крови, когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняются расстройства периферического кровообращения.

Переливание крови требуется только, когда величина кровопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК). При кровопотере до 1,0 л показана инфузия плазмозаменителей общим объемом 2,0-2,5 л в сутки. При кровопотере до 2,0 л возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5-4,0 л в сутки. При кровопотере свыше 2,0 л общий объем вводимой крови и плазмозаменителей превышает 4,0 л.

При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза; при повреждениях органов живота количество кровезаменителей увеличивают на 30-40%; при тяжелых переломах таза объем гемотрансфузий повышают на 20-30%.

При невозможности переливания крови объем введения плазмозаменителей увеличивают в 2 раза.

В первые 6 часов вводят 60-70% суточной дозы указанных средств.

Чем больше величина кровопотери, тем в большем объеме должны переливаться кровь и препараты эритроцитов. При этом с физиологической точки зрения предпочтительнее применение свежей крови (до 48 ч хранения), так как ее эритроциты сразу после переливания приступают к выполнению своей главной функции - транспортировки газов. При длительных сроках хранения консервированная кровь прогрессивно утрачивает газотранспортную функцию и превращается в препарат, обладающий в основном волемическим эффектом. Препятствием к широкому применению трансфузий свежей крови является возможность передачи опасных инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты, малярия, сифилис и др.) и другие осложнения, которые обусловливают необходимость максимально возможного ограничения применения трансфузий донорской крови (свежезаготовленной, консервированной). Поэтому переливание донорской крови может проводиться только по жизненным показаниям в случае отсутствия в лечебном учреждении компонентов крови.

Переливание компонентов красной крови - эритроцитной массы, эритроцитной взвеси, эритроконцентрата (название препарата зависит от способа изготовления) является более безопасным, хотя и менее эффективным для устранения последствий острой кровопотери.

Показания к переливанию тех или иных компонентов крови определяются наличием у раненого дефицита соответствующей функции крови, который не устраняется резервными возможностями организма и создает угрозу гибели.

Для проведения ИТТ используются принятые на снабжение (табельные) кровезаменители и гемотрансфузионные средства. (Таблица 2)

Таблица 2

Общая характеристика

табельных гемотрансфузионных средств и плазмозаменителей

Во время операций при ранениях органов груди и живота хирургам нередко становятся доступными большие объемы собственной крови раненого, изливающиеся в крупные анатомические полости организма. Такую кровь необходимо быстро аспирировать через стерильные системы, добавить гепарин, профильтровать через восемь слоев марли (или специальные фильтры) и возвратить раненому в русло циркуляции (реинфузия крови). При потенциальной опасности бактериального загрязнения в реинфузируемую аутокровь добавляют антибиотик широкого спектра действия. Нельзя реинфузировать гемолизированную кровь и кровь, загрязненную кишечным содержимым, мочой.

К благоприятным признакам в динамике лечения относятся: вос­становление сознания, потепление и розовая окраска покровов, исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее 100 уд/мин, нормализация АД. Этой клинической картине должно соответствовать повышение величины гематокрита до уровня не менее 0,28-0,30 л/л.

Заготовка и переливание крови на войне.

Система снабжения кровью и кровезаменителями в крупномасштабной войне исходит из основного положения о том, что половина ее общего количества будет получена из тыла страны (институты и станции переливания крови МЗ РФ). Вторую половину требуемого количества заготавливают от доноров из соединений и объединений фронта, находящихся в тылу (резервные части, группировки тыла, выздоравливающие контингента ВПГЛР). При этом для заготовки 100 л консервированной крови понадобится 250-300 доноров при количестве сдаваемой крови от 250 до 450 мл.

В современной структуре военно-медицинской службы фронта имеются специальные учреждения, предназначенные для заготовки кровиот доноров и снабжения лечебных учреждений. Самым мощным из них является фронтовой отряд заготовки крови (03К). На ОЗК возлагаются задачи заготовки консервированной крови, изготовления ее препаратов, а также прием крови и плазмы, поступающих из тыла страны, доставка крови и ее компонентов в лечебные учреждения. Возможности ОЗК фронта по заготовке консервированной крови составляют 100 л/сут.

Станции переливания крови (СПК), которые имеются в каждой госпитальной базе фронта, предназначены для выполнения тех же задач, но в меньшем объеме. Их суточная норма заготавливаемой крови составляет 20 л.

СПК военных округов с началом войны также начинают активную заготовку крови от доноров. Их суточная норма зависит от присвоенного литера: А - 100 л/сут, Б - 75 л/сут., В - 50 л/сут.

Автономную заготовку донорской крови (5-50 л/сут) осуществляют также отделения заготовки и переливания крови крупных госпиталей (ВГ центрального подчинения, окружные госпитали). В гарнизонных госпиталях и омедб организуются нештатные пункты заготовки и переливания крови (НПЗПК), в обязанности которых входит заготовка 3-5 л/сут. консервированной крови.

В настоящее время существует, так называемая двухэтапная система заготовки крови для раненых. Сущность этой системы состоит в разделении длительного и сложного процесса консервирования крови на два этапа. Первый этап включает промышленное изготовление специальной стерильной посуды (флаконов, полимерных контейнеров) с консервирующим раствором и осуществляется на базе мощных учреждений службы крови. Второй этап - взятие крови от доноров в готовые сосуды с консервирующим раствором - выполняется в пунктах заготовки крови.

Двухэтапный способ позволяет проводить массовую заготовку крови в полевых условиях. Он обеспечивает широкую децентрализацию заготовки крови, устранение необходимости длительной транспортировки крови на большие расстояния, расширяет возможности переливания свежей крови и ее компонентов, делает переливание крови более доступным для лечебных учреждений войскового района.

Для доставки донорской крови на большие расстояния используется авиационный транспорт, как самый быстрый и наименее травматичный для форменных элементов крови. Перемещение и хранение консервированной крови и ее препаратов должно осуществляться в подвижных рефрижераторных установках, холодильниках и термоизоляционных контейнерах (t от +4 до +6°). В полевых условиях для хранения крови и ее препаратов используются приспособленные холодные помещения - погреба, колодцы, землянки. Особое значение приобретает организация тщательного контроля за кровью и ее препаратами, их своевременная отбраковка при выявлении непригодности. Для хранения и контроля крови оборудуются 4 отдельных стеллажа: а) для отстаивания доставленной крови (18-24 ч.); б) для отстоявшейся крови, пригодной для перелива­ния; в) для «сомнительной» крови и г) для забракованной, т. е. непригодной к переливанию крови. Отсутствие гемолиза, признаков инфицирования, наличия макросгустков, негерметичности укупорки свидетельствуют о пригодности крови к переливанию.

Консервированная кровь считается пригодной для переливания в тече­ние 21 суток хранения. Лабораторным путем подтверждается отсутствие прямой реакции на билирубин, сифилис, ВИЧ, гепатит В и другие инфекции, передающиеся трансмиссивным путем. Особенно опасно переливание бактериально разложившейся крови. Трансфузия даже небольшого количества такой крови (40-50 мл) способна вызвать смертельный бактериально-токсический шок. В разряд «сомнительной» включается кровь, которая и на вторые сутки не приобретает достаточной прозрач­ности; тогда сроки наблюдения продлеваются до 48 часов.

Заслуживают твердого усвоения и четкого соблюдения в любой са­мой срочной ситуации технические правила гемотрансфузии. Врач, осуществляющий переливание крови, обязан лично удостовериться в ее доброкачественности. Необходимо убедиться в герметичности упаков­ки, правильной паспортизации, допустимых сроках хранения, отсутствии гемолиза, нсишчия сгустков и хлопьев. Врач лично определяет групповую и резус принадлежность крови донора и реципиента, проводит пробы на индивидуальную, групповую и резус-совместимость. При сохранении сознания у раненого - проводит биологическую пробу - первые 50 мл консервированной крови вводит тремя порциями струйно с соблюде­нием 3-минутных интервалов времени между отдельными введениями. В течение этого времени врач контролирует состояние гемодинамики, функцию дыхания, следит, не появились ли боли за грудиной или в области почек. Отсутствие признаков угнетения сердечной деятельно­сти и дыхания, появления болей дает право считать пробу отрицатель­ной и переливать остальную часть крови.

За халатное отношение к переливанию крови, повлекшее смерть ра­неного, врач несет уголовную ответственность.Наиболее тяжелым осложнением переливания несовместимой крови является гемотрансфузионный шок. Он проявляется возникновением болей в поясничной области, затруднения дыхания, появлением резкой бледности и циано­за лица; развивается тахикардия, артериальная гипотония. Затем появ­ляется одышка, рвота; утрачивается сознание; развивается острая пече-ночно-почечная недостаточность. С проявления первых признаков шока гемотрансфузию прекращают. Срочно внутривенно вводится 90—120 мг преднизолона, 10 мл 10% хлористого кальция, налаживается внутривенная система для инфузии. Инфузия строится по типу форси­рованного диуреза: кристаллоидные растворы до 1200-1600 мл, затем салуретики (40—80 мг лазикса), 4% раствор бикарбоната натрия. При прогрессировании шока, нарастании ОДН раненого переводят на ре­жим искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В дальнейшем могут потребоваться обменные переливания крови, а при развитии анурии - гемодиализ.

Для устранения острой кровопотери у раненых предпочтительным доступом к кровеносному руслу является пункция или катетеризация периферической вены (кубитальная вена, большая подкожная вена). Введение катетера в подключичную вену по методике Сельдингера сопряжено с повышенным риском опасных осложнений (попадание катетера в плевральную полость с формированием гидроторакса, повреждение легкого и развитие пневмоторакса и др.). Поэтому катетеризация крупной вены (подключичной, внутренней яремной, бедренной) допустима, когда в ней существует действительная необходимость - длительная ИТТ свыше 3 суток и когда она проводится подготовлен­ным специалистом. В специализированных госпиталях для устранения острой массивной кровопотери, когда отсутствует реакция на струй­ную внутривенную инфузию, а также при необходимости проведения большеобъемной ИТТ у раненых с ушибом сердца, применяется кате­теризация брюшной аорты через бедренную артерию.

Устранение острой кровопотери на этапах медицинской эвакуации

Опыт локальных войн показал высокую эффективность для спасения жизни раненых инфузионной терапии, начинающейся непосредственно на поле боя или при оказании доврачебной помощи. Пластмассовый контейнер с 1 л плазмозаменителя и специальной системой дозированного вливания подкладывают под раненого, чтобы он своим весом «выдавливал» жидкость в ходе эвакуации. Вливание 1-2 л плазмозамещающих растворов до прибытия на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи стабилизирует гемодинамику и благоприятно сказывается на окончательных результатах лечения раненых. Дефицит жидкости в организме раненых возмещают также назначением обильного питья (за исключением раненных в живот, в голову при отсутствии сознания).

На этапе оказания первой врачебной помощи раненых с острой кровопотерей, но с остановленным наружным кровотечением в первую очередь направляют в перевязочную. Здесь, наряду с уточнением ис­точника кровотечения, контролем жгута - струйно вливают в вену растворы кристаллоидов (0,8 л 0,9% раствора хлорида натрия) и коллоидов (0,4 л полиглюкина). При массивной кровопотере инфузия осуществляется через две периферические вены. Для обеспечения быстрого темпа инфузии применяется специальное нагнетающее устройство в виде груши, подсоединяемое к «игле-воздушке». После поднятия сис­толического АД до уровня 90 мм рт. ст. к инфузионной системе под­ключается контейнер (1 л кристаллоидного раствора) и инфузия про­должается и во время дальнейшей эвакуации, что требует медицинско­го наблюдения в пути. Переливание крови на этапе первой врачебной помощи не производится.

При продолжающемся внутреннем кровотечении единственно эф­фективный путь спасения жизни раненого — как можно быстрее до­ставить его на этап оказания квалифицированной или специализиро­ванной помощи. Внутривенная инфузия в ходе эвакуации раненого с продолжающимся внутренним кровотечением обязательна, особенно в случае критического снижения САД (70 мм. рт. ст. и менее).

На этапах оказания квалифицированной и специализированной помощи раненых с большой потерей крови выявляют по прибытии транспорта в процессе выборочной сортировки. При наружном кровотечении, остановленном временными способами, раненые в порядке подготовки к операции направляются в палату интенсивной терапии для проведения ИТТ. Раненых с продолжающимся внутренним кровотечением тотчас направляют в операционную, где параллельно с операцией проводится необходимая ИТТ.

На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи в переливании крови нуждаются до 10% раненых, в инфузионной терапии - 20-25%. В госпитальной базе фронта число нуждающихся в переливании крови может составлять 25-30%, а кровезамещающих растворов - 55-60% от числа доставленных раненых.

При оказании хирургической помощи в полевых лечебных учреждениях ИТТ реализуется в соответствии с приведенными выше современными принципами и применяется в комплексе с другими лечебными мероприятиями. Для определения степени тяжести кровопотери - наряду с клиническими симптомами используют лабораторные и инструментальные методы исследования. После выведения ранено­го из шока и устранения обезвоживания, ИТТ продолжают с целью коррекции не устраненных нарушений гомеостаза (анемия, гипопротеинемия, нарушения кислотно-основного состояния и электролитного состава), выявленных в процессе динамического наблюдения за раненым.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 572 | Нарушение авторских прав