АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА У ДЕТЕЙ

При сборе анамнеза внимание обращается на жалобы:

- специфические - олигурия, полиурия, отеки, изменение цвета мочи, различные нарушения мочеиспускания;

- неспецифические - слабость, утомляемость, снижение аппетита, изменение окраски кожных покровов (бледность), носовые кровотечения, геморрагические высыпания на коже, боли в животе и пояснице.

Уточняется anamnesis morbi - давность появления признаков заболевания и их динамика и anamnesis vitae - наследственность, течение беременности и родов, условия и образ жизни.

К числу физических методов, с помощью которых исследуют почки, относятся осмотр, пальпация и перкуссия.

Осмотром должна быть установлена окраска кожных покровов (бледность кожи, суборбитальные тени), отёчность подкожной клетчатки (особенно, в области век, лица, брюшной стенки, пояснично-крестцовой области), размеры живота.

Инспекция живота включает осмотр наружных половых органов мальчиков (головка полового члена, мошонка) и девочек (orificium uretrae externum) с целью выявления уретритов и вульвовагинитов, визуально обнаружить признаки гипоспадии или эписпадии.

- специфические симптомы - бледность кожных покровов, дистрофия кожи, стрии, отеки и их локализация, асцит, наличие геморрагий, болезненность при пальпации области почек, мочеточников, мочевого пузыря и поколачивании по области поясницы, состояние гениталий (местные воспалительные изменения).

Вслед за осмотром приступают к основному методу исследования почек, которым является пальпация. Пальпацию почек производят в двух положениях: в вертикальном у старших детей по С.П.Боткину (которая особенно выгодна для прощупывания опущенной почки) и в горизонтальном (по методу Образцова-Стражеско) положении. Техника паль-пации одна и та же, то есть аналогична и стоя и лёжа. Прощупывание почки ведут по принципу фланковой глубокой пальпации, являющейся в сущности бимануальной, поскольку в ощупывании принимают участие обе руки исследующего. Левую руку ладонной по-верхностью с выпрямленными и сложенными вместе пальцами накладывают на соот-ветствующую половину поясничной области перпендикулярно к позвоночнику так, чтобы указательный палец находился тотчас ниже XII ребра и концы пальцев не достигали на-ружного края длинных мышц спины.

При прощупывании левой почки исследующий левой рукой продвигается дальше под туловище больного с тем, чтобы её ладонная поверхность точно приходилась на пояс-ничную область. Правой же рукой ведут пальпацию в области соответствующего фланка. Для этого слегка согнутые 4 пальца правой руки ставят непосредственно ниже рёберной дуги несколько кнаружи от края прямой мышцы живота. Пальпацию ведут параллельно позвоночнику и, стало быть, перпендикулярно к положению левой руки, которой стремятся приблизить кпереди область соответствующего фланка. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. При достижении соприкосновения просят ребёнка сделать глубокий вдох.

Прощупывание почки у детей старше 2...4-х лет возможно, если имеет место опущение или увеличение почки (в 1,5...2 раза), последняя наподобие резинового мячика выскальзывает из-под правой руки. Если же при этом левой рукой давать толчки по пояснице, то удар как бы передаётся правой руке, расположенной спереди; подобное баллотирование характерно для прощупывающейся почки.

При пальпации почки в горизонтальном положении ребёнок лежит на спине со слегка согнутыми ногами, а в вертикальном - положение ребёнка стоя, туловище сгибается для расслабления мышц брюшного пресса под прямым углом, руки опущены.

При пальпации почек можно в патологических случаях установить наличие болевых точек. Глубокая пальпация их производится поочерёдно средним пальцем правой руки (на выдохе). Три из них передние:

1. передняя подреберная - у переднего края X ребра;

2. верхняя мочеточниковая - у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии, проведённой через пупок;

3. средне-мочеточниковая - место пересечения с вертикальной линией, проходящей через соответветственно spina ossis pubis) или с внутренним краем соответствующих прямых мышц живота.

Следует подвергнуть инспекции и ещё две задние:

1. рёберно-позвоночная - в углу, образованном XII ребром и позвоночником;

2. рёберно-поясничная - место пересечения XII ребра и поясничных мышц.

Пальпация также даёт возможность при переполнении мочевого пузыря за-державшейся в нём мочой прощупать верхнюю и верхнебоковые границы пузыря.

В сомнительных случаях для уточнения размеров и выстояния мочевого пузыря над лобком применяют посредственную перкуссию по белой линии живота от пупка вниз, палец-плессиметр расположен параллельно нижней границе живота. Появление тупого тона выше лобка соответствует наполненному мочой пузырю.

Симптом определения (симптом Пастернацкого) болезненности в области почек (succusio renalis) - покалачивание согнутыми пальцами симметричных участников поясничной области по обе стороны позвоночника. У старших детей - поколачивание ребром ладони или кулаком правой руки по тыльной поверхности левой кисти, положенной на поясничную область.

Удостовериться в наличии свободной жидкости в брюшной полости можно с помощью вызывания флюктуации жидкости. Ладонную поверхность левой руки прикладывают к правой нижней части живота, правой же рукой наносят лёгкий удар (лучше ввиде отрывистых щелчков) по поверхности левой нижней части живота. Ладонь левой руки ощущает волну (флюктуацию жидкости) при наличии жидкости в брюшной полости. Следует, однако, отметить, что в случаях ожирения, дряблости брюшного пресса, можно также получить ощущение, напоминающее флюктуацию и без наличия жидкости в брюшной полости из-за колебания самой брюшной стенки. Во избежание этого феномена помощник должен плотно поставить ребром кисть руки или ребром книгу в переплёте, слегка нажав, на переднюю брюшную стенку посредине между двумя руками исследующего. Такая "диафрагма" задерживает передачу колебаний, если последние обусловлены сотрясением брюшной стенки, и не влияем на флюктуацию, вызванную зыблением жидкости, находящейся в брюшной полости (метод ундуляции)

Методом перкуссии можно определить наличие жидкости в брюшной полости.

Для дифференциации асцита и притупления в брюшной полости, необходимо повернуть ребёнка на бок (даём время "стечь жидкости" и повторно перкутируем от пупка к фланку (где ранее уже отмечен уровень "уровень жидкости" - по появлению укорочения перкуторного звука в положении ребёнка на спине). Если уровень появления притупления перкуторного звука стал выше, то этот факт говорит за наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Теоретические вопросы для подготовки к занятию:

НАГЛЯДНЫЙ МАТЕРИАЛ

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 589 | Нарушение авторских прав