 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Тема: занятия: «Дифференциальная диагностика желтух»ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета с курсом эндоскопии и Эндохирургии ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ВНЕАУДИТОРНОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЕ
«Дифференциальная диагностика желтух»
Утверждена на кафедральном заседании № протокола 10 «__ 19 ___» ____ апреля ______2007 года
Зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава д.м.н., проф.________________________________Э.В. Каспаров
Автор: ассистент Крутикова Л.Ю.
Красноярск 2007 год Тема: занятия: «Дифференциальная диагностика желтух» 2. Формы работы:
3. Перечень вопросов для самоподготовки: 1. Этиология, патогенез возникновения различных форм желтухи 2. Классификация желтухи 3. Принципы лечения желтухи 4. Симптоматика и течение основных форм желтухи 5. Осложнения желтухи 6. Дополнительные методы исследования при желтухах 7. Прогноз 4. Перечень практических умений: 1. Уметь: на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных клинического обследования, дополнительных методов исследования, проводить дифференциальную диагностику желтух.
5. Рекомендации по выполнению УИРС и УИР студентов: Эта работа является неотъемлемой частью педагогического процесса кафедры. Она наряду с традиционными видами обучения осуществляется на аудиторных занятиях, но в большей мере предполагает участие во внеаудиторной учебно-исследовательской работе каждого студента, включая систематическое выполнение заданий по СРС. По уровню познавательной деятельности эта работа является исследовательской, но по функциональному назначению она носит учебный характер. Её основная цель – способствовать более прочному, чем при восприятии готовых сведений, усвоению знаний, обеспечить активное владение научной информацией. Теоретические положения не заучиваются в виде словесных формул и стереотипных положений, а вырабатываются или извлекаются из специальной литературы, проверяются на практике и усваиваются в их соотнесенности с собственным опытом студента. Вторая существенная цель УИРС – снабдить будущего специалиста элементарными исследовательскими умениями и навыками, способствующими его дальнейшему профессиональному совершенствованию. Завершается УИРС оформлением отчёта, в котором излагаются результаты своей учебно-исследовательской деятельности. Необходимыми компонентами учебно-исследовательской деятельности являются: 1) самостоятельная работа с литературой; 2) пользование библиографическими указателями, каталогами, картотеками. Необходимо научиться выделять положения в изучаемом материале и кратко формулировать их, вести текстуальные и свободные конспекты, сопоставлять различающиеся положения в изучаемых источниках с постепенным увеличением их числа, реферировать учебную литературу, критически сопоставляя различные точки зрения. Одним из звеньев учебно-исследовательской работы в ходе изучения теоретических дисциплин является написание рефератов. В реферате делается обзор нескольких работ, посвящённых одной из проблем данной дисциплины. Представление реферата предусмотрено учебным планом и является одним из условий получения зачёта.. Студенту предоставляется право выбора конкретной темы из предлагаемых кафедрой списков в соответствии с их научными интересами. В дальнейшем на протяжении семестра студент работает в контакте с руководителем над темой, собирают материал, пишут и окончательно оформляют свои доклады и рефераты. Обсуждение реферата на занятии проводится в соответствии с обычной процедурой защиты научных работ. Целесообразность детального обсуждения результатов учебного исследования студента определяется особенностью темы и интересом к ней воспринимающей аудитории, а при затрате на эту процедуру не регламентированного времени необходимо предусмотреть возможность проведения отдельных занятий (заседаний) по результатам научных изысканий студентов. Такая форма организации обеспечивает участие каждого студента в учебно-исследовательской работе, а также создает условия для приобретения студентами ряда профессиональных умений и навыков. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой: 1. Этиология, патогенез возникновения различных форм желтухи 2. Классификация желтухи 3. Основные принципы лечения желтухи 4. Симптоматика и течение основных форм желтухи 5. Осложнения желтухи 6. Дополнительные методы исследования при желтухах 7. Прогноз 6. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы:
001 Что является наиболее частой причиной развития механической желтухи? а) рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей; б) холедохолитиаз; в) рак головки поджелудочной железы; г) эхинококкоз печени; д) метастазы в печень опухолей различной локализации. 1) а. Б. 3) в. 4) г. 5) д. 002. Какое сочетание клинических симптомов соответствует синдрому Курвуазье? а) увеличенный безболезненный желчный пузырь в сочетании с желтухой; б) увеличение печени, асцит, расширение вен передней брюшной стенки; в) желтуха, пальпируемый болезненный желчный пузырь, местные перитонеальные явления; г) отсутствие стула, схваткообразные боли, появление пальпируемого образования брюшной полости; д) выраженная желтуха, увеличенная бугристая печень, кахексия. 1) а. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д.
003. Какой из методов дооперационного обследования является наиболее информативным и безопасным при интенсивной длительной желтухе? а) внутривенная инфузионная холангиография; б) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; в) чрескожная чреспеченочная холангиография; г) УЗИ; д) пероральная холецистохолангиография. 1) а. Б. 3) в. 4) г. 5) д. 004. Больная 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию, поступила с клинической картиной механической желтухи. При ретроградной панкреатохолангиографии выявлен холедохолитиаз. Какой метод лечения предпочтителен? а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия; б) комплексная консервативная терапия; в) трансдуоденальная папиллосфинктеропластика; г) холедохотомия с наружным дренированием холедоха; д) экстракорпоральная литотрипсия. 1) а. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д. 005. У больного 40 лет, длительно страдающего хроническим рецидивирующим панкреатитом, на фоне очередного обострения появилась желтуха. По данным УЗИ – увеличение головки поджелудочной железы, билиарная гипертензия, при ЭРХПГ выявлен стеноз терминального отдела холедоха до 2 мм на протяжении 3 см, проксимальнее проток расширен до 18 мм. Какое оперативное вмешательство следует предпочесть? а) трансдуоденальная папиллосфинктеропластика; б) супрадуоденальная холедоходуоденостомия; в) эндоскопическая папилосфинктеротомия; г) гепатикоеюностомия; д) операция Микулича. 1) а. Б. 3) в. 4) г. 5) д. 6) 006. Больной 28 лет поступил с иктеричностью склер и кожных покровов, появление желтухи отметил 4 дня назад. В течение последних 2-х недель – слабость, повышенная утомляемость, боли в суставах. При пальпации: умеренное увеличение печени, незначительная болезненность в правом подреберье, в биохимическом анализе крови – билирубинемия до 68 мкмоль/л за счет прямой фракции, АСТ – 204, АЛТ – 189, ЩФ – 145. При УЗИ изменений печени, желчного пузыря и протоков, поджелудочной железы не обнаружено. Ваш диагноз: а) механическая желтуха вследствие холедохолитиаза; б) цирроз печени; в) инфекционный гепатит; г) синдром Жильбера; д) гемохроматоз. 1) а. 2) б. В. 4) г. 5) д. 007. Больной 62 лет переведен из инфекционной больницы с диагнозом механической желтухи. Проведение комплекса лабораторно-инструментальных исследований выявило, что причиной желтухи являются объемные изменения поджелудочной железы, характер которых не вполне ясен. Какой из лабораторных методов наиболее информативен для дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы? а) показатели СОЭ; б) уровень активности щелочной фосфатазы; в) активность панкреатических ферментов; г) показатели опухолевого маркера СА-19-9; д) результаты копрологического исследования. 1) а. 2) б. 3) в. Г. 5) д. 008. Больному 42 лет с предположительным диагнозом холедохолитиаз, механическая желтуха была произведена операция. На операции патологических изменений желчевыводящих путей и желчного пузыря не выявлено. Обнаружена увеличенная печень красно-коричневого цвета. Поставлен диагноз: гепатит. Какие лечебные мероприятия целесообразны? а) наружное дренирование желчных протоков; б) холецистостомия; в) десимпатизация печеночной артерии; г) ничего не предпринимать, рану ушить; д) холецистэктомия, дренирование брюшной полости. 1) а. 2) б. 3) в. Г. 5) д.
009. Причиной развития механической желтухи у больного может быть все нижеперечисленное, кроме: а) конкремента в области шейки желчного пузыря; б) увеличения головки поджелудочной железы; в) конкремента в проксимальной части холедоха; г) папиллита; д) стеноза дуоденального соска. А. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д. 010. Больной 47 лет злоупотребляет алкоголем, в течение 6 лет страдает хроническим панкреатитом. При поступлении в проекции головки поджелудочной железы пальпируется плотное образование диаметром 6 см, имеются признаки желтухи. При УЗИ обнаружены признаки увеличения головки поджелудочной железы, билиарной и панкреатической гипертензии. Укажите наиболее вероятную причину желтухи: а) цирроз печени; б) сдавление холедоха индуративно измененной головкой поджелудочной железы; в) холедохолитиаз; г) хронический гепатит; д) папиллостеноз. 1) а. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д.
7. Самоконтроль по ситуационным задачам:
1. Больная 55 лет поступила в клинику с жалобами на желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд, чувство тяжести в правом подреберье и подложечной области, общую слабость, потемнение мочи. Заболела 3 дня назад, когда впервые внезапно появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие в правое надплечье. Приступ продолжался около 2 часов, купировался после внутривенного введения спазмолитиков. Подобный приступ повторился сутки назад. Отмечались тошнота, рвота, повышение температуры тела до 380С. Приступ продолжался около 8 часов. На следующий день появилось желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд; был обесцвеченный кал. Объективно: кожа и склеры глаз желтушной окраски. Пульс 78 в минуту удовлетворительных качеств. АД 140/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Симптомы Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Лабораторные показатели: общий билирубин 149 мкмоль/л, прямой билирубин 97 мкмоль/л, непрямой билирубин 52 мкмоль/л; АлАТ 415,3 ед. акт./л, АсАТ 162,2 ед. акт./л; щелочная фосфатаза 109,6 ед. акт./л. Задание 1. Какова предполагаемая причина желтухи? 2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 3. Какие методы дополнительного исследования помогут уточнить диагноз? Ответ: Предварительный диагноз: механическая желтуа. причина – желчно-каменная болезнь. Дифференциальная диагностика: гепатит, рак панкреато-дуоденальной зоны. Уточнить диагноз можно методом ЭРХПГ.
2. 82. Больной 42 лет экстренно госпитализирован в клинику с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Заболел 24 часа назад, когда после употребления алкоголя появились сильные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту содержимым желудка, а затем желчью. Боли несколько стихли, а затем возобновились с новой силой. Объективно: пульс 92 в мин. удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот умеренно вздут, напряжен и болезнен в подложечной области и правом подреберье. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте положительные. Перитонеальных симптомов нет. Кишечная перистальтика прослушивается. Анализ крови: лейкоцитов 11,2х109/л, лимфоцитопения. Амилаза мочи 512 ед. Вольгемута. Задание 1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 3.Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза? 4.Дальнейшая тактика и план лечения?
Ответ: Предполагаемый диагноз: острый панкреатит (отечная форма). Необходимо дифференцировать с прободной язвой желудка и ДПК, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью. Дополнительные исследования: УЗИ печени и желчных путей, поджелудочной железы. Лечение консервативное: голод, холод на область эпигастрии, новокаиновые блокада (паранефральная, круглой связки печени), сандостатин, спазмолитики, введение электролитных растворов.
3 Женщина 30 лет перенесла лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Через 72 часа после операции у нее появились боли по всему животу, тошнота, многократная рвота с желчью, слабость. При осмотре общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 110 в мин., температура тела 38,20С. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика не выслушивается, газы не отходят. Повязка в области дренажа промокла светлой желчью. Ан. крови: гемоглобин 125 г/л, лейкоцитов 13,9х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Задание 1.О каких послеоперационных осложнениях можно подумать? 2. Ваш предполагаемый диагноз? 3. Каковы тактика и план лечения?
Ответ: Можно думать о желчеистечении в свободную брюшную полость. Разлитой послеоперационный желчный перитонит. Больной после кратковременной предоперационной подготовки в экстренном порядке показана релапаротомия, ревизия органов брюшной полости, поиск источника желчеистечения (ранение протоков, прорезывание или спадение клипсы с культи пузырного протока).
4. Больная 50 лет, обратилась к онкологу на амбулаторном приеме с жалобами на уплотнение в правой молочной железе. Больная случайно обнаружила уплотнение в правой молочной железе 2 дня назад. Когда оно появилось, она не знает. Объективно: правая молочная железа не увеличена, сосок правильной формы, выделений из соска нет. В наружно-верхнем квадранте определяется опухолевидное образование размерами 3х3см, безболезненное, плотной консистенции, фиксированное к коже. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены, плотные, безболезненные. Задание 1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Как можно его верифицировать? 3.Дальнейший план обследования и лечения
Ответ: Предполагаемый диагноз: Рак правой молочной железы. Т2, N1,аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием позволит уточнить диагноз. План обследования: рентгенография легких, УЗИ печени, осмотр гинеколога. Лечение: предоперационная лучевая терапия на правую молочную железу и зоны регионарного метатазирования. Радикальная мастэктомия (Пейти, Холстед).
5. Больная 34 лет, поступила в клинику с жалобами на раздражительность, сердцебиение, боли за грудиной, одышку, увеличение щитовидной железы, общую слабость. Считает себя больной в течение 1,5 лет. Начало заболевания связывает с перенесенным гриппом. Лечилась амбулаторно мерказолилом и препаратами йода. Ремиссии были кратковременными. В последнее время состояние ухудшилось: усилилось сердцебиение, увеличилась щитовидная железа, появился экзофтальм, потливость. Объективно: больная раздражительная, вспыльчивая. Пульс 112 в мин. удовлетворительных качеств. АД 130/70 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево, на верхушке прослушивается систолический шум. Экзофтальм выражен, положительные симптомы: Грефе, Мебиуса, Штельвага. Щитовидная железа увеличена плотноэластической консистенциии. Шейные лимфоузлы не увеличены. ЭКГ – синусовая тахикардия, умеренные дистрофические изменения в миокарде. Гормоны сыворотки: Т3, Т4 повышены, ТТГ низкий. Сцинтиграфия щитовидной железы: щитовидная железа увеличена в размерах, расположена обычно, активно поглощает изотоп. Поглощение J131: через 2 часа – 45%, 4 часа – 50%, 24 часа – 55%. Задание 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 3. Тактика и план лечения? Ответ: Клинический диагноз: Диффузно-токсический зоб средней степени тяжести. Дифференциальная диагностика с токсической аденомой щитовидной железы. Больную следует подготовить к оперативному лечению в условиях эндокринного отделения: мерказолил, анаприлин, полноценное питание, витаминотерапия. При достижении эутиреоидного состояния больной показана субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.
6. Больному 39 лет, в рентгеновском кабинете в поликлинике производилась рентгеноскопия желудка. После тугого заполнения желудка бариевой взвесью, у больного внезапно появились резкие боли в эпигастрии, тошнота, общая слабость. Больной уложен на кушетку. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 66 в мин. удовлетворительных качеств. АД 105/55 мм рт. ст. Слизистая губ сухая, отмечает сильную жажду. Живот ладьевидно втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации доскообразное напряжение брюшной стенки на всем протяжении, Выраженная болезненность в подложечной области. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен. Задание 1. Ваш предполагаемый диагноз? 2. Какие исследования в условиях поликлиники позволят уточнить диагноз? 3. Какова дальнейшая тактика?
Ответ: Предполагаемый диагноз: перфоративная язва желудка, ДПК. Помогут уточнить диагноз: обзорная рентгенография брюшной полости на наличие свободного газа. При ректальном исследовании определяется выраженная болезненность тазовой брюшины. Больной подлежит транспортировке на носилках в хирургическое отделение, оказывающее неотложную помощь.
7. Больной 40 лет, доставлен в клинику с болями в животе. Заболел 6 часов назад, когда внезапно возникли сильные боли в эпигастрии. Была однократная рвота желудочным содержимым. Через 2 часа боли почти полностью прекратились, больной самостоятельно ушел домой. На следующий день обратился к врачу с жалобами на небольшие боли в правом подреберье, повышение температуры до 37,5оС. Из анамнеза известно, что в течение 8 лет страдает язвенной болезнью ДПК. При осмотре: пульс 84 в мин. удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт. ст., живот мягкий, безболезненный за исключением правого подреберья, где имеется болезненность и защитное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный, Френикус-симптом – отрицательный. Печеночная тупость сохранена. Анализ крови: лейкоцитов: 8,0х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Задание 1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 3.Дальнейшая тактика и план лечения? Ответ: Предполагаемый диагноз: прикрытая перфоративная язва ДПК. Дифференциальная диагностика с острым холециститом, острым панкреатитом. Для уточнения диагноза необходимо провести обзорную рентгенографию брюшной полости на наличие свободного газа.. Показано хирургическое лечение в экстренном порядке.
8. Больной 32 лет, доставлен в клинику с жалобами на боли в животе, больше в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, общую слабость, жажду. Заболел 7 часов назад, когда внезапно появились резкие боли в подложечной области, тошнота, была однократная рвота. Через 3 часа боли стали менее интенсивными и сосредоточились в основном в правой подвздошной области. Объективно: температура тела 37,8оС. Пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств. АД 100/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловато-серым налетом. Живот умеренно вздут, слабо участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий болезненный в подложечной и правой подвздошной областях, выявляется напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона. При перкуссии живота – тимпанит, кишечная перистальтика ослаблена. Анализ крови: гемоглобин 132 г/л, лейкоциты 16,0х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Задание 1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 3.Какой из методов дополнительного исследования поможет уточнить диагноз? 4.План лечения? Ответ: Предполагаемый диагноз: прободная язва желудка или ДПК (фаза мнимого благополучия). Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. Обзорная рентгенография брюшной полости поможет уточнить клинический диагноз. Больному показано экстренное оперативное вмешательство.
9. Мужчина 28 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на сильные боли в животе, общую слабость, сильную жажду. Полтора часа назад внезапно появилась острейшая боль в эпигастрии, тошнота. Любое движение усиливает боль. Объективно: живот втянут, виден рельеф мышц брюшной стенки, в акте дыхания не участвует. При пальпации – доскообразное напряжение брюшной стенки на всем протяжении, выраженная болезненность. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. При перкуссии в области печени определяется тимпанит. При ректальном исследовании отмечается болезненность в области дугласова пространства. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости – свободный газ. Задание 1.Ваш клинический диагноз? 2.Какую тактику следует избрать хирургу? 3.План лечения? Ответ: Клинический диагноз: прободная язва желудка или ДПК. Больному показана экстренная операция.
10. Мужчина 30 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на сильные боли в животе, общую слабость. Час назад внезапно ощутил острейшую боль в эпигастрии, любое движение вызывает усиление боли. Объективно: живот в акте дыхания не участвует, виден рельеф мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно доскообразное напряжение передней брюшной стенки на всем протяжении, резкая болезненность при пальпации и перкуссии. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. АД 100/50 мм рт. ст., ЧСС 60 в мин. Анализ крови: гемоглобин 130 г/л, лейкоцитов 7,5х109/л, лейкоцитарная формула в норме, СОЭ 15 мм/час. Анализ мочи без отклонений от нормы. Задание 1.Ваш предположительный диагноз? 2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 3.Какое дополнительное исследование может помочь в уточнении диагноза? 4.Каковы тактика и план лечения? Ответ: Предполагаемый диагноз: прободная язва желудка или ДПК (фаза шока). Дифференциальная диагностика с острым панкреатитом, острым холециститом. Для уточнения диагноза нужно произвести обзорную рентгенографию брюшной полости на предмет свободного газа в брюшной полости.
Список литературы Основная:
Дополнительная: 1. Белоусов А.С. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения.,Москва, Медицина,2002 2. Барановский А. Восстановительное лечение больных после операций на органах пищеварения.,С.-Петербург, Фолиант,2002 3. Тимербулатов В.Ш. Внутренние желчные свищи. Современные технологии в диагностике и лечении.,Москва, Медицина,2003 4. Гришин И.Н. Повреждения желчевыводящих путей.,Минск, Харвест,2002 5. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия.,С.-Петербург, СпецЛитПитер,1998 Учебно-методические пособия: 1. Соколович А.Г., Турчина Т.К., Филистович В.Г. Правила проведения обходов пофессором, доцентом в отделениях хирургического профиля. Павила ведения медицинской документации.,Красноярск, КрасГМА, 2002 2. Наумов Н.В. Хирургические болезни,Красноярск. Сибмед, 2002 Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1193 | Нарушение авторских прав |