АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Концепция невральной остеоменингеальной артикуляции

Барраль.

Травма. Остеопатический подход

Нейроменингеальная динамика

Несмотря на сложности первоначального распознавания, движения нервной системы существуют. Не все эти движения могут быть продемонстрированы современными методами, но некоторые из них уже подверглись количественной оценке.

Многие исследования сфрокусированы на том, как травма влияет на динамику головного и спинного мозга. Очевидно, что, по меньшей мере, в определенных отделах ЦНС существуют движения «неврологического» содержимого, которые отличаются от движений остеоменингеального «контейнера».

На основе исследований Брэйга (1978), Луиса (1981) и Рабишонга (1989) и их сравнения с результатами гистологического анализа сегодня мы рассматриваем:
— концепцию висцеральной артикуляции и ее применимость к ЦНС
— поверхности, вовлечённые в артикуляцию
— средства соединения и ограничения движения
— физиологию движения
— патофизиологическую механику

Висцеральная артикуляция

Концепция невральной остеоменингеальной артикуляции

Ранее мы описывали концепцию висцеральной артикуляции в грудном и тазово-брюшном отделах (Барраль и Мерсьер. 1988). Поверхности скольжения образуются серозными оболочками, смазанными серозной жидкостью. Сформированные пространства, закрытые со всех сторон, имеют сходство с суставными капсулами и обеспечивают движение за счёт скольжения висцеральных структур.

В данном случае несложно проследить аналогию с остеоартикулярными суставами. Следует отметить, что функциональная классификация суставов включает сиссаркозы, которые представлены сочленениями, выполненными мышцами. Эта категория может быть логично расширена до включения висцеральных артикуляций, т.е., таких поверхностей скольжения как серозные синовиальные бурсы, сухожильные синовиальные влагалища и другие фиброзные структуры, обеспечивающие движение.

«Артикулярная» аналогия более сложна для защиты с точки зрения дифференциальных движений ЦНС относительно ее костного контейнера. Гистологически, в противовес принятому мнению, конверты нервной системы не содержат серозных оболочек. Кроме того, отличаются от внутренних органов тела и требования к поверхностям скольжения. Они связаны, прежде всего, с подверженностью нервной ткани компрессионному напряжению и с потребностью в защите. Движение ЦНС существует, и те особенности, которые обеспечивают это движение, даже при биомеханическом отличии от движений в висцеральных артикуляциях тела, являются реальными и хорошо адаптированными к своей функции.

Общие менингеальные структуры

Нервная ткань ЦНС покрыта менингеальной системой, которая плотно следует её контурам (Рис.2-11).

Мягкая мозговая оболочка составляет внутреннюю или «висцеральную» порцию системы скольжения. «Париетальная» порция состоит из:
— наружного слоя — твёрдой мозговой оболочки, который является мембранозным, резистентным, не очень растяжимым и который выстилает внутреннюю поверхность костного «контейнера».

— срединного слоя — арахноидальной оболочки, мембраны соединительной ткани без сосудов или нервов. Он выстилает глубокую поверхность твердой мозговой оболочки и имеет прикрепления соединительных волокон к мягкой мозговой оболочке.

Субарахноидальное пространство между арахноидальной и мягкой мозговой оболочками является наружным жидкостным отделом ЦНС. Это пространство заполнено СМЖ и имеет множество функций, одной из которых является мобилизация одной поверхности относительно другой.

Эпидуральное пространство

Это пространство, расположенное между твёрдой мозговой оболочкой и остеофиброзными стенками спинномозгового канала, является виртуальным. Оно занято преимущественно жировой тканью и сетью эпидуральных вен, составляющих интраспинальное сплетение. Пространство, в действительности, сформировано дублированием ткани твёрдой мозговой оболочки, которая гистологически состоит из двух слоёв.
— На краниальном уровне эти два слоя соединены вместе. Наружный слой функционирует как зндокраниальный периост, а внутренний слой — как транспорт сосудов.
— На верхнем позвоночном уровне эти два слоя разделяются. Наружный слой функционирует в качестве периоста внутри спинномозгового канала, а внутренний слой составляет, собственно, твёрдую мозговую оболочку. Вместе они ограничивают эпидуральное пространство.

Рабишонг (1989) описывал двойную функцию эпидурального пространства:
— обеспечение механической адаптации между вертебральным каналом и дуральным влагалищем
— служить средой венозного кровотока с гемопоетической функцией с началом в губчатой ткани тела позвонка.

Эта дополнительная поверхность скольжения образует эластичный интерфейс, не всегда хорошо сочетаемый. Тем не менее, он служит стабилизации дурально-медуллярного элемента, уменьшая влияние остеофиброзного элемента в вертебральном канале

Средства соединения

В нашей артикулярной модели ЦНС существует два типа соединения между соседними структурами:
— физиологические воздействия, которые повышают сцепление между контейнером и содержимым или снижают влияние веса висцеральной структуры
— анатомические структуры. Некоторые из них, такие как твёрдая мозговая оболочка, сконструированы очень прочно. Другие могут быть слабее, но столь же хорошо адаптированными к своему особенному механическому окружению.

Эффект тургора

Это физиологическое явление, связанное с висцеральным тургором, имеет свой эквивалент на уровне ЦНС и, особенно, головного мозга. Повышенные потребности в питании (сахаре и кислороде) требуют оптимального проникновения крови в структуры мозга. Как и в сосудах почек, давление в стволах артерий, кровоснабжающих головной мозг, имеет первостепенное значение для сохранения постоянного давления и скорости церебрального кровотока. Под воздействием артериального кровяного давления мозг стремится занять все доступное ему пространство в границах объема краниальной полости и омывающей его СМЖ. Поскольку ЦНС не устойчива к компрессии, сумма объемов нервной ткани, СМЖ и локальной массы крови должна поддерживаться практически на постоянном уровне. Перфузионное давление и геометрия артерий вносят вклад в расширение церебральной ткани. Все кровеносные сосуды входят в череп у основания, и силы тургора распространяются многоналравленно к своду черепа. То, что церебральная масса омывается со всех сторон СМЖ, еще более усиливает этот эффект. Кажется, что эффект тургора создает своеобразное «цветение» церебральной массы. Это является существенным фактором ограничения эффективного веса мозга.

Давление смж

Одна функция СМЖ, описанная ранее, состоит в защите ЦНС от травм посредством способности к гидравлическому снижению. Гидродинамика СМЖ может быть исследована измерением давления СМЖ при поясничной пункции. Это давление составляет примерно 120 мм рт.ст. в положении лёжа на спине. Мы предполагаем, что нормальное давление СМЖ не превышает 200 мм рт.ст на поясничном уровне в положении лёжа на спине (или на уровне большого отверстия в положении сидя).

СМЖ имеет градиент давления, который зависит от положения субьекта. Гидростатическое давление является наивысшим в «самых нижних» частях системы. Например,
— давление в положении лежа на спине, поясничный уровень: от 100 до 150 мм рт.ст.
— давление в положении сидя, поясничный уровень: от 200 до 300 мм рт.ст.

Давление СМЖ подвержено изменениям под действием многочисленных причин:
— оно повышается в ответ на абдоминальное давление
— оно не подвержено влиянию со стороны артериального давления, но чрезвычайно чувствительно к изменению уровня двуокиси углерода (гипервентиляция снижает внутричерепное давление) и венозному давлению
— оно повышается в ответ на компрессию ярёмных вен.

Тест Квеккенштедта-Стуки разработанный для выявления подобных вариаций, изучает изменение давления СМЖ с 5-секундными интервалами в ответ на 20-секундную компрессию ярёмных вен. Возврат к норме происходит за 20 секунд после устранения компрессии.

Принцип Архимеда

Вся ЦНС, омываемая полным объемом СМЖ, подчиняется принципу Архимеда. Он подразумевает, что все тела, плавающие или погруженные в жидкость, испытывают направленную вверх выталкивающую силу Архимеда. Эта сила равна весу вытесненной жидкости. Работа Ливингстона (1965) показала, что вся ЦНС испытывает такое выталкивание, существенно снижающее эффективный вес вследствие общей низкой плотности ЦНС. Выталкивание со стороны СМЖ таково, что головной мозг, имеющий вес 1500г в воздухе, весит всего 50г относительно его прикреплений при погружении в СМЖ in situ.

Эффект этого выталкивания на статику ЦНС объясняет, по нашему мнению, почему любое уменьшение объема СМЖ имеет такое клиническое значение. При уменьшении жидкого объема выталкивающая сила также уменьшается, повышая общий эффективный вес ЦНС. Это повышение веса перегружает другие системы связи и поддержки, создавая напряжения и раздражения во всей менингеальной системе. В особенно сложных случаях увеличение эффективного веса головного мозга приводит к контакту нервной ткани с костной тканью большого отверстия.

Прикрепления твердой мозговой оболочки

Существует большое количество анатомических и механических различий между краниальным и спинальным сегментами твёрдой мозговой оболочки. Прикрепление твердой мозговой оболочки к внутренней поверхности костного контейнера не представляет собой метода соединения для висцеральных артикуляций, однако имеет значение в статике и динамике этой системы (У переводчика русский язык, наверное, третий. Но как было в оригинале и что имел ввиду автор, я не знаю — H.B.).

В черепе наиболее значимыми прикреплениями твёрдой мозговой оболочки являются контурные области основания и уровень краниоцервикальной петли. На спинальном уровне единственной настоящей точкой фиксации твёрдой мозговой оболочки является крестец, и в меньшей степени, основание копчика. Иногда наблюдаются прикрепления к телам С2 и/или СЗ.

Эпидуральное «засасывание»

Эпидуральное пространство является областью отрицательного давления, что очень важно для анестезиологов, использующих эпидуральную анестезию. Эффект засасывания позволяет определить необходимую глубину введения анестетика с применением техники «висящей капли»: Капля жидкого анестетика у основания иглы засасывается при проникновении в Дуральное пространство. Отрицательное давление в эпидуральном пространстве сообщает ему определенную стабильность, несмотря на отсутствие вертебральных прикреплений.

Мы считаем, что эта относительная стабильность в отсутствие связочного типа анатомического субстрата обеспечивает постоянную адаптацию содержимого к контейнеру в соответствии с динамическими или статическими факторами позвоночника. Мы также полагаем, что это играет важную роль посредством эффекта вакуумной чаши в тургоре дурально-медуллярного влагалища.

Этот «вакуумный» эффект оказывает влияние на степень «предстресса через инфляцию», т.е., гидростатическое давление СМЖ усиливается эпидуральным засасыванием. Этот постоянный предстресс обеспечивает хорошее механическое сопротивление латеральному компрессионному напряжению, которое особенно опасно для спинного мозга. Эпидуральное засасывание всегда играет важную роль в интраспинальном венозном кровотоке за счет открывания эпидуральных вен.

Интракраниальные структуры твердой мозговой оболочки

Серп большого мозга, серп мозжечка и намёт мозжечка делят краниальную полость на четыре подполости. Эти менингеальные структуры рассматриваются остеопатами в качестве мембран реципрокного натяжения.

(Tentorium cerebelli, намёт мозжечка, представляет горизонтально натянутую пластинку, слегка выпуклую кверху наподобие двускатной крыши. Пластинка эта прикрепляется по краям sulcus sinus transversa затылочной кости и вдоль верхней грани пирамиды височной кости на обеих сторонах до processus clinoideus posterior клиновидной кости. Намет мозжечка отделяет затылочные доли большого мозга от нижележащего мозжечка (http://meduniver.com/Medical/Anatom/432.html) — H.B.)