 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Голова та черепні нервиГолова рухається вільно Немає менінгізму Перкусія черепа безболісна Немає болючості поти- Немає болючості супра- та інфраорбітальних точок личних точок Каротидна пульсація достатня з обох боків Періоральні рефлекси Пульсація вискових артерій симетрична, без болючості не викликаються I Каву розрізняє правильно по запаху обома ніздрями II Скоригована (окулярами) гострота зору складає: справа ___ зліва ____ Поля зору повні при пальцевому тестуванні Зоровий диск нормальний з обох боків (при офтальмоскопії) III, IV, VI Рухи очними яблуками в повному обсязі та координовані Патологічного ністагму немає; очні щілини однакові, птозу немає Зіниці однакові, круглі, середнього розміру, симетричні, з швид- кою реакцією на освітлення та конвергенцію V Чутливість на обличчі не порушена Кореальний рефлекс викликається з обох сторін Напруження жувальних м’язів сильне, симетричне VII Мімічна експресія нормальна (як довільних, так і мимовільних рухів) VIII Слух суб’єктивно нормальний Шепітну мову розрізняє на відстані ___м справа та ____м зліва Тест Вебера не латералізований IX, X М’яке піднебіння симетричне у спокої, піднімається симетрично Глотковий рефлекс не порушений Ковтання суб’єктивно не порушене XI Сила грудино-ключично-сосцевидного м’язу достатня, симетрична XII Язик симетричний, висувається по середній лінії, вільно рухається, атрофій та фібрилярних посіпувань м’язів язика немає. Мова (вимовляння, артикуляція) не порушена, чітка. Верхні кінцівки: правша лівша Обсяг кінцівок нормальний Тонус м’язів нормальний з обох боків Повна мобільність досягається (обсяг рухів нормальний) Груба сила нормальна в усіх м’язових групах Постуральний тест симетричний, без опускання (проба Барре негативна) Швидкі альтернуючі рухи виконує добре з обох боків Немає феномену «віддачі» Пальце-носову пробу виконує точно, немає інтенційного тремтіння Немає тремтіння пальців у спокої Рефлекси: згинально-ліктьовий рефлекс симетричний, середньої сили розгинально-ліктьовий рефлекс симетричний, середньої сили карпо-радіальний рефлекс симетричний, середньої сили рефлекс Майера викликається з обох сторін рефлекси Гофмана, Трьомнера не викликаються з обох сторін Тактильна чутливість з обох боків не порушена Дискримінація 2 точок Больова чутливість з обох боків не порушена < 5 мм з обох сторін Температурна чутливість з обох боків не порушена Позиційне відчуття в пальцях з обох боків не порушено Вібраційна чутливість з обох боків не порушена Стереогностичне відчуття швидке з обох сторін (монету розрізняє добре) Тулуб: Хребет без зауважень, не болючий при перкусії в будь-якому відділі Чутливість тулуба не порушена Шкірні черевні рефлекси викликаються симетрично Кремастерний рефлекс присутній з обох сторін (тільки для чоловіків) Дистанція між пальцями та підлогою при нахилянні вперед ___/___ см Нижні кінцівки: Обсяг кінцівок нормальний Тонус м’язів нормальний з обох боків Повна мобільність досягається (обсяг рухів нормальний) Груба сила нормальна в усіх м’язових групах Постуральний тест (лежачи) симетричний, без опускання Симптом Ласега негативний з обох сторін Немає болючості нервових стовбурів П’ятково-колінний тест виконує точно з обох сторін, немає інтенції Рефлекси: колінний рефлекс симетричний, середньої сили рефлекс Ахілова сухожилка симетричний, середньої сили підошовний (згинальний) рефлекс симетричний рефлекси Бабінського, Опенгейма, Гордона, Россолімо, Бехтєрєва, Жуковського не викликаються Тактильна чутливість з обох боків не порушена Больова чутливість з обох боків не порушена Температурна чутливість з обох боків не порушена Позиційне відчуття в пальцях з обох боків не порушено Вібраційна чутливість з обох боків не порушена Графестезія (розпізнавання намальованих цифр) добра з обох сторін Стояння та хода: Тест Ромберга негативний (при різних положеннях голови) Нормальна хода з нормальними спів дружніми змахами рук Ходить добре на обох п’ятах Ходить добре на обох носках Немає нестійкості при тандем ній ході (п’та-носок-п’ята)
Психічний стан в цілому не порушений (без додаткового тестування). Всі складові обстеження неврологічного хворого вже розбирались на попередніх заняттях (теми № 2 – 15) і мають бути засвоєні, як навички. Наводимо додатково лише особливості оцінки функції стояння та ходи:
Рис. 1. a. нормальна хода b. хода на носках c. хода на п’ятах d. тандемна хода e. тест Ромберга f. тест Унтербергера g. «зіркова хода» Бабінського-Вейля Тест Унтенберга: пацієнт з закритими очима ходить на місці, високо піднімаючи коліна; якщо після 50 кроків він обертається в сторону більш, ніж на 450, це свідчить про патологію вестибулярного аппарату або мозочка з цієї ж сторони. При тесті Бабінського-Вейля хворий робить з закритими очима послідовно два кроки вперед і два назад: при вестибулярній дисфункції тулуб обертається мимовільно в сторону ураженого лабіринту.
Загальна мета діагностики – встановлення нозологічного діагнозу згідно існуючих класифікацій хвороб. Термін «нозологічний» не завжди означає «етіологічний» (для частини захворювань етіологія ще не встановлена, нажаль). Але зведення сукупності симптомів та проявів захворювання у конкретного пацієнта в синдром і порівняння його з відомими синдромами, характерними для тої чи іншої нозологічної одиниці і означає процес діагностики. В неврології першою частиною діагнозу завжди є встановлення топічного діагнозу, тобто описання локалізації ураження в нервовій системі, визначення уражених та охоплених структур (білої та сірої речовини), встановлення «геометрії» ураження – його подовженості та розмірів, форми. Правильна кваліфікація вогнища (або множинно – вогнищ) є наріжним каменем для визначення типу ураження, можливої причини, етіології (запальне, судинне, травматичне, дегенеративне, новоутворення тощо). Прийнято розрізняти «загально мозкові» синдроми (не прив’язані топічно до будь-якої ділянки мозку), такі як головний біль, порушення рівня свідомості (оглушення, сопор, кома, делірій) та «вогнищеві». Більшість симптомів, що вивчались впродовж курсу загальної неврології є саме такими, вогнищевими, тому що ми можемо при їх наявності передбачити ураження тої чи іншої структури мозку. Але труднощі полягають в тому, що окремі симптоми можуть виникати, наприклад, при ураженні різних ділянок, рівнів нервової системи. Наприклад, поява симптому Бабінського свідчить про ураження пірамідного шляху, але уражений він може бути на різному рівні – від кори до спинного мозку. Топічний аналіз клінічної картини починають з ведучого симптому, найбільш інвалідизуючого та очевидного. Пояснимо на прикладі: у хворого виявлений геміпарез справа (слабкість у правих кінцівках). Перше, що треба встановити – характер парезу (центральний чи периферичний?). Якщо тонус м’язів підвищений за спастичним типом, рефлекси справа вищі, ніж зліва та наявний симптом Бабінського справа, можемо зробити висновок, що геміпарез центральний, а отже уражений пірамідний шлях. Де саме? Якщо у верхніх відділах спинного мозку справа (охоплена рука та нога), то частіше в боковому стовпі вогнище має охопити ще й провідники чутливості. І тоді маємо знайти у хворого розлади поверхневої чутливості провідникового типу на протилежній стороні (можливо і розлади глибокої чутливості на стороні парезу – по типу синдрому Броун-Секара). А якщо вогнище розташоване у стовбурі мозку, воно вірогідно охопить ядро якогось черепного нерву і ми будемо бачити цю патологію на лівій стороні (альтернуючий параліч), а чутливість має бути пошкодженою на стороні парезу, тобто справа. Ураження в ділянці внутрішньої капсули дає синдром «трьох гемі-«на протилежній половині тіла, а ураження в кірковій ділянці продемонструє очевидно асиметричний геміпарез (рука чи нога уражені значно більше, ніж інша кінцівка), що може супроводжуватись розладами чутливості на цій же стороні. А при ураженні домінантної півкулі не виключаються супутні мовні розлади. Таким чином аналізуються всі можливі ділянки ураження пірамідного шляху, що можуть пояснити виникнення геміпарезу. Розлади в інших функціях, проаналізовані подібним чином, за патогенезом формування симптому, повинні в кінцевому випадку неконфліктно пояснюватись тою самою локалізацією процесу. У випадках, коли окремі патогенези творення симптомів не можуть бути зведені до одного вогнища, мусимо зробити висновок про багато вогнищеве чи дифузне ураження мозку. Отже, аналізуючи патогенези виникнення симптомів, їх прив’язку до певних структур і намагаючись звести їх у єдине вогнище без протиріч, ми забезпечуємо доказовість та послідовність топічного неврологічного діагнозу. Цей принцип відрізняється від часто вживаного «симптом – хвороба», коли для обґрунтування діагнозу використовують певний набір симптомів, у сукупності характерних для того чи іншого захворювання. В неврології практично не існує «патогномонічних» симптомів для різних захворювань, а скоріше існують «патогномонічні» за малюнком вогнищеві синдроми, притаманні тій чи іншій хворобі. І необхідним другим етапом у обґрунтуванні діагнозу (тепер вже – нозологічного) є аналіз типу перебігу: як виникло захворювання (гостро, поступово)? Як розвивалось у часі? Яка була послідовність приєднання симптомів? та т.ін. Для кожного типу патології властивий і свій малюнок розвитку, тому поява вогнищевих та/або загально мозкових симптомів характеризує саме тип патології та її нозологічну приналежність. При формулюванні кінцевого діагнозу вказують нозологічний діагноз (що це за хвороба), потім локалізацію вогнища ураження і, нарешті, перераховують основні, інвалідизуючі прояви (парез, атаксія, афазія, тазові розлади тощо). Рекомендована література Базова 1. Нервові хвороби, за ред. С.М.Віничука, Є.Г.Дубенка. – К.:Здоров’я, 2001. – 696 c. 2. Неврологія, за ред. С.М.Віничука. – К.:Здоров’я, 2008. – 664 c. Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 477 | Нарушение авторских прав |
Принципи формування неврологічного діагнозу: