Чтобы у нас было больше времени для личной беседы, мы просим Вас ответить на следующие вопросы. Если Вы не можете
или не хотите отвечать на какие-то вопросы, то просто оставьте соответствующую графу незаполненной.
Вы можете быть уверены, что вся информация будет обрабатываться конфиденциально.
Отметьте, пожалуйста, крестиком те вопросы, которые, как Вам кажется, относятся к Вашему ребенку.
Если у Вас возникнут какие-то замечания, внесите их в графу “Пояснения”.
| Сейчас или прежде Вы замечали у ребенка
|
| Пояснения
|
| Нарушения питания, боли в животе, рвота
|
| |
| Лишний или недостаточный вес
|
| |
| Запоры, поносы
|
| |
| Недержание кала или нежелание ходить в туалет
|
| |
| Недержание мочи ночью или/и днем
|
| |
| Сверхвысокая двигательная активность, непоседливость
|
| |
| Неловкость, часто ранит себя
|
| |
| Гримасничанье, подергивание и вздрагивание лица
|
| |
| Раскачивание туловищем, движения головой
|
| |
| Частые головные боли
|
| |
| Левшество или одинаковое использование обеих рук
|
| |
| Недостаточное зрение или слух
|
| |
| Речевые проблемы
|
| |
| Обмороки, нарушение кровообращения
|
| |
| Частые покраснения
|
| |
| Повышенная чувствительность кожи
|
| |
| Сексуальные проблемы или необычные особенности
|
| |
| Сильное желание сосать
|
| |
| Кусание ногтей, выдергивание заусенцев, выковыривание
|
| |
| Жевание предметов, закручивание волос
|
| |
| Скрежетание зубами
|
| |
| Особое желание спать, повышенная потребность в отдыхе
|
| |
| Нарушения сна, кошмарные сновидения
|
| |
| Частое желание спать с родителями
|
| |
| Страх темноты, спит только со светом
|
| |
| В целом пугливый, особые страхи
|
| |
| Повышенная чувствительность к шуму
|
| |
| Повышенная чувствительность к запахам, отвращения
|
| |
| Очень чувствительный к грязи, аккуратный
|
| |
| Очень организованный и дисциплинированный
|
| |
| Колебания настроения, много плачет
|
| |
| Не хочет больше жить
|
| |
| Замкнутость, скупость слов, робость
|
| |
| Нет друзей, изолированность
|
| |
| Не может за себя постоять
|
| |
| Дурачится, хочет быть в центре внимания
|
| |
| Часто раздражен, ищет ссоры
|
| |
| Хочет командовать другими
|
| |
| Обманывает, подделывает подписи
|
| |
| Очень неорганизованный, непунктуальный
|
| |
| Стремится убежать из дома, бродяжничество
|
| |
| Все ломает и разрушает
|
| |
| Хочет все иметь, огромные запросы
|
| |
| Отнимает вещи у других, ворует
|
| |
| Все раздает, транжирит
|
| |
| Мало интересов, нет хобби
|
| |
| Пассивный, несамостоятельный
|
| |
| Плохие успехи в учебе или в работе
|
| |
| Прогуливает школу, не участвует в работе
|
| |
| Сверхчестолюбивый, не может проигрывать
|
| |
| Ревность и соперничество с братьями и сестрами
|
| |
| Другие особенности:
|
| |
| Работала ли мать во время беременности (до какого месяца)
|
|
|
| Работала ли мать после рождения ребенка (с какого месяца)
|
|
|
| Была ли беременность запланированной
|
|
|
| Были ли прежде выкидыши или преждевременные роды
|
| |
| Есть ли непереносимость группы крови родителей
|
| |
| Были ли осложнения или заболевания во время беременности (какие)
|
| |
| Были ли психические нагрузки, стрессы во время беременности
|
| |
| Роды более, чем за 10 дней или через 10 дней относительно срока
|
| |
| Длительные роды, ягодичное предлежание, щипцы, вакуум и др.
|
| |
| Присутствовал ли при родах отец
|
| |
| Были ли нарушения питания или пищеварения на 1 году жизни
|
| |
