АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кафедра нервных болезней медицинской генетики и нейрохирургии

ОРЕНБУРГСКОГО МЕДИНСТИТУТА

ПЛАН

КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКЕ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество. Возраст. Национальность. Профессия семейное положение. Местожительство. Дата поступления в клинику.

II. Жалобы больного

Отмечаются жалобы с их подробной характеристикой. При болях указывается их характер (тупые, острые, стреляющие), локализация, длительность (постоянные, периодические), интенсивность и динамика в течении суток и т.д. При слабости в конечностях – выраженность этих расстройств (отсутствие движений в руке, ноге, обеих руках и ногах и др.). При жалобах на припадок – подробное описание их характера (со слов большого или окружающих) и длительность, состояние сознания, пред-, и послеприпадочный периоды и др.

III. Анамнез болезни

Отмечается дата начала заболевания (при остром возникновении) или примерное время, когда больной обрати внимание на факторы, предшествующие или сопутствующие заболеванию. Желательно отметить, с чем больной связывает возникновение заболевания. Например, травма головы, тела, болезни – грипп, ангина и др., физическое и умственное переутомление, психические травмы, интоксикации и др. Начальные симптомы болезни. Подробно описывается развитие и течение заболевания, периоды ухудшения, длительность их. Последовательность изменения симптомов. Факторы, ухудшающие течение болезни или способствующие улучшению состояния. Изменение работоспособности во время болезни. Анализы и последствия, производившиеся до помещения в клинику. Предшествующее лечение (стандартное, амбулаторное, где продолжительность его, установлено анализы. Эффективность предыдущего лечения.

IV. Общий анамнез

Место рождения. Развитие в раннем возрасте. Перенесенные детские болезни. Учебы в школе, успеваемость, отношение к занятиям. Полученное образование. Трудовая дисциплина. Служба в Армии. Условия работы, бытовые условия. Интоксикация (курение, алкоголь, наркотики). У женщин – время начала месячных, беременность, роды, аборты, выкидыши.

Состав и здоровье членов семьи, взаимоотношение в семье. Перенесенные заболевания. Травмы. Характер травмы и длительность посттравматических расстройств. Перенесенные операции. Умственные и хронические перенапряжения. Заболевания у ближайших родственников (нервные, душевные болезни наркомания, алкоголизм, хронические инфекции, опухоли и др.)

V. Родословная:

VI. Общее состояние больного

Положение больного в момент обследования. Общий вид, телосложение, питание, вес и рост. Кожа: окраска, рубцы, внутрикожные образования (миомы, фибромы и т.п.). Волосы, ногти, слизистые оболочки. Состояние полости рта. Лимфатические узлы. Деформация позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз и др.) подвижность различных отделов позвоночника, болезненность при нагрузке, болезненность остистых отростков при перкуссии. Форма черепа, перкуссия черепа. Деформация суставов, контрактуры, анкилозы. Развитие мышечной системы. Эндокринные железы (половые, щитовидная, надпочечники, гипофиз). Вторичные половые признаки.

Легкие – данные перкуссии и аускультации.

Сердце – данные перкуссии и аускультации: Пульс, его характеристика.

Артериальное давление.

Органы пищеварения, печень и селезенка.

Тазовые органы – задержка, недержание мочи и кала, императивные позывы и т.д.

VII. Неврологический статус

Психика

Сознание (ясное, оглушенное, спутанное, возбужденное, ступор, кома), ориентировка в месте и времени. Настроение - ровное, угнетенное, безразличное, наклонность к шуткам и дурашливости, эйфория и др.

Поведение при обследовании, отношение к своему заболеванию (сознание болезни, критическая оценка и эмоциональное отношение к нему). Память: сохранена, снижена (но давние и недавние события). Бредовые идеи. Обманы восприятий. Состояние интеллекта.

Менингеальные симптомы

Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского.

Черепномозговые нервы

I пара - обонятельный нерв. Обоняние: сохранено,снижено, утрачено. Наличие обонятельных галлюцинаций. Исследовать обоняние с помощью нераздражающих пахнующих веществ (мята, валериана и др.), отдельно справа и слева.

II пара – зрительный нерв. Острота зрения на каждый глаз с коррекцией и без коррекции. Цветоощущение. Поля зрения. Состояние глазного дна.

III, IV, VI пара – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Ширина и равномерность главных целей. Объем движений глазных яблок в сторону, вверх, вниз. Наличие сходящегося косоглазия. Диплопии. Парезы и параличи взора.

Зрачки – форма, величина (мидриаз, миоз): равномерность (норавномерные – анизохория). Реакция зрачков на свет (прямая, содружественная), на конвергенцию и аккомодацию(выражена хорошо, ослаблена, отсутсвтует).

V пара - тройничный нерв. Болезненность при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва(надглазничная, подглазничная, подбородочная). Боль и парестезии в области лица. Болевая, температура, тактильная чувствительность кожи лица, слизистая рта, носа, языка (сохранена, снижена, утрачена, извращена – гиперпатия). Описать границы расстройств чувствительности на лице (зоны 1,2,3 ветвей, сегментарные зоны Зельдера). Вкус на передних двух третях языка. Жевательная мускулатура (выраженность, напряжение, атрофии). Движение нижней челюсти.

Роговичный (корнеальный), конъюктивальный, носовой, нижнечелюстной рефлексы(сохранены, снижены, отсутствуют, их равномерность).

VII пара – лицевой нерв. Состояние лицевой мускулатуры – выраженность и равномерность лобных и носогубных складок, расположение углов рта в покое и при заданных движениях (наморщивание лба, зажмуривание глаз, нахмуривание бровей, надувание щек, оскал зубов). Слезотечение, сухость глаз.

VIII пара - слуховой нерв. Острота слуха на разговорную и шепотную речь в отдельности на каждое ухо. Шум в ушах, обострение слуха(гиперакузия), головокружение. Нистагм(горизонтальный, вертикальный, ротаторный).

IX – X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание – нормальное, затруднено, расстроено(поперхивание при еде, попадание жидкой пиши в нос). Звучность голоса – нормальная, ослаблена, отсутствует (афония). Подвижность мягкого неба - достаточная, ослаблена, с какой стороны. Вкус на задней трети – языка – нормальный, ослаблен, отсутствует. Саливация. Небный, глоточный рефлексы, их живность, равномерность).

XI пара – добавочный нерв. Внешний вид грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц – нормальный, атрофии, с какой стороны, степень их. Объем активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток – нормальный, ограничен, с какой стороны.

XII пара – подъязычный нерв. Внешний вид языка: нормальный, атрофия, фибриллярные, подергивания (с какой стороны). Положение языка при высевании – по передней линии, отклонение в сторону. Объем активных движений языка в стороны, вверх, вниз – нормальный, ограничен. Четкость и ясность произношения – нормальное, дизартрия, анартрия.

Двигательная сфера

Осмотр мускулатуры конечностей и туловища. Наличие атрофий или гипертрофий – указать, каких мышц, степень атрофий, провести данные измерений сантиметровой лентой окружности конечностей (плечо, предплечье, бедро, голень). Фибриллярные и фасцикулярные подергивания (есть или нет, их локализация).

Активные движения. Объем активных движений в суставах конечностей. При ограничении движений указать, в каких суставах и степень ограничения. Мышечная сила. Проба Барре (верхняя и нижняя).

Пассивные движения – возможны в полном объеме или ограничены. Указать степень ограничения (в градусах). Наличие тугоподвижности в суставах. Контрактуры. Состояние мышечного тонуса (определяется во время пассивных движений и при ощупывании мышц): нормальный, снижен, повышен. Характер повышения мышечного тонуса (по пирамидному или экстрапирамидному типу). Наличие феномена «зубчатого колеса». Синкинезии. Механическая возбудимость мышц.

Непроизвольные движения (гиперкинезы): дрожание, хорея, атетоз, хорео-атетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклонии (имеются, отсутствуют). При описании гиперкинезов отмечать их амплитуду, темп, ритм, стереотипность или разнообразие, постоянство(постоянные, только в покое или при движениях). Гипокинезия - бедность, замедленность движений.

Координация движений: пальце-носовая и пяточно-коленная пробы – точные, с промахиванием, с интенционным тремором. Гиперметрии, адиадохокинез. Устойчивость в положении Ромберга. Проба сочетанного сгибания туловища и бедра(проба Бабинского). Скандированная речь.

Походка больного: нормальная, спастическая, паретическая, атактическая (с открытыми и закрытыми глазами), спастико-атактическая, «петушиная», «утиная», манерно-вычурная и др.

Рефлекторная сфера

Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) – лучезапястный, сухожилия бицепса, трицепса, коленные, ахилловы. Указать степень выраженности(высокие, нормальной амплитуды, снижены, отсутствуют), равномерность. Кожные рефлексы - брюшные, подошвенные – степень их (живые, снижены, отсутствуют), равномерность их. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Чаддока, Россолимо, Бехтерева; Жуковского: отсутствуют, имеются, с какой стороны, их выраженность. Клонусы стоп и коленных чашек. Патологические рефлексы на руках: Якобсон-Бехтерева, Бехтерева, Тремнера, Хватательный рефлекс. Защитные рефлексы – спинальные автоматизмы), если имеются, то на какой стороне, их характер, уровень, с которых они вызываются). Рефлексы орального автоматизма – Аствацатурова, Маринеску-Родовичи, хоботковый.

Чувствительная сфера

Боли (местные, проекционные, иррадиирующие, их характер). Парастезии – если имеются, описать их характер, степень локализации). Болезненность при надавлевании их на нервные стволы, если имеется, то указать в каких точках и степень их). Симптомы натяжения седалищного нерва (сс. Лассега, Пери, посадки), бедренного нерва (Вассермана-Мацкевича). Антальгические позы больного. Антальгический сколиоз.

Поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная). При нарушении поверхностной чувствительности указать, в каких участках кожи отмечены изменения какого характера (гипостезия, анастезия, гиперстезия, гипернатия). Глубокая чувствительность – мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность. При описании мышечно-суставного чувства указать, в каких суставах и в какой степени оно расстроено. Двумерно-пространственное чувство, дискриминация, чувство локализации. Типы расстройств чувствительности: периферический корешковый, сегментарный, проводниковый, центральный(геми-тип).

Расстройства корковых функций (афазии, анраксия, агнозия).

При наличии афазии производится более подробное наследования для выявления типа речевого нарушения: понимание обращенной к исследуемому устной речи, оценка, оценка правильной речи больного (свободно ли говорит, запас слов, парафазии), понимание написанного, письмо активное, под диктовку, копирование, название на память предметов (амнестическая афазия). Анраксия. Агнозия.

Вегетативная нервная система

Местные изменения окраски кожи, пигментации, трофика, температура кожи. Акроцианоз, мраморность кожи. Дермаграфизм, его выраженность, стойкость. Поотделение – нормальное, повышено, понижено, на каких участках. Глазо-сердечный рефлекс (Ашнера). Ортоклиностатическая проба. Симптом Горнера. Экзофтальм.

VIII. Данные параклинических исследований

Анализы крови, мочи, кала, рентгеноскопия грудной клетки, реакция Вассермана, анализ ликвора, рентгенография черепа и позвоночника, ЭЭГ, РЭГ, ЭМГ и др.

IX. Должный план обследования

X. Топический диагноз

На основании исследования определяется симптомокомплекс расстройств. Поводится итог патологии, обнаруженной при неврологическом обследовании, т.е. определяется основной, ведущий синдром. Путем анализа и сопоставления отдельных симптомов обосновывается локализация патологического очага.

XI. Клинический диагноз

Учитывая анамнестические данные, течение заболевания, локализацию процесса, данные параклинических исследований, ставиться предварительный диагноз.

XII. Дифференциальный диагноз

В этом разделе куратор должен подтвердить предполагаемый диагноз путем исключения сходных заболеваний. Например, при подозрении на полиомиелит провести дифференциальный диагноз между клещевым энцефалитом, миелитом, боковым амиотрофическом склерозом, прогрессивной мышечной дистрофией.

XIII. Окончательный диагноз

На основании анализа всех имеющихся данных формулируется окончательный диагноз болезни. Отмечаются сопутствующие заболевания.

XIV. Обоснование окончательного диагноза

XV. Этиология и патогенез заболевания

XVI. Лечение

Подробно отразить принципы этиопатогенетической и симптоматической терапии при данной нозологической форме и конкретное лечение курируемого больного.

Прогноз и отношение жизни больного, восстановления здоровья, трудоспособности и несения военной службы.

XVII. Рекомендации:

XVIII. Список литературы.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 336 | Нарушение авторских прав