АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Тернистый и длинный путь в медицину, как и всякий дру­гой путь, начинается с первого шага. И от того, кто поможет вам сделать этот шаг, во многом зависит, будет ли путь к вер­шинам врачебного искусства успешным. Сколько существует медицина, столько существуют ученики и наставники, а также определенные правила взаимоотношений между ними.

Ритуал посвящения в касту врачей, описанный в древне­индийском трактате «Чарака-самшита», является, наверное, одним из самых древних в истории медицины. Он на сотни, а может быть даже на тысячи лет «старее» того, что существовал во времена Гиппократа. В соответствии с этим ритуалом, в присутствии священного огня, браминов и врачей, Учитель давал последние наставления своему ученику: «Ты должен вес­ти жизнь в безбрачии, отрастить длинные волосы и отпустить бороду, говорить только правду, не есть мяса, есть только чис­тые пищевые продукты, не испытывать чувства зависти и не носить оружия... Ты должен отбросить гнев, алчность, безумие, гордыню, эгоизм, ревность, грубость, ленивость и плохое пове­дение.

С коротко остриженными ногтями, омытый по ритуалу и одетый в оранжевое одеяние (аскетов, отказавшихся от мир­ской жизни), ты должен дать обещание жить в правде и всегда обращаться ко мне с почтением.

Когда ты стоишь, ходишь туда и обратно, ешь и вспомина­ешь то, чему я учил, у тебя должна быть одна цель – заслу­жить мое одобрение, и ты должен вести себя так, чтобы дос­тавить мне радость и благополучие.

Если ты будешь вести себя иначе, ты не выполнишь свой долг, и ученость не принесет плодов и не будет светить тебе впредь.

Ты не должен... ненавидеть властителя, причинять смерть кому-либо или совершать неправедные поступки или поступки, приводящие к беде... Ты должен посвятить себя мне и считать меня своим руководителем. Ты должен быть подчинен мне и всегда вести себя мне на пользу и удовольствие. Ты должен слу­жить мне и жить со мной как сын, или раб, или проситель. Ты должен вести себя и поступать без заносчивости, с заботой, вниманием и с собранным разумом, со смирением, постоянным размышлением и добрым послушанием. Поступая по моему при­казу либо иначе, ты обязан вести себя только так, чтобы дос­тигнуть целей твоего Учителя, употребляя самым лучшим образом свои способности.... Если ты желаешь достигнуть успеха, богатства и славы как врач и быть на небесах после смерти, ты должен молиться за благопо­лучие всех творений, начиная с коров и браминов... Наука жиз­ни, медицина, вовсе не имеет границ. Поэтому ты должен по­святить себя ей с усердием... ты должен обучаться искусству врачевания у другого без злобы и зависти. Целый мир – учитель умного и враг неразумного. Поэтому, хорошо зная это, ты дол­жен слушать и действовать в согласии с указаниями даже не­дружественного тебе человека, если его слова заслуживают ува­жения и таковы, что могут принести тебе известность, долго­летие, силу и процветание... Но если я проповедовал неверные взгляды, я буду виновен в грехе, и мое знание не принесет пло­дов... Ты должен правильно вести себя по отношению к богам, священному огню, браминам, гуру, старым людям, ученым и на­ставникам. Если ты будешь правильно вести себя по отношению к ним, драгоценные камни, зерна и боги будут благожелательны к тебе. Если ты будешь вести себя иначе, они будут к тебе не­благосклонны».

Почти одинаковые моральные требования предъявлялись ученику врачебного искусства в Древнем Китае и Древней Греции. В «Клятве Гиппократа» от ученика также требовалось почитать научившего его врачебному искусству наравне с ро­дителями, делиться с ним своими достатками и в случае на­добности помогать ему в его нуждах.

Так было до тех пор, пока профессия врача являлась се­мейной, отец обучал сына, а ученики со стороны становились членами семьи, со всеми вытекающими из этого правами и обязанностями во взаимоотношениях.

Из истории Древней Греции мы знаем, что школа Гиппо­крата на острове Кос не была в ту пору единственной меди­цинской школой. Нет никакого сомнения, что число меди­цинских школ увеличивалось от века к веку, как увеличива­лась и потребность в хороших врачах, получивших подготовку в хорошей школе.

Задумывались ли вы, что означает слово и понятие «шко­ла»?С помощью «Историко-этимологического словаря» мы мо­жем установить, что слово «школа» в русском (великорусском) языке употребляется лишь с XVI-XVII вв. (в нем не было особой нужды при наличии слова «училище» и др.). Это слово греческого происхождения, и означало оно первоначально «досуг», «свободное время», «праздность», «медлительность», да­лее «ученая беседа», «диспут».

Возможно, что такое толкование слова «школа» достаточно точно определяло то, каким образом велось обучение в фило­софских школах Древней Греции. Но совершенно очевидно, что в школах медицинских времени для досуга у учеников почти не оставалось, а праздность и медлительность были, есть и будут нетерпимы в деятельности врача.

Отмечая особенности обучения в философских школах, академик АМН И. А. Кассирский в своей книге «О врачева­нии» писал: «Оказывается, что у философов Древней Греции очень давно сложилась традиция: они прогуливались в красивых тенистых садах в окружении своих учеников и вели с ними бесе­ды и дискуссии на разные философские темы. Их окружало глу­бокое почитание и преклонение учеников, их считали мудрейши­ми из мудрых... И вот для того чтобы их мудрость была пре­дельно великой, глубокой, они должны были осуществлять свои размышления в обстановке абсолютного творческого покоя, до­суга (scholey)... Ученики не разрешали им отвлекаться от «свя­щеннодействия «мудрого размышления, никогда не разрешали им писать – они записывали за ними все их высокие мысли...

Наивысшего расцвета такие философские школы достигли при великом Платоне (IV в. до н. э.). Он собирался со своими учениками в предместье Афин – в знаменитых садах «Academia», посвященных мифическому герою Академу. Отсюда название «академия» стало символом школы высших научных знаний».

В настоящее время школой называют учебное заведение, где учащиеся получают общее или специальное образование, а также направление в области науки, искусства и т. п.

Преподаватели такой целенаправленной школы – науч­ной, медицинской, технической, музыкальной, балетной и т. п. – прививают своим ученикам отработанные на протяже­нии нескольких десятилетий определенные принципы, взгля­ды, приемы, при этом создание таких школ считается очень ценным и полезным для дела явлением.

Есть еще один оттенок в понятии «школа». В последнее вкладывается понимание школы как строгой дисциплины ра­боты. Можно сказать о ком-то: «Он очень хорошо вышколен».

О людях, прошедших школу у того или иного ученого, пе­дагога говорят: «он прошел прекрасную, отличную школу», «чув­ствуется школа такого-то».

Научные и клинические школы в медицине – предмет, за­служивающий особого внимания, и характерные особенности взаимоотношений внутри этих школ мы также постараемся осветить в рамках этой лекции.

Но прежде чем появились научные и клинические школы, неуклонно увеличивающееся количество врачей вынудило медицинское сообщество начать выработку определенного мо­рально-этического кодекса взаимоотношений между собой. У истоков его стоял основоположник медицинской этики Гип­пократ. Вспомните его «Наставления»: «Врачи, вместе осмат­ривающие больного, не должны ссориться между собою и вы­смеивать друг друга. Ибо, я с клятвою заверяю, суждение одного врача не должно возбуждать зависти другого; это означало бы показывать свою слабость: соседи по ремеслу на площади склон­ны делать это».

Говоря о «соседях по ремеслу на площади», Гиппократ имел в виду площадь у храма бога медицины Асклепия, где обычно собирались странствующие врачи-перипатетики в поисках клиентов.

Несмотря на то, что наставления Гиппократа были знакомы и врачам средневековья, ссоры между коллегами, осмеяние способностей конкурента, зависть не исчезали с течением времени. Свидетельством является молитва средневекового врача Иакова Зелона, жившего в Италии, в которой он обра­щается к Богу: «...огради меня от ненависти и ссор. Не допусти, чтоб я стал завидовать другим и, чтобы другие завидовали мне. Установил между мною и другими врачами любовь, братство, мир и доброе сотрудничество. Не допусти, чтобы я был присты­жен или опозорен перед ними, сделай так, чтобы они меня ува­жали. Сделай меня более мудрым, чем мои враги. Пусть голова моя будет возвышенней, чем головы окружающих меня врагов, благодаря моей учености и знаниям... Не допусти, чтобы мои коллеги ошибались, а я радовался этому. Но если они совершат зло в своей работе, да будет воля Твоя, чтобы я молчал и не разоблачал их плохие поступки, но ис­правлял зло, содеянное ими».

Если Гиппократ в своих наставлениях говорил о других врачах как о «соседях по площади», то в молитве средневеково­го врача мы уже встречаем слово «коллеги». Это слово исполь­зуется и в знаменитой «Молитве Моисея Маймонида» – извест­ного врача, жившего в Испании в X в.: «Боже! Наполни мою душу добротой и спокойствием, если старшие коллеги, гордые своим возрастом, захотят сместить меня или будут относить­ся ко мне с презрением или высокомерно поучать меня. Пусть даже это пойдет мне на пользу, ибо они знают много такого, что мне неизвестно».

Слово «коллеги» произносил и каждый выпускник Берлин­ской медицинской школы в XVIII в., когда давал такую клят­ву: «Я буду относиться к моим коллегам вежливо и дружески, как того требует величие моей профессии, и буду всегда готов, не думая о личной выгоде, сотрудничать с ними при лечении больного и всегда делать все, что в моих возможностях, при вы­полнении обязанностей моего святого призвания «.

«Коллеги» – так назвал свою первую повесть молодой писатель В. Аксенов – выпускник 1-го Московского медицинско­го института.

«КОЛЛЕГА (латинское collega) – товарищ по работе, по профессии, должности или званию.

КОЛЛЕГИАЛЬНОСТЬ – форма руководства, состоящая в том, что управление осуществляется не единолично, а группой лиц – коллегией.

КОЛЛЕГИАЛЬНЫЙ (от латинского collega товарищ) – 1) не единоличный, осуществляемый группой лиц; 2) относящийся к коллегии.

КОЛЛЕГИЯ (латинское collegium) – 1) официально установ­ленная группа лиц, образующих какой-либо административный, распорядительный или совещательный орган (например, коллегия министерства); 2) в Древнем Риме орган, состоявший из группы лиц, ведавших определенной отраслью; 3) органы центрального управления в России, учрежденные Петром I взамен так назы­ваемых приказов и замененные в 1802 г. министерствами; 4) иначе КОЛЛЕГИУМ – название некоторых учебных заведений в Западной Европе и в царской России» [Словарь иностранных слов, – М., 1997].

В основе всех слов, происходящих от латинского слова «коллега», которое переводится как «товарищ», просматривает­ся желание установить товарищеские, дружеские отношения ради совместного дела. Этому должны были способствовать и молитвы, клятвы, присяги как наиболее распространенные формы моральных обязательств, которые можно отыскать в истории медицины каждой страны. Очевидно, вопрос о взаи­моотношениях врачей был всегда столь важен, что решать его пытались и с помощью Божьей, и с привлечением авторитет­нейших врачей всех времен и народов.

Тем не менее, раздоры во врачебной среде давали пищу и для древних сатириков, а рисунки, карикатуры на спорящих, ругающихся между собой врачей заполняли страницы газет и журналов, как только появились такие издания.

В те далекие от нас времена, когда врач-философ уподоб­лялся богу, великий Гиппократ наставлял своих коллег: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно по причине своей неопытности, просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно вы­яснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь...».

Слово «консилиум » во времена Гиппократа уже существова­ло, но не в Греции, а в Древнем Риме. В их пантеоне имелся бог Коне – покровитель зрелых колосьев и зрелых мыслей. Его именем и называли собрания зрелых мужей, дающих зре­лые, мудрые советы, – консилиумы, а собирались они в кон­сультациях. Медицинский консилиум – «временный научный коллектив», говоря современным языком. События, о которых повествует в своем романе «Война и мир» Л. Н. Толстой, связаны с войной 1812 года. Вспомните, в связи с болезнью Наташи Ростовой ее родители были вынуж­дены всерьез заняться здоровьем дочери. Граф Ростов был достаточно богатый человек, чтобы пригласить самых лучших врачей Москвы. «Надо было думать только о том, чтобы по­мочь ей. Доктора ездили к Наташе и отдельно и консилиумами, говорили много по-французски, по-немецки, no-латыни, осужда­ли один другого, прописывали самые разнообразные лекарства от всех им известных болезней... Как бы переносил граф болезнь сво­ей любимой дочери, ежели бы он не знал, что ему стоила тысячи рублей болезнь Наташи и что он не пожалеет еще тысяч, чтобы сделать ей пользу; ежели бы он не знал, что ежели она не попра­вится, он не пожалеет еще тысяч и повезет ее за границу и там сделает консилиумы; ежели бы он не имел возможности рассказывать подробности о том, как Метивье и Феллер не по­няли, а Фриз понял, и Мудрое еще лучше определил болезнь (под­черкнуто мной. – М. Я.)».

В начале XIX века, за те огромные суммы, которые платил граф Ростов за лечение своей дочери, можно было купить большой дом или имение. Врачи, о которых пишет Толстой в романе, действительно существовали, были популярны в Мо­скве и брали за свои визиты к пациентам огромные гонорары. Иначе вряд ли смог бы профессор медицинского факультета Московского университета М. Я. Мудров, вылечивший Ната­шу Ростову, на свое жалование ездить по Москве в роскош­ной карете, запряженной восьмеркой лошадей, с маленьким арапчонком на запятках.

Л. Н. Толстой не пишет, соблюдал ли сам М. Я. Мудров – первый переводчик Гиппократа с греческого на русский и автор труда «О нравственных качествах гиппократова врача» – заповеди своего кумира. Из других источников нам извест­но, что, взимая огромные гонорары с богатых, он бесплатно лечил бедных. Он добровольно поехал бороться с холерой в Петербург и там «пал жертвой собственного усердия». При жизни его слава была так велика, что глубоко изучавший ма­териалы эпохи Л. Н. Толстой в романе «Война и мир» именно о Мудрове написал, что он посрамил иноземных врачей, приглашенных для лечения Наташи Ростовой. Не случайно Л. Н. Толстой отметил и тот факт, что лечившие до Мудрова Наташу Ростову доктора «ругались между собой, осуждали один другого». Очевидно, что это можно объяснить не только их любовью к истине, но и жестокими законами конку­ренции.

«Конкурент – от лат. concurrere – бежать вместе»; «кон­курс – лат. concursus – сход, столкновение» – слова близкие по звучанию и по глубинному смыслу. Законы конкуренции не только заставляют «бежать вместе, сходиться», но и предполагают столкновение интересов, в первую очередь эконо­мических. Не случайно спустя 100 лет, в начале XX в., извест­ный немецкий врач Э. Лик в книге «Врач и его призвание» при­водит слова другого, не менее известного врача: «Коллега – это человек, которого более всего ненавидишь». Он же вспоми­нает и об одном из молодых врачей, который, начиная свою практику, писал в письме к другу: «Какой стыд и срам – си­деть на месте и караулить, подобно пауку, не попадет ли в се­ти какая-нибудь жертва, радоваться, если удалось у коллеги отбить какое-нибудь семейство в свою пользу».

Прекрасно понимал значение и пагубность конкуренции автор фундаментального труда «Врачебная этика» А. Молль. Он писал: «Нередко утверждают, что нигде нет такого некол­легиального настроения, нигде не встречаются так часто за­висть, недоброжелательство и сварливость, как в среде врачей. Но зависть и недоброжелательство – человеческие свойства, которые встречаются повсюду; разумеется, чаще всего они име­ют место по отношению к товарищам по профессии. Это име­ет два основания. Во-первых, они между собою конкуренты и поэтому зависть и недоброжелательство особенно концентриру­ются в отношениях между товарищами по профессии. Во-вто­рых, представитель какой-либо профессии особенно ясно видит или скорее ему кажется, что он видит, как незаслужен успех некоторых лиц той лее профессии».

Академик АМН И. А. Кассирский в своей книге «О враче­вании» (М., 1970) о консилиумах своего времени писал сле­дующее: «Как часто лет сорок назад я слышал от врачей, про­фессоров фразу по адресу предыдущего целителя – своего колле­ги, притом у безнадежных больных (например, с тяжелой гемиплегией):

– Вот если бы раньше ко мне обратились, другое дело. Теперь попробуем, но... не обещаю...

Консилиумы в те времена были исключением, а не правилом. Какие усилия требовалось употребить родственникам больного, чтобы поставить вопрос о консилиуме! Сначала следовали слова: «Нет! Я не пущу никого в свою клинику!» или: «Ах, вы хотите ле­читься у доктора N., ну и лечитесь, но на меня больше не рас­считывайте».

За персональной проблемой возникал ряд других вопросов – время, место... многое напоминало обычаи местничества времен боярской Руси.

На консили уме каждый участник старался показать свое превосходство и обязательно выступал против мнения коллег (подчеркнуто мной. – М. Я)».

Право современного пациента на консилиум закреплено в законодательстве многих стран. В международных деклараци­ях по медицинской этике оно высказывается в форме права пациента на «второе мнение». Когда на смену храмам, монастырям и домашним лечебни­цам пришли больницы (госпитали), в которых работали не­сколько врачей и хирургов, их помощники, медицинские се­стры, проблемы взаимоотношений медиков еще более обост­рились. В связи с этим знаменитый английский врач Т. Персиваль выпустил в 1803 г. книгу «Медицинская этика. О про­фессиональном поведении, относящемся к больницам и другим медицинским благотворительным учреждениям», в которой зна­чительное внимание уделил этой проблеме. «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени о тветственными и хранителями чести друг друга, (подчерк­нуто мной. – М. Я.). Поэтому ни один врач или хирург не дол­жен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег; за исключени­ем ограничений, содержащихся в следующем параграфе... Ни одно профессиональное обвинение ни одному из помощников не может быть сделано врачом или хирургом ни публично, ни в частной бе­седе, не обратившись предварительно с жалобой к представите­лям медицинской профессии этого учреждения, чтобы они могли вынести суждение об обоснованности его выводов и о мерах, ко­торые следует предпринять... Следует избегать непрошеного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопро­сов относительно пациента; не следует давать непрошеные со­веты, относящиеся к болезни или способам ее лечения; нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить до­верие пациента к врачу или хирургу. Однако... бывают случаи, когда энергичное вмешательство не только оправдано, но и не­обходимо. Когда ловкое невежество злоупотребляет доверием больного; когда пренебрежительное отношение к больному приво­дит к опасности для его жизни или спешка приводит к еще большей опасности, медик – сосед, друг или родственник, узнав­ший о таких фактах, должен считать свое вмешательство обя­зательным. Но он должен тщательно удостовериться в том, что информация, на основании которой он действует, обоснова­на; что его мотивы чисты и достойны, что его суждение о при­нятых мерах основано на опыте и практических знаниях, а не на спекулятивных или теоретических расхождениях во взглядах. Конкретные обстоятельства случая подскажут наиболее пра­вильное поведение. Вообще говоря, первым шагом должен быть личный конфиденциальный разговор с врачом, после чего, если не­обходимо, все может быть сообщено пациенту или его семье». Называя медиков «хранителями чести друг друга», Т. Персиваль в своей книге поднял впервые в медицинской этике и вопрос о коллективной моральной ответственности всех меди­цинских работников за судьбу пациентов, попавших в их больницу.

Почти двести лет прошло после выхода в свет книги Т. Персиваля. Но и сегодня можно твердо и уверенно сказать, что ни одна из его рекомендаций не устарела.

Книга Т. Персиваля вышла в свет в начале XIX в., когда врачам приходилось все более и более осваивать навыки кол­лективной работы в «богоугодных заведениях», так как боль­шая часть больниц (госпиталей) являлась благотворительными учреждениями, а люди более состоятельные предпочитали ле­читься дома.

В этот период коллегиальность, коллегиальные отношения стали входить во все более сильные противоречия с личными интересами отдельных врачей, так как во всяком другом они видели конкурента. Окончательному разрыву врачей между собой помешало развитие медицины. Когда ее границы рас­ширились неимоверно, появилась специализация, так как один человеческий мозг стал не в состоянии охватывать все отрасли современной медицины, и врачи были вынуждены объеди­ниться в коллективы. Водиночку они не могли оказать по­мощь на современном уровне при сложном заболевании.

В начале XX в. выходит новый труд, посвященный медико-этическим проблемам, книга А. Молля «Врачебная этика. Обя­занности врача во всех проявлениях его деятельности», которую поспешил перевести на русский язык В. Вересаев. В книге доктора А. Молля есть довольно обширная глава «Сословные вопросы », целиком посвященная особенностям взаимоотноше­ний врачей. «Врачи пришли к сознанию, что организация, объе­динение членов профессии в одно целое создает из них особую об­щественную единицу и придает им силу», – пишет этот боль­шой знаток медицинской этики. В то же время он с грустью констатирует: «Положение врачебного сословия точно так же, как и других сословий – адвокатского, судейского, духовного и вообще образованных классов – значительно падает, и уваже­ние к врачам уменьшается. Это явление находится в известной связи, с одной стороны, с расцветом капитализма, а с другой стороны – с ростом могущества физического труда. Интеллек­туальная деятельность все больше и больше приобретает рыноч­ную цену. Эта деятельность, которая раньше нередко представ­ляла собой почетную обязанность и не подлежала оплате, те­перь оценивается на деньги».

Доктор А. Молль счел необходимым подробно разобрать основные положения сословного кодекса, установлением кото­рого на каждого врача накладываются определенные обязан­ности. К чему же их «честь обязывает» (noblesse oblige)? Преж­де всего соблюдать определенные правила поведения по отно­шению к коллегам и ко всему врачебному сословию. А. Молль считает неэтичным для врачей рекламировать свою деятель­ность в каких-либо формах. Посещение пациента другим вра­чом без ведома лечащего врача является, по его мнению, нару­шением обязанности по отношению к последнему и в то же время по отношению ко всему сословию вообще. В связи с возможностью свободного выбора врача вряд ли мы назовем это положение важным в настоящее время.

Книга А. Молля вышла в начале XX в. В конце XX в. был составлен «сословный кодекс». Я имею в виду «Хартию профес­сиональных медиков» (1999), составленную американскими врачами, а потом к ней присоединилась Европейская ассо­циация врачей. Одним из важнейших положений этой хартии определяется «Приверженность профессиональной ответст­венности». Текст хартии гласит:

«Будучи медиками, врачи должны сотрудничать со своими коллегами для того, чтобы обеспечить как можно лучшую забо­ту о здоровье пациентов, уважительно относиться друг к другу, принимать участие в процессе самосовершенствования, включая применение мер воздействия и дисциплинарные взыскания к сво­им коллегам, которые не соответствуют профессиональным стандартам. Необходимо также определять и организовывать образовательные и стандартоустанавливающие процессы для настоящих и будущих членов профессии. У врачей имеются как личные, так и профессиональные обязательства участвовать в этих процессах. Эти обязательства предполагают как внутрен­нюю, так и внешнюю оценку всех аспектов профессиональной деятельности».

Второе, не менее важное положение хартии следующее:

«Стремление поддерживать доверие к профессии врача через урегулирование конфликта интересов. У врачей и медицинских организаций есть масса возможностей для компромисса в облас­ти своих профессиональных обязанностей через стремление к личному обогащению или привилегиям. Подобные компромиссы бывают чрезвычайно опасны, если речь идет о взаимодействии отдельных врачей или медицинских организаций с коммерческими предприятиями, включая производителей медицинского оборудо­вания, страховые компании и фармацевтические фирмы. В ходе своей профессиональной деятельности врачи должны призна­вать, делать достоянием широкой общественности и урегулиро­вать постоянно возникающие конфликты интересов. Общество должно знать об отношениях между лидерами той или иной от­расли медицинской промышленности и теми, кто формирует об­щественное мнение, особенно в случаях, когда последние опреде­ляют критерии проведения клинических испытаний и отчетов о них, пишут статьи в колонке редактора, инструкции для врачей или работают редакторами в научных журналах».

В лекции о медико-этических особенностях отношений между врачом и пациентом мы уже говорили о праве пациен­та выслушать «второе мнение». Но этично ли врачу высказы­вать свое мнение, отличающееся от мнения других?

«Как высоко ни ставить сословные обязанности, все же не следует доводить их до того, чтобы врач, леча вместе с коллегой, допустил из чувства коллегиальности неправильное, по его убеждению, лечение... Не следует говорить, что врач, который придерживается иной точки зрения, чем большинство, поступа­ет неэтично», – считал А. Молль. Мы можем полностью с ним согласиться. Важно только, каким образом он выражает свое несогласие с мнением большинства, не станет ли это причиной острого конфликта.

Мы можем согласиться с доктором А. Моллем, когда он пишет и о недопустимости с этической точки зрения приме­нения врачом «секретных средств». «Секретные», т. е. не утвер­жденные в официальном порядке, средства лечения в настоя­щее время запрещены законом.

«Считается недостойным врачебного сословия поступком со­вместно с неврачом лечит ь больного. Всем еще, вероятно, памя­тен случай в берлинской больнице, где директором состоял один клиницист и куда, несмотря на это, по просьбе больного был приглашен посторонний врачеватель-шарлатан», – пишет А. Молль.

В настоящее время, когда всевозможные экстрасенсы, колдуны, шаманы, хиропрактики расплодились неимоверно, заниматься лечением больных по закону имеет право только специалист, имеющий медицинское образование и сертифи­кат. Запрещено выдавать лицензии любым так называемым народным целителям, не имеющим медицинского образова­ния.

«Повышение нравственного уровня врачей в интересах публи­ки, так как это увеличит влияние врачей, а усиление этого влияния также полезно для населения, предполагая, что повыше­ние интеллектуального уровня врачей и искоренение всех пред­рассудков среди самих врачей будет гарантией того, что врачи не злоупотребят своим влиянием», – считал А. Молль. Вряд ли кто будет возражать и сегодня против необходимости повы­шения нравственного и интеллектуального уровня врачей.

У доктора А. Молля вызывает негативную реакцию «враж­дебное чувство, которое некоторые врачи еще до сих пор пита­ют к врачам -женщинам, которых и по сей день не перестают бранить. Прямо смешно, что эти господа воображают, будто к женщинам-врачам, получившим обычную медицинскую подготов­ку, можно относиться так же свысока, как к невежественным знахарям «.

Сегодня, в эпоху феминизации медицины, можно было бы считать высокомерное отношение к женщинам-врачам ана­хронизмом, если бы оно не сохранялось во врачебной среде, например среди хирургов.

Книга А. Молля вышла в начале XX в., когда существовали уже не только женщины-врачи, но и университетские про­граммы для подюшвки сестер милосердия. Тем не менее в книге «Врачебная этика» нет ни одной строки, посвященнойвзаимоотношениям врачей и медсестер. Почему так получи­лось, остается для нас загадкой.

Немногим больше (1 из 165 страниц) посвящено этим про­блемам и в труде проф. А. А. Грандо «Врачебная этика и меди­цинская деонтология» (Киев, 1982), утвержденном Главным управлением учебных заведений Минздрава СССР в качестве учебного пособия для студентов медицинских институтов. «Среди различных нравственных проблем медицинского коллек­тива очень важны взаимоотношения врачей со средним и млад­шим медицинским персоналом и прежде всего с медицинскими се­страми. Вопросы этики и культуры медицинской сестры – это большая и самостоятельная тема (подчеркнуто мной. – М. Я.). Не развивая ее подробно, укажем лишь, что больной нис­колько не заблуждается относительно положения медицинской сестры, осознает ее полную подчиненность врачу (подчеркнуто мной. – М. Я.). И в то же время он предъявляет особые требо­вания именно к личности сестры, ищет в ней прежде всего чер­ты доброты, сочувствия, милосердия. Прав был известный со­ветский хирург Н. Н. Петров, утверждая, что медицинских сес­тер надо выбирать из числа женщин, в душе которых горит огонь бескорыстной любви к своему делу и к людям... Хороших сестер надо ценить. Настоящие врачи это знают и относятся к ним с большим уважением, как к своим ближайшим помощни­кам. Но так бывает не везде. Бывают еще, к сожалению, слу­чаи, когда врачи относятся к медсестрам недостаточно так­тично, порой называя их по имени или на «ты «, как будто у мно­гих из них нет за плечами ни прожитых лет, ни трудового ста­жа, ни профессиональной квалификации. Такое поведение роняет авторитет врача не только в глазах медицинского персонала, но и в глазах больных», – пишет проф. А. А. Грандо.

Мне не совсем понятно, почему бескорыстная любовь к своему делу и к людям, доброта, сочувствие, милосердие обя­зательны только для медсестры и, следовательно, могут отсут­ствовать у врача. Проблему взаимоотношений врачей и медсе­стер, по моему мнению, нельзя сводить только к обращению на «ты» или «Вы». Этому следовало научиться до ознакомле­ния с курсом врачебной этики. Значительно важнее другое обстоятельство. В этом пособии для будущих врачей ничего не говорится о партнерских отношениях в процессе лечения больных.

За 160 лет до выхода в свет пособия А. А. Грандо, в 1822 г., главный врач Больницы для бедных в Москве (впоследствии Мариинской) X. Оппель выпустил «Руководство и правила, как ходить за больными, в пользу каждого сим делом занимающего­ся, а наипаче для сердобольных вдов, званию сему особенно себя посвятивших...». В нем подчеркивалось: «Без надлежащего хо­ждения и смотрения за больными и самый искусный врач мало, или никакого даже, в восстановлении здоровья или отвращениясмерти сделать не может». В «сердобольные вдовы» могли по­ступить обитательницы вдовьих домов и их незамужние доче­ри после долгих испытаний добродетелей. В книге X. Оппеля содержатся требования, которые предъявлялись к испытуе­мым. Они должны были обладать трезвостью, верностью, че­ловеколюбием, вниманием к больному, совестливостью, тер­пеливостью, молчаливостью, опрятностью, отсутствием брезг­ливости. Если в этих качествах убеждались их наставники, то начиналась специальная подготовка сердобольных вдов. В на­ше время достаточно выдержать экзамены в определенном объеме знаний, чтобы поступить в медицинское училище. Од­нако X. Оппель, прекрасно понимавший значение ухода за больным, считал, что «хожатый есть исполнитель или необхо­димое только орудие, от верности и точности коего много зави­сит успех врачевания (подчеркнуто мной. – М. Я.)».

Н. И. Пирогов, который по просьбе великой княгини Еле­ны Павловны вел специальную подготовку воспитанниц Крестовоздвиженской общины сестер милосердия в период Крымской войны 1854—1855 гг., считал необходимым под­черкнуть, что «наша сестра милосердия... не должна быть пра­вославной монахиней. Она должна быть простая, богопочтительная женщина с практическим рассудком и с хорошим тех­ническим образованием, а притом она непременно должна сохра­нить чувствительное сердце».

Высокие моральные качества, высокая духовность, очевид­но, были неотделимы в общественном сознании от профессии сестры милосердия и определяли уважительное отношение к ней в обществе и в тех коллективах, где эти сестры работали.

К сожалению, одним из первых мероприятий советской власти на ниве подготовки кадров медсестер было не только уничтожение общин сестер милосердия, но и отмена наиме­нования такой профессии. Сестра милосердия должна была исчезнуть, очевидно, вместе с таким «пережитком прошлого», как милосердие. Новые советские сестринские школы по уходу за больными отличались от прежних школ сестер милосердия не только программами подготовки, но и идеологией.

Затем на смену сестринским школам пришли медицинские политехникумы. Очевидно, «медицинский техник», «техник-акушерка» звучало для руководства страны той поры более благозвучно, чем «сестра милосердия». Но вся беда заключа­лась в том, что эти «техники» должны были иметь дело в ос­новном с людьми, а не с техникой. Технике человеческих взаимоотношений, общения с пациентами, с коллегами им приходилось учиться на практике, свершая множество оши­бок.

Определенный ущерб престижу профессии медсестры нанесло и то обстоятельство, что медсестра продолжала рассмат­риваться у нас только как помощник врача, а в зарубежном здравоохранении все более утверждалась в правах концепция равных, партнерских отношений врача и медсестры.

Французское слово «партнер» (partenair) происходит от сло­ва «parte» – часть, доля, участие в чем-либо. Хороший парт­нер одинаково необходим в игре, в танцах, в любви, но осо­бенно он нужен в современной медицине, так как надежность партнера (ассистента, медсестры) зачастую определяет успех лечения, операции, диагностической или профилактической процедуры. Современные медсестры не только участвуют в лечении, но и вносят в него свою, очень важную часть, долю труда, без которой не может обойтись ни самый замечатель­ный хирург, ни самый гениальный терапевт.

Появление медсестер с высшим медицинским образовани­ем только подтверждает необходимость повсеместного утвер­ждения партнерских отношений в медицинских коллективах. Даже тот факт, что в наших условиях труд дипломированных медсестер оплачивается пока ниже труда врачей с аналогич­ным стажем работы или одинаковой квалификационной кате­горией, не дает никакого права врачам, руководителям меди­цинских учреждений смотреть на медсестер свысока.

«Практика показывает, насколько важными являются хоро­шие отношения между врачом и сестрой, врачей между собой...

Напряженность в отношениях между членами лечащего кол­лектива ведет к возникновению беспокойства у больных, даже к ухудшению их состояния. Между врачом и сестрой должны быть отношения коллег по работе, специалистов, работающих над одной проблемой. Гуманность, чувство призвания должны нахо­дить отклик, служить основой гармонии в работе, которая про­является в едином стиле, в едином поведении в отношении боль­ных. В отношениях между врачом и сестрой не должно быть места заносчивости, презрению, постоянному подчеркиванию своего преимущественного положения в работе, приказному то­ну, однако не менее вредны излишняя фамильярность, такая не­посредственность отношений, которая уже мешает работе. Споры в присутствии больных, громкие замечания в палатах, презрительность тона, нотации вредны во всех отношениях. Большой ошибкой в работе многих отделений до сих пор являет­ся то, что работу сестер там все еще считают механической, думают, что для исполнения порученных им задач достаточно лишь одних навыков, опыта. А ведь давно доказано, какую ог­ромную роль играет сестра в лечебной деятельности, в уходе за больными. Нужно постоянно напоминать об этом всем сестрам, работающим в коллективе, помогать им как можно полнее рас­крывать свои способности», – пишет известный венгерский психотерапевт И. Харди в своей монографии «Врач, сестра, больной».

«Умный врач, т. е. чувствующий малость своих познаний и опытов, никогда замечаний и сиделок не презрит, но паче вос­пользуется ими», – часто повторял известный русский тера­певт М.Я. Мудров. Сиделки, санитарки, младшие медсестры, как бы их ни называли, тоже являются членами медицинского коллектива, от их работы в немалой степени зависит успех ле­чения и они заслуживают уважительного к себе отношения. В конференц-зале клиники известного акушера-гинеколога проф. В. Ф. Снегирева (памятник которому установлен у зда­ния акушерско-гинекологической клиники ММА им. И. М. Сеченова) рядом с портретами Н. И. Пирогова и Ч. Дарвина висел портрет няни Макаровой с подписью, что она «выходила тысячу оперированных больных». В. Ф. Снегирев считал, что тем самым няня Макарова имела не меньшие заслуги перед человечеством, чем великие ученые.

В своей книге «Врачебная этика» А. Молль указывает как на возможную причину нарушения взаимоотношений между медиками и на личностные качества врачей, а не только жес­токие законы конкуренции. Вспомним в связи с этим неболь­шой рассказ А. П. Чехова «Интриги». Его герой доктор Шеле­стов собирается на перевыборное собрание Общества N-ских врачей и репетирует перед зеркалом свою речь, в результате которой, по его мнению, он будет избран новым председате­лем общества. Для этого надо только показать всю ничтож­ность познаний своих коллег и продемонстрировать собствен­ное величие: «В городе врачей тридцать два, и большинство из них знает меньше, чем любой студент первого курса... От низ­кого уровня знаний я незаметно перешел к погрешностям этиче­ского свойства. Тем лучше. Этика – наше больное место, госпо­да...».

Как же собирается Шелестов навести порядок в больнице? «Прежде всего он почистит авгиевы конюшни. Знабиша – вон! Терхарьянца – вон! Уважаемых товарищей иудейского происхо­ждения – вон!... засим он прогонит фельдшера и фельдшерицу, лекарства будет забирать не у Груммера, а у Хрящамбицкого, врачам предложит не делать ни одной операции без его наблюде­ния и т. п. А главное, он у себя на визитных карточках будет печатать: «Председатель Общества N-ских врачей».

Так мечтает Шелестов, стоя у себя дома перед зеркалом. Но вот часы бьют семь... пора ехать на заседание. Он пробуждает­ся от сладких мечтаний и спешит придать своему лицу томное выражение, сделать его томным и интересным, но увы!., оно не слушается и становится кислым, тупым, как у озябшего двор­няжки-щенка...».

Может быть, доктора шелестовы – интриганы, сплетники, подлецы, невежды, завистники, карьеристы – это выдумки писателя А. П. Чехова или забытые пережитки «формирующе­гося в России капиталистического образа жизни»? Разумеется, это не так. Всегда были, есть и будут специалисты хорошие и плохие, популярные и непопулярные, стяжатели и карьеристы и их антиподы.

Будучи студентом медицинского факультета Московского университета, А. Чехов слушал лекции проф. Г. А. Захарьина, врачебным талантом которого он восхищался и сравнивал его по величине с талантом Л. Н. Толстого в литературе. Тем не менее, рисуя образ врача-стяжателя в рассказе «Ионыч», он придал ему черты проф. Г. А. Захарьина, хотя писал в одном из писем, что если Захарьин возьмет 100 руб. за совет, то пользы этот совет принесет на тысячу.

Один из учеников Г. А. Захарьина, проф. В. Д. Шервинский, в своих воспоминаниях размышлял об этой противоре­чивой фигуре: «Странная судьба. Умный, талантливый, трудо­любивый Захарьин явился из своей заграничной командировки (1856 г.) в Москву, прослушав там лекции Труссо, Траубе, Вирхова, Фрерикса – стало быть, во всеоружии европейской медицинской науки. Он должен был показаться совершенно не­обыкновенным врачом. Он ставил диагнозы на основании поло­жительных данных и на живом больном ясно указывал те ана­томические изменения, которые имели место у данного больного и которые подтверждались, когда дело доходило до вскрытия. Это все должно было необычайно импонировать, главным обра­зом врачам, которые слышали из уст молодого клинициста це­лые откровения. Заарьин был ординатором у знаменитого Овера, но, говорят, что этот последний обладал какою-то особою интуи­цией и как бы угадывал болезни. Захарьин же разбирал больных, и не в угадывании было дело, а в знании, логике, в положительных ос­новах диагноза. Что Захарьин сделался знаменитостью – это было вполне естественно. Но какие же причины омрачили справедливо создавшийся вокруг него блеск? Я думаю так. Несомненно, что и зависть к Захарьину, как по отношению к материальным благам, так и по отношению к славе, конечно, тут имела место. Сам Захарьин в письме, помещенном им в Московских Ведомостях как от­пор на распространяемые про него инсинуации, поместил в за­ключении слова Крылова: «Завистники на что ни взглянут, Под­нимут вечно лай, А ты своей дорогою ступай, – Полают и от­станут».

Не отрицая влияния характера, личностных черт на взаи­моотношения с коллегами, необходимо подчеркнуть, что со­блюдение принципов медицинской этики дает возможность подчинить личное общественному и не вступать в конфликты с коллегами по причине своего дурного характера. Освоение принципов и правил медицинской этики должно начинаться с первых дней пребывания на студенческой скамье.

В системе взаимоотношений студент – профессор (доцент, ассистент), возникшей при появлении медицинских факуль­тетов университетов, уже не было той семейной близости, как во времена Гиппократа.

Текст «Факультетского обещания» не содержал каких-либо обязательств по отношению к учителю, может быть, потому, что учитель был уже не один. В университетах обучение меди­цине вели и ведут ныне профессора, доценты, ассистенты.

«Факультетские обещания» содержали в первую очередь обязательства «в течение всей своей жизни ничем не омрачить чести сословия, продолжать изучать врачебную науку и способ­ствовать всеми своими силами ее процветанию, быть справед­ливым к своим сотоварищам-врачам и не оскорблять их лично­сти; однако же, если бы того потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицеприятия. В важных случаях прибе­гать к советам врачей, более сведущих и опытных; когда же са­мого призовут на совещание (консилиум), по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям».

Влияние профессоров в студенческие годы является, несо­мненно, решающим фактором в окончательном выборе на­правления врачебной деятельности. Выдающийся терапевт М. П. Кончаловский в своих воспоминаниях о годах учебы на медицинском факультете Московского университета прекрас­но показал, что его оттолкнуло от хирургии: «К хирургии с пер­вых же лекций Боброва я почувствовал неприязнь. Чтобы произ­вести на студентов сильное впечатление, Бобров на первой лек­ции показывал на трех столах операции резекции верхней челю­сти. На одном столе оперировал сам профессор, на других его ассистенты – Федоров и Руднев.

Интересно, что оба впоследствии были моими большими друзьями, а Федоров стал первым, пока еще не превзойденным русским хирургом. Операции очень кровоточили, произвели ужас­ное впечатление. Один больной старик умер в конце операции. Быстрее и эффективнее всех оперировал Федоров. Но вся эта кровавая картина произвела на мои нервы потрясающее впечат­ление. Оно, может быть, отвратило более робкие души от этой специальности. Говорят, что первое впечатление бывает верное. Может быть, оно определило мою будущую принадлежность к внутренней медицине – сказать трудно. Во всяком случае, я с большим усердием посещал терапевтические и смежные с этой специальности. К хирургии я всегда в дальнейшем относился с уважением, считал ее наиболее трудной и ответственной специальностью, требующей большого уменья и большой выдержки, но в то же время никак не могу согласиться с тем, что эта область медицины выше внутренней медицины. Сколько за мою долгую деятельность пришлось видеть больных до и после опера­ции, сколько пришлось видеть неудачных операций, сколько раз я наблюдал быстрое наступление смерти после операции или в ре­зультате ее! Все эти жертвы не стоят тех удач, которые не­сет хирургия. Хирурги плохо помнят о своих жертвах и всегда смертность объясняют любыми другими причинами, но только не операцией. Операция очень редко устраняет саму причину, или суть болезни; чаще она устраняет ее осложнения. Таким об­разом, операция является эпизодом, моментом или частью обще­го лечения».

Важно заметить, что существуют, к сожалению, и терапевты, плохо помнящие свои жертвы и объясняющие смерть своих пациентов любыми причинами, но только не своим неправильным лечением. Особенно часто это наблюдается у молодых врачей.

Проф. Н. Н. Петров в своей книге «Вопросы хирургической де­онтологии» писал: «Хирургия покоится на науке, непрерывно рас­тущей и расширяющейся. Она покоится и на технике: ручной, инструментальной, электрической, непрерывно развивающейся и упрощающей дотоле казавшиеся непреодолимыми трудности. И об этой науке, и об этой технике говорят начинающим хирургам их учителя; все об этом знают, все этим живо интересуются. Но хирургия не исчерпывается наукой и техникой. Больно за­трагивая человеческий организм, глубоко в него проникая, хирур­гия достигает вершин своих возможностей лишь в том случае, когда она бывает украшена высшими проявлениями бескорыст­ной заботы о больном человеке и притом не только о его теле, но и состоянии его психики.

Это не все понимают, этому слишком мало учат».

Н. Н. Петров считал, что к области хирургии полностью приложимы рассуждения и указания выдающихся русских врачей-терапевтов: С. П. Боткина, Г. С. Захарьина, В. А. Манассеина, В. М. Бехтерева и др.

Когда-то к близкому по смыслу выводу пришли врачи Древнего Тибета, записав в своем этическом кодексе следую­щие положения: «Заслуженными врачами считаются те, кото­рые приносят пользу больным лекарствами, смелые хирурги, на­конец, врачи, любящие человечество, как дети любят родного отца... Врачи, не изучившие экспериментально своей науки, не­опытные... не могут умело применять способы терапевтического и хирургического лечения; они похожи на человека, путешест­вующего по неизвестной стране».

Получив диплом, молодой врач очень быстро убеждается в ограниченности своих познаний. Прекрасно это состояние описал В. Вересаев в своих «Записках врача»: «В своих диагно­зах и предсказаниях насчет дальнейшего течения болезни я то и дело ошибался так, что боялся показаться пациентам на глаза. Когда меня спрашивали, какого вкуса будет прописываемое мною лекарство, я не знал, что ответить, потому что сам не только никогда не пробовал его, но даже не видал. Я приходил в ужас при одной мысли – что, если меня позовут на роды? За время моего пребывания в университете я видел всего лишь пятеро ро­дов, и единственное, что я в акушерстве знал твердо, – это то, с какими опасностями сопряжено ведение родов неопытною рукою... Жизнь больного человека, его душа были мне совершенно неизвестны; мы баричами посещали клиники, проводя у постели больного по десяти-пятнадцати минут; мы с грехом пополам изучали болезни, но о больном, человеке не имели даже самого отдаленного представления.

Но что уж говорить о таких тонкостях, как психология больного человека. Мне то и дело приходилось становиться в ту­пик перед самыми простыми вещами, я не знал и не умел делать того, что знает любая больничная сиделка. Я говорил окружав­шим: «Поставьте больному клизму, положите припарку» и боял­ся, чтоб меня не вздумали спросить: «А как это нужно сде­лать?» Таких «мелочей» нам не показывали: ведь это – дело фельдшеров, сиделок, а врач должен только отдать соответст­венное приказание. Но в моем распоряжении не было ни фельд­шеров, ни сиделок, а окружавшие обращались за указаниями ко мне... Пришлось отложить в сторону большие, «серьезные» руко­водства и взяться за книги вроде «Ухода за больными» Бильрота – учебника, предназначенного для сестер милосердия.

В конце прошлого века, когда происходили события, опи­санные в «Записках врача», система последипломного образо­вания делала только первые шаги. Еленинский клинический институт для усовершенствования врачей в Петербурге был открыт только в 1885 г. Когда в 1895 г. там происходило чест­вование Н. В. Склифосовского в связи с 25-летием его науч­ной деятельности, в приветствии Лозаннского университета говорилось: «Вы стоите во главе учреждения, которому другие народы Европы завидуют».

Обучение в институте было платное. До того как записать­ся в Еленинский институт, как вы, конечно, помните, герой «Записок» В. Вересаева был вынужден бросить частную прак­тику и, чтобы пополнить свои знания и навыки, поступить на работу в больницу, практически без оплаты. «Я усердно рабо­тал в нашей больнице и, руководимый старшими товарищами-врачами, понемногу приобретал опытность. Поскольку в этом отношении дело касалось разного рода назначений, то все шло легко и просто: я делал назначения, и, если они оказывались не­разумными, старший товарищ указывал мне на это, и я исправ­лял свои ошибки. Совсем иначе обстояло дело там, где приходи­лось усваивать известные технические, оперативные приемы. Одних указаний здесь мало; как бы мой руководитель ни был опытен, но главное все-таки я должен приобрести сам; опериро­вать твердо и уверенно может только тот, кто имеет навык, а как получить этот навык, если предварительно не опериро­вать, – хотя бы рукою нетвердою и неуверенною».

Герой повести В. Вересаева нашел опытных наставников в Обуховской клинической больнице Петербурга. Клинические, научные школы, созданные замечательными учеными-медика­ми, из поколения в поколения передавали, как эстафетную палочку, лучшие традиции своих основоположников. Эти коллективы создавались людьми, имевшими не только науч­ный, но и высочайший моральный авторитет.

В своем «Дневнике старого врача» Н. И. Пирогов писал пе­ред смертью, что, по его мнению, «для учителя такой приклад­ной науки, как медицина, имеющей дело со всеми атрибутами человеческой натуры... необходимо, кроме научных сведений и опытности, еще добросовестность, приобретаемая только трудным искусством самосознания, самообладания и знания че­ловеческой натуры».

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова может гордиться плеядой великих ученых-медиков, создателей всемирно известных научных школ, замечательных педагогов, воспитавших десятки поколений врачей, с гордостью назы­вавших себя учениками того или иного прекрасного деятеля медицины.

В 1854 г. по случаю чествования одного из основополож­ников отечественной педиатрии проф. Н. Ф. Филатова сту­денты поднесли ему адрес, в котором говорилось: «...двери Ва­шей клиники всегда широко открыты для желающих учиться; студент находит здесь во всякое время полную готовность со стороны Ваших помощников поделиться своими знаниями. Вы сами, при своей доступности, становитесь в отношении к нам на ступень старшего товарища, близко принимающего к сердцу интересы своих младших коллег и всегда готового помочь им сло­вом, и делом в деле уразумения научных истин. Вы чужды само­надеянной гордости ученого. Вы не стыдитесь говорить о своих недоразумениях, не стыдитесь сказать «не знаю», на каждом шагу проверяете себя, всюду вносите свой разумный, строгий, но беспристрастный критический анализ и этим указываете нам верный путь к истине. Вы стоите перед нами живым примером того, как нужно трудиться, и уже одно это имеет такое гро­мадное воспитательное значение, какое не всегда имеют пре­красно задуманные и увлекательно прочитанные лекции...».

Этот студенческий отзыв прекрасно показывает тем, кто избрал себе будущим уделом педагогическую деятельность, «жизнь лепить с кого», какими должны быть взаимоотношения учителя и педагога. Не случайно из педиатрической школы проф. Н. Ф. Филатова вышло такое большее количество спе­циалистов, ученики которых и ныне возглавляют лучшие пе­диатрические учреждения страны. Не случайно замечательно­му педагогу и врачу проф. Н. Ф. Филатову поставлен памят­ник на территории Клинического городка на Девичьем поле, так же как и памятники С. С. Корсакову, Ф. Ф. Эрисману, А. И. Абрикосову.

Именами создателей других замечательных научно-меди­цинских коллективов названы улицы Москвы, кафедры и клиники, которые они создали, установлены мемориальные доски в их память. Имена этих людей, показавших, какие ве­ликие дела может свершать коллектив, руководимый прекрас­ным лидером, воодушевленный его примером, навсегда сохра­нятся в благодарной памяти человечества.

Но всегда ли безоблачно складываются в медицине взаимо­отношения учителя и ученика? Разумеется, нет.

Известный хирург Ру был учеником знаменитого профес­сора Кохера. На каком-то этапе Ру решил, что учитель его «затирает». Они расстались. Спустя некоторое время у Ру поя­вились признаки рака желудка. Он дал указание оперировать себя своему старшему ассистенту, но никому о болезни не рассказывать. Последний, однако, учитывая серьезность опе­рации, сообщил об этом Кохеру, который решил, что опери­ровать своего ученика должен он сам.

После наступления наркоза Кохер блестяще провел опера­цию и уехал. Ру узнал обо всем лишь через две недели.

Он поехал к Кохеру, извинился перед тем, кто, как он вы­разился, всегда учил его благородству, и в присутствии боль­шой аудитории поцеловал своему учителю руку.

Всегда ли ученик должен соглашаться с учителем, имеет ли он право на собственное мнение? Ответом на эти вопросы может послужить история, рассказанная одним из самых из­вестных кардиологов XX в. проф. Б. Лоуном в его книге «Уте­рянное искусство врачевания». Вспоминая годы ординатуры в клинике профессора Левайна (Левина), он пишет: «Встретив в то утро доктора Левайна, я попросил его осмотреть миссис М., так как она считалась самой тяжелой пациенткой в отде­лении, и в очередной раз был восхищен тем, насколько тщатель­но мой учитель составляет историю болезни и как виртуозно проводит физический осмотр. Но вдруг я услышал, что он назна­чает пациентке большую дозу дигитоксина (гликозид группы препаратов наперстянки) вместе с диуретическим препаратом на основе ртути. Не задумываясь, я воскликнул:

– Это сочетание убьет ее! Она не проживет и дня.

Глаза Левайна сузились от гнева. Едва двигая губами, он про­цедил:

– Запишите Ваше мнение в карте миссис М. Затем повернулся и ушел.

Выполнив его гневный приказ, я почувствовал, что силы поки­нули меня. День только начался и тянулся бесконечно. Я укорял себя за несдержанность и, пребывая в полном противоречии с со­бой, надеялся, что мое предсказание окажется ошибочным. Од­нако при следующем визите в женское отделение в середине дня мне стало ясно, что на благополучный исход нет надежды. Со­стояние миссис М. было крайне тяжелым. Дополнительная доза дигитоксина не уменьшила, а, напротив, увеличила частоту сердцебиений. В отделении было много работы, и ей не успели дать мочегонное, которое, по моему мнению, должно было усугу­бить ситуацию. Я пребывал в состоянии паники и не мог найти выхода из положения: 45 лет назад считалось немыслимым даже просто поставить под сомнение, а не то что отменить распо­ряжение старшего врача, особенно такого авторитетного, как Левайн.

На следующее утро я бегом бросился в женское отделение, но кровать миссис М. была пуста. Стажер рассказал, что диуре­тик доконал ее. Как только у нее началось обильное мочеиспус­кание, ситуация резко ухудшилась. Частота сердечных сокраще­ний достигла 220 ударов в минуту, пациентка посинела, начала задыхаться и вскоре скончалась. Реанимационные мероприятия не проводились, их комплекс был разработан лишь десять лет спустя.

Происшедшее ужаснуло меня, но, к своему стыду, я больше волновался о потере расположения доктора Левайна, чем пере­живал смерть миссис М. Моя благополучная карьера в качестве любимчика великого мэтра, похоже, подошла к концу.

С тяжелым сердцем я ждал прибытия Левайна. Мне было страшно рассказывать ему о миссис М. Но когда мы встрети­лись, он первым делом спросил именно о ней. Опустив голову, я прошептал, что она умерла этой ночью. Левайн резко развернулся и, направляясь к своему кабинету, отрывисто рявкнул в мою сторону: «Идите за мной!». Я последовал за ним, испытывая, ве­роятно, ощущение преступника перед казнью. Мы вошли в его маленький кабинет, и Левайн закрыл дверь. Он был бледен и на­пряжен. «Что я сделал не так?» – спросил он меня.

Вспоминая этот разговор сейчас, по прошествии почти 50 лет, я до сих пор не могу оправиться от перенесенного то­гда потрясения. Эмоции были напряжены до предела, а наши роли странным образом поменялись. Один из величайших кар­диологов того времени, специализирующийся на клинической фармакологии, спрашивал мнение неопытного начинающего ме­дика. Мне кажется, что в тот момент Левайн по-настояще­му раскрылся как Человек с большой буквы. Никогда я не встречал людей с таким высоким чувством моральной ответ­ственности.

Я объяснил Левайну, что миссис М. поступила в больницу с нарушением сердечной деятельности, которое я в дальнейшем назвал пароксизмальной предсердной тахикардией с блокадой. Обычно такое состояние наблюдается при отравлении препара­тами наперстянки, поэтому назначение дополнительных доз по­добного препарата было равносильно тушению пожара при помо­щи бензина».

Конфликт учителя и ученика привел к серьезному научно­му открытию, созданию новых препаратов для лечения болез­ней сердца.

Помимо медицинской этики, взаимоотношения медицин­ских работников регламентируются законодательными актами, должностными инструкциями, распорядительными документами органов управления здравоохранениеми т. д. Однако не следу­ет забывать и о том, что медицинские работники такие же люди, как и представители других профессий, а поэтому, изу­чая их взаимоотношения, нельзя отмахиваться и от того, что накоплено в работах психологов, социальных психологов, специалистов по управлению (менеджеров) по поводу работы в группах, коллективного труда.

Коллектив (от лат. collectivus – собирательный) – совокуп­ность людей, объединенных одинаковыми целями; в частности, это объединение людей, связанных постоянной совместной работой или деятельностью. Медицинский коллектив – это больница и поликлиника, отделение и лаборатория, курс ме­дицинского института и училища, бригада скорой помощи и эпидемиологический отряд. Несмотря на то, что коллектив со­стоит из отдельных и совсем не одинаковых по возрасту, пси­хологическим особенностям, культурному развитию, знаниям, опыту личностей, существуют такие понятия, как «коллектив­ный разум», «коллективное мнение», «коллективное руковод­ство».