АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Билет 20

58 Изменения в организме женщины в период беременности. Норма беременности - среднестатистиеские показатели гомеостаза и функциональных тестов, характеризующих неосложенную беременность у практически здоровой женщины. Беременность — период напряжения и нагрузки для женщины. Каждый орган и системы органов претерпевают определённые функциональные изменения, используя имеющиеся в организме резервы. Все изменения, происходящие в организме беременной, носят адаптационный характер и направлены на то, чтобы обеспечить: благоприятное развитие плода (адекватное снабжение растущего организма плода кислородом, питательными веществами и выведение продуктов его жизнедеятельности); должную и необходимую подготовку организма матери к процессу рождения ребенка, восстановления после родов и грудному вскармливанию.Изменения в организме беременной женщины естественны. Однако, во время беременности происходит сложная перестройка и значительно возрастает нагрузка на все органы и системы матери, с которыми здоровая женщина при правильной организации труда, отдыха и питания обычно легко справляется. Выполнение здоровой женщиной основных правил гигиены обеспечивают нормальное течение беременности и адекватную подготовку организма матери к родам и кормлению ребенка. И беременность оказывает положительное, оздоровительное влияние на женский организм.Изменяется функция центральной нервной системы, регулирующей все жизненные процессы; следствием является снижение возбудимости спинного мозга, ведущее к расслаблению мускулатуры матки, что обеспечивает ей состояние покоя.Образующиеся во время беременности новые железы внутренней секреции (жёлтое тело и плацента) и более напряженная работа всей эндокринной системы способствует выработке гормонов, необходимых для поддержания и развития беременности.Наибольшие изменения при беременности происходят в половых органах женщины. Наиболее выраженные изменения происходят в матке, она существенно увеличивается и изменяется с течением беременности. Существенные изменения происходят и другие отделы половой системы.Возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Усиливается сократительная работа сердца, происходит небольшое увеличение его объёма, вследствие чего кровь, насыщенная кислородом, быстрее доставляется к жизненно важным органам матери, в том числе и к матке.Приходится более активно работать и мочевыделительной системе. Ведь в период беременности этой системе необходимо выводить из организма как продукты обмена веществ самой беременной женщины, так и продукты обмена веществ растущего плода.Пищеварительная система так же претерпевает изменения в своей работе. Вследствие влияния гормонов и увеличивающейся матки происходит снижение тонуса желудочно-кишечного тракта, желудок из горизонтального положения переходит в вертикальное, увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.В период беременности происходят изменения в кожном покрове женщины, что зачастую провоцирует возникновение множества разнообразных проблем с кожей, ногтями и волосами.Во время беременности происходит активация всех обменных процессов для обеспечения возрастающих потребностей плода, плаценты, матки, а также метаболизма в организме матери. Которая требует более продуманного рациона питания.Наиболее заметное изменение, проявляющееся у беременной женщины – это изменение массы тела. К концу беременности вес женщины увеличивается примерно на 10-12 кг. Женщине необходимо следить, чтобы увеличение массы тела существенно не превышало нормы и, в то же, время нежелательно набирать недостаточный вес. И то, и другое может спровоцировать многочисленным проблемам во время беременности, трудным родам, появлению на свет маловесных или с избыточным весом детей, в худшем случае к выкидышу.Большие изменения претерпевает и психологическое состояние женщины — ведь, спустя всего несколько месяцев женщина станет матерью. Одной из особенностей этого периода является появление особого эмоционального настроя женщины на вынашивание ребенка, роды

59 Предлежание плаценты При нормально протекающей беременности плацента располагается в области тела матки и не должна слишком близко подходить к внутреннему маточному зеву (так называется выход из матки, через который проходит малыш, когда рождается на свет). Предлежанием плаценты называется неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента частично или полностью захватывает нижний маточный сегмент.Различают следующие степени предлежания плаценты: Полное (центральное) предлежание плаценты - внутренний зев полностью перекрыт плацентой. Неполное (частичное) предлежание плаценты - внутренний зев не полностью перекрыт плацентой. Неполное предлежание плаценты разделяют на: краевое предлежание. При краевом нижний край плаценты находится на уровне края внутреннего зева. При боковом - край плаценты частично перекрывает внутренний зев.Низкое прикрепление плаценты - нижний край плаценты располагается менее 5 см от внутреннего зева во втором триместре беременности и менее 7 см в третьем триместре.Причины неправильного прикрепления плаценты: зависящие от состояния организма женщины;связанные с особенностями плодного яйца.Плодное яйцо прикрепляется к маточной стенке в том месте, где создаются наиболее благоприятные условия для этого, а предрасполагающими факторами для прикрепления плаценты в нижних отделах является изменение (повреждение) маточной стенки, а точнее внутреннего слоя – слизистой оболочки матки. К этому могут приводить: Боковое предлежание плаценты, хроническое воспаления (эндометрит);рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение и др.);доброкачественная опухоль - миома матки. В местах расположения узлов создаются неблагоприятные условия для прикрепления плаценты;аномалии или недоразвитие матки;многократные роды, осложнения в послеродовом периоде;возраст беременной старше 35 лет.Симптомы предлежания плацентыОсновным симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении матки часть плаценты отслаивается, возникает кровотечение.Полное предлежаниеплацентыКровотечения во время беременности появляются внезапно, как правило, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Это отличает их от кровотечений, связанных с преждевременным прерыванием беременности, когда наряду с кровянистыми выделениями всегда имеются схваткообразные боли. Чаще возникают в начале третьего триместра беременности (на сроке 28-32 недели) в результате сокращения матки или во время родов, в периоде раскрытия шейки матки, т.е. с началом схваток, однако появление кровотечения возможно и в ранние сроки беременности в 16-28 недель.Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Но иногда сила кровотечения не соответствует степени предлежания плаценты: при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение, а неполное предлежание может сопровождаться очень сильным кровотечением.Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, горячая ванна, баня, сауна.Вторым основным симптом предлежания плаценты является гипоксия плода. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов.Основные осложненияПри предлежании плаценты довольно часто отмечается угроза прерывания беременности: повышенный тонус матки, боли внизу живота и в области поясницы. Характерно наличие гипотонии - пониженного артериального давления, что в свою очередь вызывает появление слабости, повышает вероятность развития обмороков, появления головной боли. В связи с постоянной даже небольшой кровопотерей у беременных в большинстве случаев развивается анемия. Это состояние неблагоприятно сказывается на развитии плода; может наблюдаться отставание роста, синдром задержки роста плода (СЗРП); фето-плацентарная недостаточность, неправильные положения плода в матке – косое, поперечное, тазовое предлежание. Все это затрудняет или даже делает невозможным рождение ребенка естественным путем, без хирургической операцииДиагностикаДиагноз предлежания плаценты не представляет трудностей. Если женщина регулярно наблюдается у врача, своевременно проходит обследования, то предлежание или низкое прикрепление плаценты, как правило, определяется во время ультразвукового обследования. Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить не рекомендуется. Ультразвуковое исследование позволяет проследить миграцию плаценты в течение беременности. В начале беременности чаще определяют центральное предлежание ветвистого хориона. В конце беременности плацента мигрирует и может располагаться низко или даже нормально.Если же женщине по каким-либо причинам УЗИ не проводилось, то данную патологию можно заподозрить по следующим признакам: жалобы на периодически возникающие кровотечения без болевых ощущений, высокое стояние дна матки.Наблюдение и лечениБеременная с диагнозом предлежание плаценты, нуждается в тщательном врачебном наблюдении. При наличии кровянистых выделений наблюдение и лечение на сроках беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерских стационарах. Даже если кровотечение прекратилось, будущая мама остается под наблюдением врачей до срока родов. Лечение проводится в зависимости от силы и длительности кровотечения: назначается строгий постельный режим, препараты для снижения тонуса матки, улучшения кровообращения. При наличии анемии - препараты, повышающие уровень гемоглобина. Для снижения эмоционального напряжения используются успокаивающие средства.Если кровотечений нет, женщина может находиться дома. В этом случае рекомендуется соблюдение щадящего режима: следует избегать физических и эмоциональных нагрузок, исключить сексуальные контакты. Больше отдыхать, находиться на свежем воздухе, правильно питаться для исключения запоров. Слабительные средства при предлежании плаценты противопоказаны.РодыПри полном предлежании плаценты, даже при отсутствии кровотечения, проводится операция кесарева сечения в плановом порядке на сроке беременности 38 недель, т.к. самопроизвольные роды в этом случае невозможны. Плацента расположена на пути выхода малыша из матки, и при попытке самостоятельных родов произойдет полная ее отслойка с развитием очень сильного кровотечения, что грозит гибелью плода и матери.К операции также прибегают на любом сроке беременности при наличии следующих условий: предлежание плаценты, сопровождающееся значительным кровотечением, опасным для жизни;повторяющиеся кровотечения с анемией и выраженной гипотонией, которые не устраняются назначением специальных препаратов и сочетаются с нарушением состояния плода.Если беременная с частичным предлежанием плаценты доносила беременность до срока родов, при отсутствии значительного кровотечения возможно, что роды произойдут естественным путем. При раскрытии шейки матки на 5-6 см врач окончательно определит вариант предлежания плаценты. При небольшом частичном предлежании и незначительных кровянистых выделениях проводится вскрытие плодного пузыря. После этой манипуляции головка плода опускается и пережимает кровоточащие сосуды. Кровотечение прекращается. В этом случае возможно завершение родов естественным путем. При неэффективности проведенных мероприятий роды завершаются оперативно.

60 ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ (Perforatio uteri). Операция выскабливания полости матки, выполняемая врачом как с целью аборта, так и по лечебно-диагностическим основаниям, изредка может осложниться перфорацией матки. Мы здесь не касаемся этого рода осложнений, если они возникают в процессе криминального аборта, когда очень часто речь идет о запоздалой диагностике и о развитии инфекционных процессов, что требует проведения лечебных мер, избираемых с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного наблюдения.Этиология. Перфорации матки при искусственном медицинском аборте, производимом квалифицированным специалистом, возможны из-за различных обстоятельств, усложняющих выполнение этого частого оперативного вмешательства. При неизменной осторожности врача, постоянно помнящего об опасности перфорации, при соблюдении основных требований по предупреждению травматических повреждений матки в процессе дилятации шеечного канала и выскабливания полости матки, перфорации ее стенок наблюдаются исключительно редко и в основном зависят от обстоятельств, которые были неизвестны врачу до операции: крайне выраженная ригидность шейки, дряблость маточной мускулатуры, наличие рубцов в ее толще на почве неполных прободений стенки при предшествующих абортах, перенесенных воспалительных процессах, необнаруженные изменения положения матки, происшедшие в ходе операции, ошибки в распознавании срока беременности, когда аборт производится при беременности свыше трехмесячного срока, и др.Самое существенное требование к врачу при этом — ранняя диагностика повреждения. Если оно осталось незамеченным, возникает опасность тяжелых инфекционных осложнений. С другой стороны, принятие необходимых и своевременных мер их профилактики почти всегда обеспечивает выздоровление женщины, если нет особо тяжелых повреждений внутренних органов, например кишечника и мочевого пузыря. Впрочем, надо указать, что и при этих повреждениях раннее оперативное вмешательство также приводит к достижению положительных результатов, если показанное срочное чревосечение выполняется опытным оператором.Диагноз перфорации матки далеко не всегда легок, но даже при одном подозрении о происшедшей перфорации врач обязан всемерно добиваться уточнения диагноза, используя для этого, если есть возможность, консультацию с более опытным специалистом. Распознавание повреждения просто, если неожиданно вводимый в полость матки инструмент уходит на большую глубину по сравнению с размерами длины полости, определенными в начале операции путем зондирования. Однако, правда редко, это обстоятельство может объясняться не прободением стенки матки, а возникшей атонией, при которой возможно значительное увеличение полости матки. Введение питуитрина или других средств аналогичного действия (маммофизин, пахикарпин) иногда может помочь правильной диагностике уже в ближайшие минуты: происходящее оплотнение стенок матки и уменьшение ее объема позволят при повторном зондировании отвергнуть возникшее подозрение.Перфорация легко распознается, если вводимые инструменты (например, зонд или расширитель) уходят за пределы шеечного канала или полости матки, что может быть иногда установлено при бимануальном исследовании. При нем введенный инструмент легко обнаруживается непосредственно под брюшной стенкой.Конечно, еще более проста диагностика прободения, если из полости матки (кюреткой или абортцангом) извлекается сальник или кишка, хотя при понятном волнении врача определение характера удаляемых из полости матки тканей может быть нелегким. Известно немало случаев, когда врач принимал оболочки плодного яйца за извлеченную кишку, и наоборот, и поэтому крайне желателен вызов на консультацию при наличии подобных сомнений другого врача, который может помочь правильно разобраться в ситуации.Большое значение для своевременного распознавания перфораций имеет наблюдение за характером кровопотери. Если, например, при еще далеко не полностью освобожденной матке возникает интенсив-нор кровотечение, а кюретка при попытках более быстрого удаления частей плодного яйца их не извлекает, — следует подумать о возможности повреждения матки.Усиление крозопотери в конце операции, когда врач уже собирался последними контрольными турами кюретки полностью убедиться в отсутствии в полости матки мелких остатков яйца, также весьма подозрительно. Речь при этом может идти или об атонии матки, вызванной оставшимися в ней тканями яйца, например где-либо в трубных углах (откуда удаление их нередко более затруднительно), или о прохождении инструмента за пределы матки и о повреждении более или менее крупного сосуда. Если к тому же введение инструмента сопровождалось появлением крайне резкой болезненности, вопрос о возможной перфорации стенки матки должен быть решен безотлагательно.Методы диагностики перфорации матки немногочисленны. Они базируются на оценке ряда фактов: изучения общего состояния женщины, выявления возможной анемии на почве продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения, констатации проявлений шока при значительных повреждениях, оценке данных метода зондирования полости матки. Зондирование — наиболее распространенный и наиболее точный метод диагностики перфорации, вполне допустимый в свежих случаях, еше не осложненных инфицированием. Он должен выполняться с большой осторожностью, так как при дряблости, вялости мышечных стенок матки (что нередко облегчает нанесение повреждения) повторные зондирования могут привести к возникновению новых перфорационных отверстий.При подозрении на перфорацию стенок шеечного канала или матки с возникновением ложного хода в параметрий уточнение диагноза может быть достигнуто также с помощью бережного бимануального исследования. Оно даст ответ на вопрос о том, нет ли в тазовой клетчатке гематомы, возникшей на почве ранения маточной артерии или ее веточек. Возникшая гематома — бесспорное доказательство перфорации. На каком бы этапе операции выскабливания полости матки ни была выявлена перфорация ее стенок, дальнейшее выполнение операции недопустимо.Неотложная помощь. Как только диагноз перфорации матки поставлен, безотлагательно необходимо брюшностеночное чревосечение для ликвидации повреждения и остановки возможного кровотечения.После вскрытия брюшной полости, если нет уверенности в полном опорожнении матки от остатков плодного яйца, вполне допустимо их удаление путем кюретажа через перфорационное отверстие, которое можно (если в этом есть необходимость) слегка увеличить для более свободного проведения кюретки. При обнаружении небольшого перфорационного отверстия оно должно быть ликвидировано путем наложения на дефект ряда погружных кетгутовых швов, а в дальнейшем двух-трех швов на серозный покров матки.Если же повреждение матки более значительно, то всегда следует решить вопрос о допустимости оставления органа. При этом учитываются возраст женщины, наличие у нее детей.Оперирующий, оценивая характер нанесенной травмы, обязан подумать о том, не возникнет ли осложнения при следующих беременностях из-за функциональной неполноценности подобной матки (самопроизвольные выкидыши) или в родах (разрыв матки). Решение этой задачи нередко очень затруднительно. Иногда оставление органа следует признать допустимым и даже необходимым для сохранения менструальной функции, но с попутным выполнением операции стерилизации (см. специальные руководства) для предупреждения последующих беременностей. Решая эти вопросы, следует задуматься и о том, не скажется ли отрицательно на течении послеоперационного периода оставление матки при наличии значительных участков повреждения и размозжения ее тканей. Оценка всех этих обстоятельств может склонить оперирующего либо к надвлагалищной ампутации матки, либо даже к полному ее удалению. Иногда удаление матки становится неизбежным, даже невзирая на величину перфорационного отверстия (например, при возникновении растущей гематомы между листками широкой связки при ранении сосудистого пучка). При этом приходится вскрывать листки широкой связки для, обнаружения и лигирования кровоточащего сосуда, например маточной артерии. Это обстоятельство потребует надвлагалищной ампутации-матки, учитывая опасность ее оставления при нарушениях нормального кровоснабжения.При подозрении на ранения соседних органов (кишечник, мочевой пузырь) осмотр их в процессе чревосечения должен быть особенно тщательным.В послеоперационном периоде рационально профилактическое назначение антибиотиков.Транспортировка больной после перфорации матки в стационар, где женщине может быть оказана квалифицированная хирургическая помощь, должна осуществляться с большой осторожностью и вместе с тем быстро (санитарная авиация, автомашина скорой помощи), причем в сопровождении врача или в крайнем случае медицинской сестры.Конечно, чрезвычайно желательно выполнение операции на месте, учитывая возможные опасности транспортировки (усиление кровопотери, инфицирование). Именно поэтому в последнее время не рекомендуется производство абортов в тех стационарах, которые не располагают необходимыми условиями и кадрами для квалифицированного обслуживания женщин при возникновении осложнений при данной операции (кровотечения, перфорации стенок матки и др.).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 553 | Нарушение авторских прав