АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Об'єктивне обстеження хворого (status praesens objectivus)

2.1. Загальний огляд (іnsprectio). Загальний стан хворого (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надміру тяжкий). Стан свідомості: ясна, порушена (ступор, сопор, кома), іритативні розлади (марення, галюцинації). Поза в ліжку (активна, пасивна, вимушена). Вираз обличчя (спокійний, осмислений, збуджений, байдужий, страждальницький, виснажений, амімічний тощо). Будова тіла: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна; пропорційна, непропорційна. Хода (швидка, повільна, атактична тощо). Постава (пряма, правильна, сутула, "горда"). Стан живлення. Ріст, маса тіла, температура. Антропометричні індекси.

Обличчя: симетричне, асиметричне, набрякле; носогубні складки і їх вираження. Забарвлення шкіри обличчя, висипання. Патологічні типи обличчя: Гіпократа, Корвізара, мі тральне та ін.

Ширина очних щілин (однакова, неоднакова). Екзофтальм, енофтальм. Зіниці: звичайної ширини, розширені - мідріаз, звужені - міоз, нерівномірні -анізокорія). Косоокість. Сльозотеча.

Повіки: птоз, набряки. Забарвлення повік, ксаитоми, ксаптелазми.

Склери: забарвлення, ін'єкція судин.

Кон'юнктива: забарвлення, висипання, рубці, ін'єкція судин.

Ніс: величина, форма, наявність викривлень, участь крилець носа в диханні.

Вуха: колір, форма.

Рот: форма, симетричність, кути рота, колір губ, наявність тріщин.

Шия: форма, симетричність, потовщення за рахунок збільшення щитоподібної залози або лімфатичних вузлів. Видима пульсація сонних артерій, набухання шийних вен.

Шкіра: забарвлення (блідо-рожеве, бліде, жовтяничне, червоне, темно-червоне, сіре, ціанотичне (периферичний чи центра^ний ціаноз), з вказівкою місць найбільшої виразності.

Вологість: збережена, підвищена, знижена (з вказівкою локалізації).

Еластичність (turgor): збережена, знижена, підвищена.

Висипання (плями, папули, пухирці, горбики, вузлики, виразки, вітіліго, пігментні плями, телеангіектазії). Елементи висипань слід оцінити за локалізацією, розміром, формою, кольором, чи підвищуються над рівнем шкіри.

Рубці, крововиливи, ангіоми, розчухи, пролежні (поширеність, розташування).

Волосся (ріст за чоловічим чи жіночим типом, гіпертрихоз, ламкість волосся, сивина, дифузне або вогнищеве полисіння), блиск.

Нігті: форма, забарвлення, деформації, поперечна посмугованість, крихкість, розшарування, стан поверхні). Нігтьові ложа.

Слизові оболонки (губ, ротової порожнини, повік): забарвлення (блідо-рожеве, бліде, ціанотичне, жовте, червоне), наявність висипань, їх локалізація, характер; виразки, вологість.

Підшкірна жирова кжгковина: ступінь розвитку: помірний, слабкий, надмірний (визначають за товщиною шкірної складки в підлопатковій ділянці), характер розподілу (рівномірний, нерівномірний), в останньому випадку - вказати місця нерівномірного відкладання (тип розподілу). "Жировики", підшкірні пухлини.

Наявність набряків (загальні, місцеві), їх локалізація, консистенція, ступінь вираження (незначні - пастозність, помірні, виражені), теплі чи холодні.

Наявність крепітації (при підшкірній емфіземі).

Лімфатичні вузли: пальпують всі групи лімфовузлів (потиличні, завушні, підщелепні, передньошийні, задньошнйні, над- і підключичні, пахвові, аксілярні, ліктьові, пахові, підколінні, внутрішньочеревні). Якщо пальпуються: локалізація, кількість (поодинокі чи множинні), розміри, форма (кругла, овальна, неправильна),

консистенція (м'які, еластичні, тверді), болючість, зміщуваність, зв'язок з оточуючими тканинами і шкірою, стан шкіри над ними (гіперемічна, синюшна, бліда, незмінена, рубці чи нориці, виділення з нориць), набряклість оточуючих тканин.

М'язи: Ступінь і рівномірність розвитку (задовільний, слабкий, атрофія, гіпертрофія), ущільнення в м'язах.

М'язова сила і тонус (збережені, знижені, підвищені, тремтіння). Болючість у м'язах при пальпації, активних і пасивних рухах з вказівкою локалізації. Симетричність виявлених змін.

Кістки: симетричність кісток, розміри і симетричність кінцівок. Форма і розміри черепа, співвідношення його мозкової та лицевої частин, наявність шрамів, кісткових дефектів. Надбрівні дуги: вираженість. симетричність.

Викривлення хребта (лордоз, кіфоз, сколіоз) та їх поєднання.

Болючість кісток при пальпації і перкусії, рухах. Викривлення кісток, потовщеність і нерівність поверхні. Наявність деформації грудної клітки, тазу, кінцівок. Деформації пальців рук, дистальні фаланги у вигляді "барабанних паличок", "X"- та "Д"-подібна деформація нижніх кінцівок.

Суглоби: конфігурація, деформації, контрактури, анкілози, набряклість оючуючих тканин. Кошр шкіри над суглобами (ііиеремія, гіиериігментація) її напруження. Температура шкіри над суглобами. Визначити периметр ураженого суглоба з порівнянням його з симеїричним.

Об'єм активних і пасивних рухів (у повному об'ємі, обмежений, неможливий), болючість при рухах. Флуктуація: при дотиках, при рухах.

Тулуб: форма, симетричність.

2.2. Дихальна система (зуstema respiratorium). Огляд грудної клітки: статичний (форма з описанням ознак, що відповідають нормостенічному, астенічному, гіперстснічному типу; симстричнісь обох половин грудної кчітки, положення ключиць, лопаток хребта, міжреберних проміжків). Якщо грудна клітка несиметрична, то вказати локалізацію деформації, випинання, западіння тощо. Розширення вен на грудній клітці. Патологічні форми ірудної клітки. Міжреберні проміжки: випинання, втягнення, без змін.

Динамічний огляд: симетричність рухів грудної клітки при диханні (відставання тієї чи іншої половини в диханні). Участь допоміжних м'язів в акті дихання.

Дихання: через ніс - вільне, затрудненс, відсутнє. Тип дихання (грудний, черевний, змішаний), частота дихання за одну хвилину (з оцінкою частоти: дихання: часте - тахіпное, рідке - брадипное чи звичайної частоти - нормопное. Глибина дихання (поверхневе, глибоке, з подовженим вдихом, з подовженим видихом). Голос (гучний, чистий, захриплий, відсутній). Дистанційні хрипи.

Задишка: експіраторна, інспіраторна, змішана. Патологічні типи дихання.

Пальпація (рalpatio): болючість у різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і в міжребер'ях (вказати локалізацію), еластичність грудної клітки (у двох напрямках), відчуття шуму тертя плеври. Визначення голосового тремтіння: його симетричність, інтенсивність (підсилення, послаблення, відсутність), вказати локалізацію виявлених змін.

Молочні залози: форма, симетричність, консистенція, болючість, ареоли, соски.

Порівняльна перкусія легень (регсиззіо сотрагатіуа): повинна проводитись у симетричних ділянках: надключичних ямках, юсочицях, підключичних ямках, в підпахвових ділянках, вище лопаток, в міжлопатковій ділянці, нижче лопаток.

Характер перкугорного звуку: ясний легеневий, тимпанічний, коробковий, притупленшї, тупий. При зміні легеневого звуку вказати точну локалізацію. Простір Траубе: збережений тимпанічний звук чи ні.

Топографічна перкусія легень (регсиззіо юро§гарЬіса): визначення висоти стояння верхівок спереду і ззаду. Визначення ширини полів Креніга справа і зліва.

Визначення нижньої межі легень (запис здійснюється у табл.1)

Таблиця 1

Розтаїїгування нижніх меж легень в обстежуваного хворого

Активна екскурсія легень справа і зліва. Результати записують у табл. 2.

Таблиця 2

Активна екскурсія легень справа і зліва в обстежуваного хворого

Аускультація легень (аscultatio pulmonum). Порівняльна аускультація повинна проводитись в симетричних ділянках: над і під ключицями, в усіх міжреберних проміжках до нижніх країв легень, виключаючи зону тупості серця, у підпахвових ділянках, вище лопаток, у міжлопатковому просторі, нижче лопаток.

Характер основних дихальних шумів (везикулярне і бронхіальне дихання): де вислуховуються, зміни везикулярного дихання (послаблене, підсилене, пуерильне, жорстке, саккадоване, з подовженим видихом), зміни бронхіального дихання (поява патологічного бронхіального дихання, амфоричного, змішаного); послаблення чи відсутність дихальних шумів. Вказати точну локалізацію виявлених змін.

Побічні дихальні шуми. Хрипи: локалізація. Ідентифікація хрипів:

- сухі хрипи: тембр (високотемброві, низькотемброві); - вологі хрипи (дрібно-, середньо-, великопухирцеві), їх звучність (звучні, незвучні), місця вислуховування.

Крепітація. Шум тертя плеври. Бронхофонія (збережена, посилена, послаблена, відсутня).

2.3. Серцево-судинна система (зукїета сагдіоуаксиїагіа). Пульс на променевій артерії: симетричність (однаковий, різний), частота (частий, рідкий, частота за хвилину), ритм (ритмічний, аритмічний), напруження (помірного напруження, твердий, м'який), наповнення (повний, порожній), величина (великий, малий, ниткоподібний), швидкість (швидкий, повільний), дефіцит пульсу (вказати кількість за хвилину).

Пальпація пульсу на сонних, скроневих, підключичних, стегнових, підколінних артеріях, артерії тилу ступні, черевної частини аорти, яремних вен. Капілярний пульс Квінке.

Огляд і пальпація серцевої ділянки і ділянки великих судин (іпзрестіо еі раїратіо ге§іопІ8 ргаесогсііі). Серцевий горб. Верхівковий поштовх (локалізація, площа, висота, сила, резистентність, позитивний чи негативний). Серцевий поштовх. Пульсація в ділянці серця і на великих шийних судинах: пульсація сонних артерій, яремних вен. Пульсація та звивистість скроневих, підключичних, плечових артерій. Тремтіння (котяче муркотіння) грудної клітки, в якій фазі серцевої діяльності визначається, локалізація.

Пульсація в епігастральній ділянці, симптом Мюссе. Позитивний венний пульс. Пульсація печінки.

Наявність варикозно розширених вен нижніх кінцівок.

Перкусія (регсиtio cordis): визначте межі відносної серцевої тупості (права, ліва, верхня) і порівняйте з даними у здорової людини (табл. 3).

Таблиця З

Межі відносної тупості серця в обстежуваного хворого

Розміри поперечника відносної серцевої тупості серця:

Межі і ширина судинного пучка:

Межі абсолютної тупості серця (запишіть у табл. 4).

Таблиця 4

Межі абсолютної тупості серця в обстежуваного хворого

Аускультація серця (аacmltatio cordis). Ритм серцевої діяльності (правильний, неправильний). Частота серцевих скорочень за 1 хв. Тони серця, їх звучність на всіх точках аускультації, акцент її тону на аорті і легеневому стовбурі. Розщеплення, роздвоєння тонів, додаткові тони (ритм "галопу", ритм "перепела", "маятникоподібний" ритм). Шуми: їх відношення до фаз серцевої дійсності (систолічний, діастолічний: прото-, мезодіастолічний, пресистолічний), характер (м'який, дуючий, шкребучий, грубий тощо), сила (різкий, слабкий), тембр (низько- високотембровий), тривалість (довгий, короткий, наростаючий, стихаючий). Місця найкращого прослуховування шумів, їх провідність. Зміни шумів залежно від фаз дихання, положення хворого, після фізичного навантаження. Шум тертя перикарда, плевроперикардіальний шум: їх локалізація.

Аускультація судин (сонних, підключичних, стегнових артерій, югулярних вен). Наявність тонів, шумів.

Вимірювання тиску в плечовій артерії аускультативним способом. Систолічний, діастолічний, пульсовий, середньодинамічний тиск. Ортостатична проба (позитивна, від'ємна).

2.4. Органи травлення (Apparatus digestorii). Огляд ротової порожнини. Язик: форма, розміри, колір, вологість, вираженість сосочків, наявність осуги, виразок, тріщин, кірок, відбитків зубів, рубці, рухомість язика.

Слизова оболонка ротової порожнини (внутрішня поверхня щік, задня стінка і лотки): колір, вологість, висипання, крововиливи, рубці, пігментації, виразки, плями Філатова тощо. Ясна: колір, кровоточивість, розпушення, облямівка, виразки, гнійні виділення. М'яке і тверде піднебіння: забарвлення, нашарування, геморагії, виразки.

Мигдалики: форма, розміри (збільшені, не збільшені), набряклість, забарвлення, нашарування, виразки, гнійні пробки.

Зуби: форма, блиск, наявність карієсу, протезів. Зубна формула (записати у табл. 5).

Таблиця 5

Зубна формула обстежуваного хворого

Позначте стан кожного зуба буквами: і - здоровий, с - карієс, сі -зруйнований, а - відсутній, І- лікований, р - протез.

Запах з рота аміаку, ацетону, "печінковий", "тухлим".

Огляд живота (обстеження у вертикальній і горизонтальній позі хворого). Форма живота: правильна, неправшшна, рівномірно збільшений, рівномірно втягнутий. Симетричність: здуття, випинання, западання окремих ділянок живота, грижі (вказати локалізацію), "жаб'ячий" живіт.

Розширення підшкірних вен. Видима на око перистальтика. Стан пупка. Пперпігментація шкіри. Рубці, висипання. Окружність живота в ділянці пупка.

Участь передньої черевної стінки в диханні (активна, рівномірна, нерівномірна, не бере участі в акті дихання).

Поверхнева орієнтовна пальпація живота (рalpatio abdominis superficialis). Резистентність черевної стінки (м'яка, резистентна, м'язове напруження, локалізація). Болючість, зони гіперестезії. Очеревинний симптом Щоткіна-Блюмберга (позитивний - у певній ділянці живота (вказати), по всьому животу; негативний). Слабкі місця черевної стінки (пупкове, пахове, стегнове кільця в спокої, при диханні та натужуванні). Розходження прямих м'язів живота. Наявність підшкірних і пухлинних утворень.

Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за В.П. Образцовим і М.Д. Стражеском (раlpatio abdominis profunda):

Пальпація кишечника: сигмоподібної, сліпої кишки, червоподібного відростка, кінцевого відділу клубової, висхідного, низхідного і поперечного відділів ободової кишки. Визначають локалізацію (ділянка живота), форму, діаметр (в сантиметрах) кожного сегмента та на якому протязі пропальповується, поверхню (гладка, нерівна), консистенцію (м'яка, щільна, еластична), болючість, рухливість (змішується, не зміщується), бурчання. Записати дані у таблиці 6 (приклад див. додаток 5).

Таблиця 6

Результати глибокої ковзної пальпації живота обстежуваного хворого

Шлунок. Визначення нижньої межі, пальпація великої кривизни шлунка, воротаря. Больові точки.

Перкусія живота: характер перкуторного звуку в симетричних ділянках живота. Визначити: ступінь вираженості тимпанічного звуку, зміни його на притуплений чи тупий. Диференціювати походження цих змін (рідина, калові маси, пухлини) з вказівкою локалізації, зв'язок із зміною положення тіла. Наявність шуму плюскоту над шлунком.

Визначення вільної рідини в черевній порожнині, її рівень.

Печінка: видиме на око збільшення печінки, її пульсація. Симптоми Менделя, Ортнера.

Пальпація печінки - властивості краю (гострий, закругленний, м'який, щільний, нерівний) і поверхні у випадку збільшення органу (гладка, зерниста, горбиста), болючість.

Розміри печінки за М.Г. Курловим в сантиметрах (подати у табл. 7):

Таблиця 7

Розміри печінки за М.Г. Курловим в обстежуваного хворого

Розташування нижнього краю печінки за В.П. Образцовим й М.Д. Стражеском у сантиметрах (подати у табл. 8):

Жовчний міхур. Пальпація: форма, розміри, рухливість, консистенція (м'який, щільний, горбистий), болючість. Постукування ділянки жовчного міхура.

Симптоми Курвуазьє, Мейо-Робсона, Дежардена, Ортнера, Менделя, Кера, Мерфі, діафрагмальний симптом.

Підшлункова залоза: пальпується чи ні; болючість у зонах проекції.

Селезінка: якщо пальпується, визначають: на скільки виступає з-під краю реберної дуги, наявність селезінкової вирізки; особливості краю (заокруглений, гострий), болючість, консистенцію (м'яка, щільна), поверхню (гладка, горбиста), рухомість. Дані перкусії: поздовжній і поперечний розміри в сантиметрах.

Аускультація живота (перистальтика кишечника: збережена, послаблена, відсутня, посилена). Шум тертя очеревини (розлитий чи обмежений з вказівкою локалізації).

2.5. Сечовидільна система (зузіета игороепсит)

Огляд поперекової ділянки: згладжування контурів (набряклість), випинання, симетричність виявлених змін. Гіперемія шкіри. Випинання черевної стінки над лобком за рахунок переповненого сечового міхура.

Пальпація нирок (у горизонтальному і вертикальному положенні хворого). Якщо нирки па.ш>пуються, визначають їх розміри, форму, поверхню, консистенцію, болючість, рухомість, ступінь нсфроптозу (нирка пальпується, рухома нирка, мігруюча нирка). Больові точки.

Симптом Пастернацького (позитивний зліва, справа, з обох сторін, негативний). Пальпація і перкусія сечового міхура (розміри, форма, поверхня, консистенція, болючість, рухомість, верхня межа).

Аускультація: можливий птум тертя очеревини над проекцією нирок, судинний глум над нирковими артеріями.

2.6.Ендокринна система (зузtema endocrinica). Огляд щитоподібної залози: локалізація, величина (ступінь збільшення).

Пальпація правої і лівої часток залози та перешийка: поверхня, розміри, консистенція, зміщуваність, болючість. Симптом "ковтка". Очні симптоми Штельвага, Мебіуса, Грефе та інші. Наявність вторинних статевих ознак.

Аускультація: судинні шуми над щитоподібною залозою.

Жінок слід розпитати про розлади чи відсутність місячних, безшдддя. Оцінка статевого потягу.

2.7. Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток, інтелект

(збережений, знижений), пам'ять на минулі і теперішні події. Орієнтація в часі, просторі, своїй особі. Контакт легкий, затруднений, неможливий. Поведінка хворого при обстеженні (адекватність, спонтанність, психомоторне збудження).

Сон: добрий, безсоння, сонливість, порушення формули сну.

Координація рухів. Дослідження рівноваги тіла: симптом Ромберга.

Реакція зіниць на світло (пряма і співдружня).

Нюх, смак, зір, слух. Характер дермографізму (бйшй чи червоний, товщина лінії, тривалість її збереження, набряклість шкіри в ділянці подряпини).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 718 | Нарушение авторских прав