АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АФО периода новорождённости

Новорожденным (neonatus) называется ребенок с момента рождения до 4 нед жизни.

Ребенок, родившийся при сроке беременности 38—42 нед, считается доношенным, 42 нед и более — переношенным, с 22—37-й недели беременности — недоношенным. Число детей, родившихся раньше срока, составляет в разных странах от 4 до 15 %.

Средние показатели массы тела доношенных новорожденных составляют 3600 г для мальчиков и 3500 г для девочек, длина тела 51 см.

Недоношенные дети имеют массу тела при рождении менее 2500 г, длину тела менее 46 см.

Голова новорожденного относительно велика. Она составляет У4 общей длины тела. Окружность головы 32—34 см, превышает окружность грудной клетки на 1—2 см.

Кожа розовая, бархатистая. Сальные железы развиты хорошо, потовые слабо. Защитная функция кожи недостаточно развита, в связи с чем в первые недели жизни ребенка она часто служит входными воротами инфекций.

Подкожный жировой слой развит, как правило, хорошо. Характерным для него является относительно большое содержание стеариновой и пальмитиновой и малое олеиновой кислот. В связи с этим подкожный жировой слой новорожденного значительно плотнее, чем у детей старшего возраста. Терморегулирующая функция кожного покрова у новорожденных выражена слабо, поэтому у них легко происходит перегревание и охлаждение, особенно у недоношенных детей.

Неблагоприятные условия внутриутробного развития плода вследствие соматических заболеваний матери и их обострения во время беременности, осложнений течения беременности могут явиться причиной рождения незрелого ребенка в срок, в том числе с низкой массой тела.

В связи с этим в настоящее время в неонатологии используется термин "низкая масса тела при рождении" для всех детей, родившихся с массой тела менее 2500 г, при этом в группу недоношенных включают лишь тех из них, которые родились до 37-й недели и имеют внешние признаки незрелости (тонкая кожа, выраженный сосудистый рисунок, пушковые волосы, покрывающие кожу туловища, лица, недоразвитие хрящей ушных раковин, слабая исчерченность стоп).

Мышечная система развита сравнительно слабо. Мышечная масса у новорожденного составляет 23 % от общей массы тела, в то время как у взрослых — 42 %. Непродолжительная общая мышечная гипотония, отмечаемая сразу же после рождения ребенка, сменяется гипертонией. Столь быстрая динамика обусловлена особенностями нервной системы новорожденных и в первую очередь поздним развитием пирамидных путей наряду с достаточной функцией экстрапирамидных путей, в связи с чем раздражения не достигают коры головного мозга, задерживаются в более низко расположенных центрах.

Костная система новорожденных содержит меньше плотных веществ (солей) и больше воды.

Кости мягкие, эластичные. В большей своей части по строению они близки к хрящевой ткани, вместе с тем отдельные кости не проходят хрящевую стадию — кости свода черепа, лица, ключиц и др.

Лицевые кости у новорожденных соединены прочно, а между черепными костями прощупываются щелевидные сагиттальный и венечный швы, ромбовидный передний (большой) родничок и треугольный задний (малый) родничок.

Наличие или отсутствие некоторых точек окостенения, определяемых рентгенологически, позволяет судить о зрелости новорожденных.

Грудная клетка представляет собой усеченный конус. Ребра мягкие, располагаются перпендикулярно к грудной кости. Межреберные мышцы развиты слабо.

Позвоночник не имеет изгибов и постепенно при перемене положения тела приобретает характерную для взрослых форму.

Органы дыхания. На момент рождения органы дыхания не достигают полного развития. Дыхание новорожденных характеризуется большим диапазоном колебаний частоты, глубины и продолжительности дыхательных циклов.

Частота дыхания у здоровых доношенных детей от 40 до 70 в 1 мин, у недоношенных — от 30 до 70 в 1 мин. Преобладающим является брюшной тип дыхания. Характерно наличие пауз в дыхании, причем если у доношенных детей их продолжительность от 1 до 5—7 с, а в 1 мин их наблюдается 1—2, то у недоношенных она достигает 10—12 с, а количество — от 2 до 5. Соотношение фазы вдоха и выдоха от 1:1,3 до 1:4.

Объемы легочной и альвеолярной вентиляции особенно низки в первые 2—3 сут жизни, в связи с чем высокая потребность организма новорожденного в кислороде покрывается за счет большей частоты дыхания. Минутный дыхательный объем в значительной степени зависит от зрелости детей и составляет в первые часы 500—600 мл в 1 мин с тенденцией к увеличению и нормализации к концу 1-х суток жизни.

Сердечно-сосудистая система. После рождения ребенка характер кровообращения меняется, что обусловлено прекращением плацентарного кровообращения и началом легочного дыхания. Артериальный (боталлов) и венозный (аранциев) протоки, овальное отверстие и остатки пупочных сосудов постепенно закрываются, а позднее облитерируются.

При гипоксии плода и асфиксии новорожденного закрытие эмбриональных протоков задерживается на 2—3 нед.

В таких случаях отмечается симптом шунта со сбросом крови справа налево через открытое овальное отверстие или слева направо через артериальный проток в легочную артерию.

Клинически это проявляется цианозом, систолическим шумом.

Сердце новорожденного относительно больших размеров, его масса составляет 0,84 % от массы тела (у взрослого 0,48 %). Оно занимает более высокое и почти горизонтальное положение. Сердечный толчок определяется на уровне четвертого межреберья, на 0,5—1 см кнаружи от средней ключичной линии.

Сердечная деятельность ускорена, частота сердечных сокращений 120— 140 в 1 мин. Тахикардия обусловлена сравнительно малым ударным объемом, который устанавливается только к концу первого года жизни.

При рождении систолическое артериальное давление равно 45 мм рт.ст., в последующие дни оно достигает 60—80 мм рт.ст. Разница между артериальным и венозным давлением невелика (диастолическое давление при рождении 36 мм рт.ст., на 1—8-е сутки жизни — 46 мм рт.ст.).

Особенности ЭКГ новорожденного проявляются в виде правограммы, так как мышечная масса правого желудочка преобладает над таковой левого, зубец Р в стандартных отведениях высокий, в правых может быть отрицательным, зубец R в /отведении низкий, а зубец 5*выражен хорошо. Интервал PQ составляет 0,09—0,12 с.

Органы кроветворения. Главным органом кроветворения яатяется костный мозг. Кроме того, дополнительные очаги кроветворения выявляются в печени, селезенке, лимфатических узлах и др. В период новорожденносги кроветворение сохраняет в определенной степени эмбриональный характер. Наряду со зрелыми клетками крови в костном мозге находят и молодые форменные элементы. Общее количество крови по отношению к массе тела новорожденного составляет 11 — 19%.

Концентрация гемоглобина повышена до 180—230 г/л, причем 3Д его представлено фетальным гемоглобином. Число эритроцитов обычно более 51012/-", цветовой показатель более 1.

Перечисленные свойства крови компенсируют гииоксемию, возникающую в родах. В течение постнатального периода отмечаются изменения в содержании эритроцитов и НЬ в периферической крови. На 4—7-е сутки жизни число эритроцитов составляет 5,1 1012/л и НЬ 186 г/л, а на 10-е сутки жизни 4,98-1012/л и 175 г/л соответственно.

Общее количество лейкоцитов в пуповинной крови составляет 14* с постепенным уменьшением в последующем. К 8-м суткам жизни число лейкоцитов составляет 10,47 Ш9/л-

Характерный для первого дня жизни ребенка нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево постепенно снижается и на 4—6-е сугки отмечается "перекрест" кривых нейтрофилов и лимфоцитов.

Свертываемость крови у новорожденных не отличается от нормальных показателей у взрослых (до 5 мин), то же самое относится и к длительности кровотечения (до 4 мин).

Пищеварительная система. Как в функциональном, так и в морфологическом отношении пищеварительная система у новорожденного в значительной степени незрелая.

Полость рта мала, слюнные железы функционируют слабо. Слюна не оказывает должного влияния на начальном этапе пищеварения из-за низкого содержания амилазы и полного отсутствия муцина и мальтазы. Строение полости рта приспособлено к акту сосания. Глотательное движение происходит через каждые 3—4 сосательных движения.

Во время сосания не исключено заглатывание воздуха — аэрофагия. Длина пищевода составляет 10—12 см, мышечный слой развит слабо, эластическая ткань тоже, что может быть причиной обратного движения в ротовую полость проглоченной пищи.

Вместимость желудка в 1-й день 20 мл, но к 5-м суткам уже 50 мл, а на 10—14-е сутки — 70—80 мл.

Слизистая оболочка желудка нежная. Желудочная секреция начинается с момента поступления пищи в рот или прямо в желудок. Желудочный секрет содержит птиалин, пепсин, соляную кислоту, но активность их недостаточна.

Опорожнение желудка происходит через 2—2,5 ч. В двенадцатиперстной кишке пища подвергается воздействию панкреатического сока, в составе которого имеется трипсин, липаза, амилаза, панкреатин и др. Длина кишечника составляет 3,5 м, слизистая оболочка богато васкуляризирована. Железы кишечника и мышечный слой недоразвиты.

В первые 3 дня после рождения наблюдается отхождение мекония, образование которого в кишечнике плода начинается с 3—4-го месяца внутриутробной жизни. Затем меконий заменяется коричневыми или зеленовато-желтыми, а позднее золотисто-желтыми кашицеобразными испражнениями.

В первые 2 нед частота стула у ребенка 6—8 раз, а затем постепенно урежается до 2 раз в сутки.

Мочеполовая система. Почки новорожденного относительно велики, однако корковый слой и извитые канальцы недоразвиты, концентрационная способность их выражена слабо и составляет около 50 % таковой взрослого человека, выявлена слабая элиминационная способность солей. Мочевой пузырь располагается высоко, его объем 50—80 мл. В первые три дня число мочеиспусканий 5—7, к концу 3-й недели оно увеличивается до 12—20 раз в сутки. Реакция мочи кислая, относительная плотность 1,006—1,012.

Обмен веществ и энергия. Основной обмен у новорожденных, как правило, в два раза выше, чем у детей старшего возраста. Неустойчивость обменных процессов обусловливается в значительной степени недостаточным регулирующим действием нервной системы, а также недостаточной активностью некоторых ферментов.

Суточный основной объем в первые сутки жизни 40—50 кал/г массы тела, в последующие до 55 кал/кг (у взрослых 24 кал/кг массы тела).

Потребность новорожденного в жидкости в связи с высоким уровнем обменных процессов составляет 150—165 мл на 1 кг массы тела в сутки.

Водно-солевой обмен лабилен и нарушается при изменениях условий ухода.

Потребность в белках 2—2,5 г на 1 кг массы, углеводов 12—15 г/кг массы, жиров 5—6,5 г/кг массы тела.

Эндокринная система. В первые дни жизни происходит катаболизм материнских гормонов в организме ребенка, в связи с чем количество корти-зола снижается, однако уже к 6—7-м суткам жизни его концентрация вновь повышается и на 10—12-е сутки жизни достигает уровня взрослых.

Во время родов содержание ТТГ в крови плода повышено в Я—5 раз. Концентрация гормона продолжает нарастать и в первые часы жизни ребенка, но к концу 1-х суток жизни наблюдается ее снижение до исходного уровня.

Повышение концентрации ТТГ в 1-е сутки жизни сопровождается стимуляцией функции щитовидной железы с увеличением количества Т4 за счет биологически активной формы гормона.

Недостаток функциональной активности целого ряда эндокринных желез новорожденного ребенка компенсируется за счет материнских гормонов, поступивших в организм плода через плаценту.

Нервная система. Головной мозг новорожденных недостаточно развит. Кора большого мозга и пирамидные пути не имеют законченной диффе-ренцировки, серое вещество мозга недостаточно ограничено от белого. Намечены большие борозды мозга, но они не всегда ясно выражены.

Некоторые малые борозды отсутствуют. Отмечается недостаточная возбудимость и быстрая утомляемость коры. Нижележащие отделы мозга частично замещают функции коры. Мозжечок развит слабо. В то же время к моменту рождения продолговатый мозг развит очень хорошо.

Вследствие незаконченного развития ЦНС у новорожденного наблюдаются такие рефлексы, которые у взрослых отмечаются только при патологических состояниях, В период новорожденное™ у ребенка можно наблюдать рефлексы, вызываемые путем раздражения губ и околоротовой области: поисковый, сосательный, хоботковый; при раздражении ладони ребенка вызываются хватательный рефлекс и рефлекс открывания рта, сопровождающийся поворотом головы (ладонно-ротоголовной рефлекс), рефлекс Робинсона — хватательный рефлекс. У новорожденного имеются рефлексы опоры и ползания, а также рефлекс ходьбы.

Помимо безусловных рефлексов, вскоре после рождения появляются условные рефлексы. Самые ранние из них формируются на основе пищевых безусловных рефлексов.

Иммунная система у новорожденного еще недостаточно зрелая. Специфические иммунные факторы он получает от матери. Неспецифическая иммунная защита осуществляется клеточными и гуморальными факторами (IgA, IgM, IgG). В первые недели жизни уровень IgG у ребенка соответствует таковому у матери. Уровень IgA и IgM у новорожденных в норме очень низкий. IgA попадают в кишечник ребенка с молоком матери, особенно богато IgA молозиво. Материнский иммуноглобулин постепенно разрушается от 1-го к 6-му месяцу жизни, а синтез собственного IgG у ребенка достигает уровня взрослых только к 5 годам.

Уход

Недоношенные новорожденные плохо переносят стрессовые ситуации, которые возникают в связи с началом внеутробной жизни. Их легкие недостаточно зрелы для осуществления газообмена, пищеварительный тракт не может усвоить 20—40 % жира, содержащегося в молоке. Их устойчивость к инфекции невелика, а вследствие увеличения скорости потери тепла нарушается терморегуляция. Повышенная хрупкость капилляров предрасполагает к кровоизлияниям, особенно в желудочки мозга и шейный отдел спинного мозга. Самыми распространенными заболеваниями, к которым предрасположены недоношенные новорожденные, являются болезнь гиалиновых мембран, внутричерепные кровоизлияния, инфекции, асфиксия.

Наиболее тяжелым осложнением постнатального периода жизни у новорожденного является болезнь гиалиновых мембран, или синдром расстройства дыхания. Чаще всего это заболевание наблюдается у детей с массой тела при рождении 1000—1500 г и меньше. У большинства новорожденных в легких имеется сурфактант, обеспечивающий эффективное дыхание.

Недоношенные дети легко подвергаются охлаждению, которое обусловливает развитие гипоксемии, метаболического ацидоза, быстрое истощение запасов гликогена и снижение уровня глюкозы в крови.

Поддержание оптимальной температуры окружающей среды является Одним из самых важных аспектов эффективного ухода за недоношенным Ребенком. Анатомические особенности недоношенных таковы, что предрасполагают к потере тепла и тепловой баланс у них менее устойчив, чем у Детей с большей массой тела.

У новорожденного при малой массе тела относительно велика его поверхность, которая обусловливает более обширный контакт с внешней сре-Дой, увеличивая тепловые потери. Потери тепла на единицу массы у недоношенного ребенка с массой тела 1500 г в 5 раз больше, чем у взрослого. Другим анатомическим препятствием к сохранению тепла является слишком тонкий слой подкожной жировой клетчатки, вследствие чего тепло быстро передается от внутренних органов к поверхности кожи. С целью уменьшения потерь тепла недоношенного ребенка следует помещать в теплые пеленки, на столик, обогреваемый сверху источником тепла, либо в кувез, нагретый до 32—35 °С.

При рождении и вскоре после него недоношенный ребенок может дышать без затруднений, но в связи с тем, что сурфактант расходуется, а новая система синтезирует его еще в незначительном количестве, не устанавливается нормальная функциональная остаточная емкость легких. Альвеолы, которые раздуваются при вдохе, спадаются во время выдоха. Каждый последующий вдох требует от ребенка невероятных усилий.

По мере ослабления ребенка усиливается ателектаз, что влечет за собой развитие гипоксии, гиперкапнии и метаболического ацидоза. Гипоксия и ацидоз усиливают спазм сосудов, вследствие чего уменьшается приток крови к легким. Гипоксия и ацидоз приводят к повреждению капилляров и некрозу альвеол. В альвеолах и терминальных респираторных бронхиолах из разрушенных клеток образуются гиалиновые мембраны, которые, не вызывая ателектаза, значительно снижают упругость легких. Эти процессы в еще большей степени нарушают продуцирование сурфактанта. Недостаточное расправление легких и сохранение высокой резистентности сосудов легких вызывает увеличение артериального давления в малом круге кровообращения, вследствие чего сохраняется внутриутробный тип кровообращения (овальное окно, артериальный проток). Действие этих внелегочных шунтов приводит к оттоку крови от легких, состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Современные методы интенсивной терапии с применением сурфактанта позволяют значительно снизить смертность при этом заболевании.

У детей, рожденных от матерей с экстрагенитальной патологией, гесто-зом и плацентарной недостаточностью, могут быть признаки задержки внутриутробного развития.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 800 | Нарушение авторских прав