Методична розробка для самостійної роботи студентів під час практичного заняття
по учбових темах:
Тема 36. Самостійна курація хворих зі складанням історії хвороби.
Перелік питань для самопідготовки до практичного заняття
Послідовність визначення неврологічного статусу людини.
Методика оцінки стану свідомості людини; основні порушення свідомості (термінологія та ознаки).
Методика дослідження менінгеального симптомокомплексу; тактика обстеження хворого з менінгеальним синдромом.
Загально-мозковий синдром: причини та ознаки. Додаткові методи дослідження у хворого з підозрою на загально-мозкові порушення.
Методика дослідження функції черепних нервів: термінологія, яка застосовується при нормальних даних та при визначенні патології.
Методика дослідження рухової функції людини: термінологія, яка застосовується при нормальних даних та при визначенні патології.
Методика дослідження чутливої функції людини: термінологія, яка застосовується при нормальних даних та при визначенні патології.
Методика дослідження рефлексів: термінологія, яка застосовується при нормальних даних та при визначенні патології.
Методика дослідження координації у людини. Види атаксій та їх клінічні ознаки.
Методика дослідження основних вищих кіркових функцій у людини: термінологія, яка застосовується при нормальних даних та при визначенні патології.
Теоретичні положення, що розкривають зміст теми № 36:
1. Неврологічне обстеження складається з двох незалежних компонентів: збирання анамнезу захворювання та об’єктивного дослідження неврологічного статусу пацієнта. Анамнез (або історія розвитку захворювання) є в неврології надзвичайно важливим, порівняно з іншими галузями медицини і дає можливість встановити діагноз чи наблизитись до нього в 60 – 70% випадків. «Сліпий невролог краще, ніж глухий невролог» (M. Mumenthaler, 2006).
2.Основні принципи збору анамнезу є наступними:
- дайте можливість пацієнту самостійно, своїми словами, висловити основні скарги та причину звертання до лікаря;
- постарайтесь створити атмосферу спокою, доброзичливості та довіри, щоб зняти напругу, тривогу у пацієнта, представтесь йому;
- задавайте свої уточнюючі запитання тільки після того, як висловиться пацієнт; не заперечуйте і візьміть до уваги навіть своєрідні висловлювання, які зроблені у специфічних формулюваннях, мовою, що притаманна пацієнту: Ви можете потім уточнити їх та привести до однакового розуміння того чи іншого симптому та прояву;
- будьте послідовними в опитуванні, дотримуючись наступного: наявні скарги пацієнта та причини його звертання, систематичний аналіз скарг та розвитку захворювання (таблиця 2), попередня медична історія (захворювання та втручання у минулому), життєві звички, нейровегетативні функції, особистісна та соціальна ситуація, сімейний анамнез (таблиця 1).
Таблиця 1. Послідовність збору загального анамнезу
Самостійне викладення пацієнтом поточних скарг – більш точна інформація може бути отримана шляхом спеціальних питань до пацієнта
Систематичний аналіз поточних скарг – таблиця 2.
Попередній медичний анамнез:
- самостійне викладення пацієнтом відомостей щодо захворювань та втручань
- специфічне опитування лікарем, особливо щодо попередніх станів, що можуть мати відношення до поточних скарг
- історія народження, вагітності у матері та періоду раннього розвитку, якщо це потрібно
Життєві звички:
- алкоголь та паління тютюну
- прийом медикаментів
- заборонені медикаменти (алергія тощо)
- потенціально токсичні фактори оточуючого середовища
Персональна та соціальна ситуація пацієнта:
- освіта, професія, сімейне/соціальне/фінансове положення, будь-які поточні проблеми та конфлікти (вся інформація, що може мати відношення до теперішнього захворювання чи впливати на здатність пацієнта переносити теперішній стан)
- поведінка пацієнта, манера розмови, жестикуляція, мімічна експресія, емоційне реагування, реакція на запитання та т.п. – дає лікарю загальне уявлення про особистість пацієнта
Сімейна історія (анамнез)
Таблиця 2. Анамнез теперішнього захворювання
Головний, ведучий (чі) симптом (и):
- спонтанне викладення хворим, уточнене спеціальними питаннями
- Як довго ці симптоми присутні? Де вони локалізуються?
- Як вони починались? (раптово, поступово або після специфічного чинника чи події)
- Як вони розвиваються протягом часу? (є стабільними, зменшуються, збільшуються, флуктуюють, коливаються у проявах)
- Що впливає на симптоми? (покращуючи та погіршуючи впливи, медикаменти)
- Вплив симптомів (на повсякденне життя, роботу, емоційний стан пацієнта). Чи є потреба в лікуванні?
Поточні супутні симптоми та прояви:
- є особливо важливим доповнити скарги пацієнта специфічними запитаннями про супутні прояви, навіть якщо він сам цього не висловлює. Досвідчений лікар знає, які запитання задати в кожному випадку (характер болю, часові особливості та т.п.)
Минула медична історія, що може мати безпосереднє відношення:
- Чи не було раніше симптомів або станів, що могли б мати відношення до наявного захворювання (наприклад – минучі порушення мозкового кровообігу у пацієнта, що страждає зараз на гострий інсульт)
- Чи мав пацієнт будь-які фактори, що можуть бути взяті до уваги в плані наявних скарг та стану (наприклад – паління у хворого з раком легенів тощо)
Сімейна історія, що може мати відношення до поточного стану:
- це може підсилювати підозру щодо конкретного діагнозу (подібні симптоми у крівних родичів чи батьків у разі спадкової патології або повторні гемікранії у матері, якщо у пацієнта підозрюється мігрень тощо)
3. Обстеження неврологічного статусу людини:
- неврологічний статус є специфічним обстеженням, але не слід забувати, що він є частиною загального (соматичного) обстеження. Більшість неврологічних розладів стосуються тільки порушень у нервовій системі, але частина з них може бути наслідком загально-соматичних порушень і тому слід провести хоча б коротке обстеження функцій серцевої, дихальної, травної та видільної систем, як і загальний огляд хворого (шкіра, температура, будова тіла тощо).
- Дослідження неврологічного статусу може бути виконано або в послі-довності обстеження окремих функцій (черепні нерви, рухова функція, чутливість, рефлекси, координація рухів), або в топографічній послі - довності (голова, руки, тулуб, нижні кінцівки). В даному випадку наво-диться прийнята у світі топографічна послідовність. У вітчизняній неврології прийнято послідовно досліджувати окремі функції (окремо рухову, чутливу, координаторну по відношенню до всього тіла), хоча це не має визначального значення для заключення.
- Важливим принципом є завершеність та повнота обстеження: у неврології неможливо обмежуватись тільки дослідженням будь-якого регіону тіла чи тільки однієї функції – зробити висновок про стан нервової системи можливо тільки тоді, коли всі функції були досліджені скрізь.
- Лікар має говорити з пацієнтом, коротко пояснюючи свої дії, інструктуючи хворого.
- Всі знахідки мають бути відмічені та задокументовані. Слід уникати загальних висловів на кшталт «неврологічно в цілому нормальний».
- Окремі симптоми мають бути оцінені у кількісному вимірі (м’язова сила).
