АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Препараты стимулируют активность антиноцицептивной системы, усиливая тормозное воздействие на проведение боли и ее эмоциональное проявление

Центром антиноцицептивной цепи является серое околоводопроводное вещество среднего мозга (ЦСВ), включающее большое число энкефалиновых нейронов с опиатными рецепторами. Близость к структурам, через которые проходят афферентные волокна восходящих ноцицептивных путей, позволяет получать проекции от спинальных сенсорных трактов, а также от восходящей ретикулярной формации. Важной областью антиноцицептивной системы являются ядра шва ствола и среднего мозга. Нейроны ядер шва получают прямые волокна из ЦСВ, и их аксоны включаются как в восходящие, так и нисходящие пучки. Нисходящие волокна этих ядер оканчиваются в задних рогах спинного мозга. Наряду с нисходящей системой ядер шва существует система нисходящих связей ядер ретикулярной формации ствола головного мозга, играющая существенную роль в модуляции боли. Эта система, в отличие от аксонов ядер шва, замыкается не только на нейронах заднего рога, но и боковых, и передних рогах, что отражается на вегетативной и моторной деятельности. Большая роль в регуляции болевой чувствительности принадлежит латеральному ретикулярному ядру, одной из функций которого является постоянная тоническая тормозная импульсация.

Первичным локусом взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем являются задние рога спинного мозга, где происходит смыкание "болевой" и "неболевой" чувствительности. Поэтому передача ноцицептивных сигналов может первично изменяться на уровне спинного мозга (задние рога), в результате чего возникает поток восходящей импульсации нового качества.

Наркотические анальгетики играют существенную роль в реализации анальгезии на уровне спинного мозга, а также способны активировать поток нисходящих импульсов антиноцицептивной системы.

В основном наркотические анальгетики действуют на неспецифический многонейронный путь ноцицептивной системы. Препараты тормозят проведение болевой импульсации к неспецифическим ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу (снижают вегетативную и эмоциональную реакцию на боль, повышают порог болевой выносливости) и в меньшей степени влияют на нейроны задних рогов спинного мозга, повышая порог болевой чувствительности. Сильные анальгетики (фентанил, лофентанил, бупренорфин и др.) выражено подавляют проведение болевых импульсов и по специфическому ноцицептивному пути. Под влиянием морфиноподобных веществ угнетается поток болевых импульсов в области таламуса, ретикулярной формации, тормозится их проведение в кору мозга. Большое значение в формировании и регуляции боли имеет таламус. Три основных ядерных таламических комплекса участвуют в интеграции боли: вентробазальный комплекс, задняя группа ядер, медиальные и интраламинарные ядра. Нейроны задней группы ядер отвечают на болевые раздражения кожи и пульпы зуба, способствуют передаче и оценке локализации болевого воздействия. Медиальные и интраламинарные ядра воспринимают соматические, висцеральные, слуховые, зрительные и болевые стимулы. Они также принимают участие в восприятии болевых раздражений пульпы зуба. Эта группа ядер играет важную роль в интеграции "вторичной", плохо локализованной боли: они формируют сложные вегетомоторные и защитные реакции на боль, а также поведенческие проявления ее. Морфиноподобные вещества угнетают проведение только болевых импульсов в области таламуса. Восприятие других сенсорных модальностей (звук, свет) они не устраняют (даже в больших дозах).

Поскольку опиатные рецепторы находятся не только на путях проведения боли, но и в коре головного мозга, гипоталамусе, гиппокампе, миндалине и других отделах мозга, наркотические анальгетики дают многообразные психотропные эффекты: выраженную седацию (успокаивающее действие), эйфорию, галлюцинации и др. Повышается переносимость боли, существенно меняется эмоциональная окраска болевых ощущений, исчезает тревога, ожидание боли. Все это во многом связано с седативными свойствами препаратов, состоянием эйфории (хорошее, приятное самочувствие), субъективным ощущением физического и психического покоя, душевного комфорта и в итоге приводит к угнетению эмоционально-негативных проявлений боли.

Эйфория является одной из главных причин развития наркомании. Желание воспроизвести это состояние заставляет искать повторных контактов с наркотиком (без медицинских показаний) и вызывает психическую и физическую зависимость от препарата. Предполагают, что наркотические анальгетики, активируя "опиатные" рецепторы, по принципу обратной связи тормозят освобождение и выработку эндогенных пептидов. После отмены наркотических анальгетиков возникает недостаточность и эндогенного пептида, и, естественно, вводимого препарата. Развивается абстинентный синдром (явления "лишения"), проявляющийся в виде психических, вегетативных, сердечно-сосудистых и других изменений. Вегетативные нарушения включают слезо- и слюнотечение, потливость, расширение зрачка, тошноту, рвоту, понос, тахикардию, мышечные боли, парестезии и др. Психическими проявлениями являются нарушение сна, беспокойство, галлюцинации, неодолимое влечение к наркотику. Для предупреждения и ликвидации этой симптоматики наркоман стремится постоянно принимать препарат, что усугубляет психическую и физическую зависимость.

Опасность развития зависимости ограничивает применение наркотических анальгетиков. Кроме того, при повторном применении закономерно развивается привыкание (ослабление действия), поэтому для получения эффектов требуются все большие дозы. Особенно выражено привыкание к таким эффектам, как анальгезия, эйфория и угнетение дыхания, но не к "зрачковому" и "запирающему" действию (например, морфина), поэтому для наркоманов характерны точечные зрачки и привычные запоры.

Классическим представителем наркотических анальгетиков является морфин. Он вызывает угнетение центральной нервной системы, снимает боли разного генеза. Название ему дали в честь сына древнегреческого бога сна Морфея.

Опий (застывший млечный сок незрелых головок сонного мака) - основной источник морфина с доисторических времен применялся в медицинской практике.

В китайской, арабской, индийской медицине уже в XV-XVI веках его использовали как противопоносное и одурманивающее средство. Опий содержит более 20 алкалоидов, которые по химическому строению являются либо производными пиперидинфенантрена - обладают свойствами наркотических анальгетиков (морфин, кодеин), либо изохинолина (папаверин и др.) - оказывают миотропное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и кровеносных сосудов.

Наркотические анальгетики по происхождению делят на:

1) природные, получаемые из опия - морфин, кодеин, омнопон;

2) синтетические -тримеперидин гидрохлорид (промедол), фентанил, пентазоцин (лексир, фортрал), пиритрамид (дипидолор).

Болеутоляющие средства, выделенные из опия, принято называть опиатами, а синтетические их заменители - опиоидами или опиатоподобными средствами.

По избирательности и характеру влияния на опиатные рецепторы наркотические анальгетики разделяют на:

1) агонисты: морфин, тримеперидин гидрохлорид (промедол), фентанил, пиритрамид (дипидолор) - используются как болеутоляющие средства;

2) агонисты-антагонисты: пентазоцин (применяется как анальгетик), налорфин применяется при умеренной передозировке наркотических анальгетиков (кроме пентазоцина);

3) антагонисты: налоксон, налтрексон (являются антагонистами всех анальгетиков, включая пентазоцин).

Наркотические анальгетики используют при любых травмах (бытовых, операционных, ранениях и др.), заболеваниях, сопровождающихся выраженным болевым синдромом (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и др.).

Морфин является основным алкалоидом опия и составляет около 10% его массы. Основные эффекты связаны с действием на ЦНС.

Влияние морфина на разные ее отделы неодинаково: некоторые структуры он угнетает, другие - возбуждает. Морфин дает глубокое обезболивание, но при этом нет потери сознания, не наблюдается амнезия. Препарат вызывает эйфорию, обладает успокаивающим и снотворным действием; морфинный сон неглубокий, богат яркими сновидениями. Подавляя болевые раздражения, морфин даже обостряет восприятие звуковых, световых и тактильных раздражений.

Характерным действием морфина является угнетение дыхательного центра. В малых дозах он вызывает урежение и углубление дыхательных движений, а в больших - уменьшает не только частоту, но и глубину дыхания. При этом снижается вентиляция легких и развивается гипоксия. При передозировке морфина смерть наступает от паралича дыхательного центра. Проникая через плаценту, он, как и другие наркотические анальгетики, может вызвать асфиксию новорожденного. Морфин опасен при дыхательной недостаточности (эмфизема, бронхиальная астма). Все наркотические анальгетики, угнетая кашлевой центр продолговатого мозга, подавляют кашель, но увеличивают накопление секрета в дыхательных путях (нет отхаркивающего эффекта). Рвота, которая может наблюдаться при применении морфина, связана с возбуждением хеморецепторных пусковых ("триггерных") зон продолговатого мозга. Однако особенно в больших дозах, препарат оказывает противорвотное действие (блокада рвотного центра). Естественно, при отравлении морфином рвотные средства бесполезны.

Морфин суживает зрачки (возбуждение центров глазодвигательных нервов). Для хронического отравления препаратом характерны "точечные" зрачки. Стимулируя ядра блуждающего нерва, морфин вызывает брадикардию и может снизить артериальное давление. Влияние морфина и других наркотических анальгетиков на кишечник также частично связано с действием на опиатные рецепторы. Морфин усиливает спазм сфинктеров желудочно-кишечного тракта, что приводит к замедлению, а иногда и прекращению перехода содержимого кишечника из одного отдела в другой - "запирающий эффект", чему способствует также снижение выделения желчи (спазм дистального участка общего желчного протока - сфинктер Одди тормозит ее выброс и повышает давление в желчном пузыре); препарат подавляет секрецию пищеварительных желез и поджелудочной железы. Морфин снижает диурез, спазмируя сфинктеры мочевого пузыря. Кроме того, тормозится мочеобразование за счет повышенного выделения антидиуретического гормона (вазопрессин). Снижение активности метаболических процессов при введении морфина, урежение частоты дыхания и расширение периферических сосудов на фоне угнетения центра терморегуляции приводит к понижению температуры тела (гипотермии). Морфин даже в терапевтических дозах может вызвать повышение внутричерепного давления (вследствие угнетения дыхания и накопления углекислоты в крови, расширяются сосуды головного мозга и увеличивается отек), поэтому он не показан при черепно-мозговой травме. Морфин способствует освобождению гистамина из тучных клеток, вызывая набухание слизистой оболочки бронхов и бронхоспазм, гиперемию, зуд, потливость.

Вводят морфин внутрь и парентерально. Действие продолжается 3-6 ч. При приеме внутрь эффект развивается через 20-30 мин. Морфиноподобные средства недостаточно хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта и биотрансформируются в печени при первом прохождении через нее. Поэтому для получения быстрого эффекта препараты вводят парентерально. После подкожного введения действие начинается через 10-15 мин. При шоке периферические сосуды сужены, и всасывание препарата при подкожном введении замедляется, поэтому морфин вводят внутримышечно или медленно внутривенно. Применяют и регионарную анальгезию, когда наркотические анальгетики непосредственно доставляются к структурам спинного мозга (эпидуральное и субарахноидальное введение). При таком назначении достигается непосредственное воздействие на нейрональные системы, и требуются меньшие дозы для получения болеутоляющего эффекта (снижается вероятность развития осложнений). В последние годы морфин стали использовать перидурально (0,2-0,5 мл 1% раствора препарата в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида): эффект наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 8-12 ч.

Наркотические анальгетики хорошо проникают в паренхиматозные органы и в скелетные мышцы, но плохо в ткани мозга (около 1 %). Выводится морфин в виде метаболитов в основном почками.

Почти все эффекты наркотических анальгетиков, кроме болеутоляющего, являются нежелательными, особенно такие, как привыкание, лекарственная зависимость и угнетение дыхания, которые и ограничивают применение морфиноподобных средств. Развитие лекарственной зависимости (психическая и физическая) является главным недостатком лечения наркотическими анальгетиками и морфином в частности. При зависимости к морфину абстинентный синдром начинается через 6-12 ч после введения препарата, протекает очень тяжело и может закончиться летально.

Лечение зависимости к морфину трудное, длительное, проводится в стационаре и не всегда успешное - часты рецидивы. Принцип лечения - постепенная замена морфина наркотическими анальгетиками более длительного действия (чаще всего метадоном) на фоне симптоматической терапии. Метадон, в отличие от морфина, действует более длительно (72 ч), с меньшей вероятностью вызывает пристрастие, синдром абстиненции протекает легче. Назначают препарат внутрь, ежедневно, снижая дозу до 20 %.

Острое отравление морфином характеризуется угнетением дыхания, резким сужением зрачка (при выраженной гипоксии они могут быть расширены), цианозом, гипотермией, коматозным состоянием. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Основное лечение направлено на восстановление дыхания; наиболее эффективна искусственная вентиляция легких с интубацией трахеи.

Антагонистами морфиноподобных средств являются налорфин (агонист-антагонист) и "чистые" опиатные антагонисты, лишенные морфиноподобной активности - налоксон, налтрексон. При отравлении морфином, кроме того, многократно промывают желудок (определенная его часть секретируется слизистой оболочкой и может повторно резорбироваться) 0,05-0,1% раствором калия перманганата (окисляет морфин) и взвесью активированного угля. Назначают солевое слабительное.

Омнопон - новогаленовый, то есть очищенный от балластных веществ опий, представляющий собой смесь гидрохлоридов его главных алкалоидов, включая морфин (50%). В отличие от морфина омнопон реже вызывает спазмы гладкой мускулатуры, так как в нем есть вещества, обладающие спазмолитическим эффектом - папаверин, наркотин (производные изохинолина).

Кодеин (метилморфин) - алкалоид опия. Обладает всеми фармакологическими свойствами морфина, но менее выраженными. Применяется как противокашлевое средство и при слабых болях часто в комбинациях с ненаркотическими анальгетиками.

Тримеперидин (промедол) - синтетический препарат несколько слабее морфина, обладает умеренным спазмолитическим действием, меньше угнетает дыхательный центр, слабее выражено вагусное действие и реже вызывает тошноту и рвоту. Применяется при болях - травматических, раковых, послеоперационных, родовых, инфаркте миокарда, почечных и печеночных коликах.

Фентанил - по анальгетическому действию во много раз превосходит морфин, действуя быстро (через 1-2 мин) и очень коротко (15-30 мин). Быстрое и сильное болеутоляющее действие объясняется высокой липофильностью и легкой проходимостью через гематоэнцефалический барьер. При внутривенном введении больших доз иногда возможен бронхоспазм, брадикардия и угнетение дыхания. Фентанил широко применяется в сочетании с нейролептиком короткого действия дроперидолом для нейролептанальгезии (НЛА) или атаралгезии (с транквилизатором сибазоном). Оба метода дают мощный успокаивающий эффект, нейровегетативное торможение, потерю болевой чувствительности при сохранении сознания.

Пентазоцин (фортрал) - относится к группе агонистов- антагонистов. Уступает морфину по силе и длительности анальгетического эффекта, но в меньшей степени угнетает дыхание и реже вызывает запоры, не столь закономерно развивается лекарственная зависимость (по сравнению с другими наркотическими анальгетиками). Пентазоцин активирует центральные механизмы симпатоадреналовой системы, и, как следствие, повышает артериальное давление, может вызвать тахикардию. Поэтому его нежелательно применять при ишемической болезни сердца. Эффекты пентазоцина снимаются только налоксоном (не налорфином!).

Пиритримид (дипидолор) - по анальгетическому эффекту в 1,5-2 раза превосходит морфин, действует быстро, меньше угнетает дыхание, реже вызывает тошноту и рвоту. Используется для "сбалансированной анальгезии" (атаралгезия).

Налоксон - "чистый" конкурентный антагонист наркотических анальгетиков. Снимает действие морфиноподобных средств на опиатные рецепторы (больше на m- и k-рецепторы). Длительность эффекта налоксона около 1-3 ч, и его надо вводить повторно, так как наркотические анальгетики действуют продолжительно. На фоне передозировки наркотических анальгетиков внутривенное введение налоксона нормализует дыхание через 1-2 мин. Кроме того, препарат применяют при алкогольной коме, шоковых состояниях, некоторых психических заболеваниях.

К антагонистам морфиноподобных средств относятся налтрексон и налорфин,

Налтрексон действует подобно налоксону, но более продолжительно - до 24-40 ч, применяют внутрь, в таблетках, эффект наступает через 1-2 ч.

Налорфин является агонистом-антагонистом, редко применяется при передозировке наркотических анальгетиков. Болеутоляющее действие препарата не используется, так как налорфин вызывает возбуждение и галлюцинации.

Применяются наркотические анальгетики при травматических, послеоперационных болях, при злокачественных новообразованиях, инфаркте миокарда, почечной и печеночной коликах (обязательно со спазмолитиками). Широко используются в анестезиологии для премедикации (усиливают действие общих и местных анестетиков) и нейролептанальгезии.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 608 | Нарушение авторских прав