АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Виды оперативных вмешательств

Оперативные вмешательства, применяемые при туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:
• резекция легких и пневмонэктомия;
• торакопластика;
• экстраплевральная пломбировка;
• операции на каверне (дренирование, кавернотомия, каверн опластика);
• видеоторакоскопическая санация полости плевры;
• торакостомия;
• плеврэктомия, декортикация легкого;
• удаление внутригрудных лимфатических узлов;
• операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи);

• разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторпакса.
Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грануляций или бронхолита при бронхоскопии и рентгеноэндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий при легочном кровотечении. Операции на нервах и магистральных сосудах легкого как самостоятельные вмешательства в настоящее время не производят. В процессе предоперационного обследования больных и дифференциальной диагностики туберкулеза, рака,

доброкачественных опухолей, саркоидоза, паразитарных болезней в необходимых случаях следует прибегать к инвазивным методам исследования и биопсии (трансторакальная игловая биопсия, бронхоскопия и торакоскопия с биопсией, медиастиноскопия).

Резекция легких и пневмонэктомия.

Торакопластика. Операция заключается в резекции ребер на стороне пораженного легкого. Первая успешная торакопластика была сделана в Германии П. Фридрихом в 1907 г. Она заключалась в полном одномоментном удалении 8 ребер (со II по IX) вместе с надкостницей, межреберными мышцами и была очень травматичной и опасной. С течением времени методика торакопластики была модифицирована и усовершенствована в

Германии Ф. Зауэрбрухом. В середине прошлого века в России Н. Г. Стойко и JI. К. Богуш предложили менее травматичные варианты торакопластики.
После резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц, а затем формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В коллабированном легком уменьшается всасывание токсичных продуктов, создаются условия для спадения каверны и развития фиброза. Таким образом, торакопластика наряду с механическим эффектом вызывает определенные биологические изменения, способствующие репарации при туберкулезе. Каверна после торакопластики редко закрывается посредством образования рубца или плотного инкапсулированного казеозного очага. Чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри грануляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может быть причиной обострения процесса и его прогрессирования через различные сроки после операции.
Торакопластику производят, как правило, при деструктивных формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резекции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса. Результаты торакопластики более благоприятны при малых и средних размерах каверны, если в легочной ткани и стенке каверны не развился выраженный фиброз. Срочным показанием к торакопластике может быть кровотечение из каверны. При остаточной плевральной полости у больных хронической эмпиемой плевры и бронхоплевральном свище торакопластика в сочетании с мышечной пластикой (торакомиопластика) часто является незаменимой эффективной операцией.

Торакопластику хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. В возрасте старше 55—60 лет показания к ней ограничены. Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5—7 ребер. Ребра удаляют на одно-два ниже расположения нижнего края каверны (по прямой переднезадней рентгенограмме). При больших верхнедолевых кавернах верхние 2—3 ребра должны быть удалены почти полностью. После операции накладывают давящую повязку на 1,5—2 мес. Из возможных послеоперационных осложнений следует предупреждать ателектаз легкого на стороне операции. Для этого необходимо контролировать опорожнение бронхиального дерева от мокроты путем откашливания и санационной фибробронхоскопии. Полная эффективность торакопластики варьирует в пределах 75—85 %. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, остается удовлетворительным.

Экстраплевральная пломбировка. Лечебный коллапс пораженной части легкого у некоторых больных можно осуществить не торакопластикой, а помещением пломбы между грудной стенкой (внутригрудной фасцией) и отслоенной париетальной плеврой. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответствующего объема, который легко принимает нужную форму и не вызывает патологической реакции тканей. Больные переносят такую операцию легче, чем торакопластику. Однако отдаленные результаты применения силиконовой пломбы при туберкулезе легких еще неизвестны. Операции на каверне. Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стенки. Через катетер налаживают постоянную аспирацию содержимого каверны с помощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества. При использовании тонкого дренажа-катетера (микроирригатора) возможна достаточно длительная санация каверны местным применением лекарственных препаратов.

В благоприятных случаях у больных отмечают выраженное клиническое улучшение. Содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер, МБТ в содержимом каверны исчезают. Полость уменьшается в размерах. Однако заживления каверны обычно не происходит. В связи с этим дренирование чаще применяют в качестве вспомогательного метода перед другой операцией — резекцией, торакопластикой или кавернопластикой. Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомию) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или плохого функционального состояния больного. Перед операцией необходимо точное определение локализации каверны с помощью КТ. После операции в течение 4— 5 нед в процессе открытого местного лечения применяют тампонаду с противотуберкулезными химиопрепаратами, обработку полости низкочастотным ультразвуком или лазером. Стенки каверны постепенно очищаются, прекращается бактериовыделение, снижается интоксикация. На втором этапе хирургического лечения выполняют закрытие полости путем торакопластики, мышечной пластики или сочетания этих методов — торакомиопластики. При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная операция — кавернотомия с кавернопластикой. Каверну вскрывают, ее стенки выскабливают и обрабатывают антисептиками, ушивают устья дренирующих бронхов и затем полость в легком. Возможно также закрытие каверны мышечным лоскутом на ножке (каверномиопластика). Иногда кавернопластика возможна и при двух близко расположенных кавернах, которые в процессе операции соединяют между собой в единую полость. Одномоментная кавернопластика— клинически эффективная операция, которая хорошо переносится больными.

Видеоторакоскопическая санация полости плевры. Этот месанации полости плевры заключается в механическом удалении из полости плевры

гноя, казеозных масс, наложений фибрина, ликвидации замкнутых скоплений патологического содержимого, промывании растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков. Как правило, санация является продолжением диагностической видеоторакоскопии. После осмотра плевральной полости оптическим торакоскопом, соединенным с монитором, выбирают место для второго торакопорта. Через него вводят в плевральную полость аспиратор, щипцы, крючки и другие инструменты для санации. После окончания манипуляций через имеющиеся проколы грудной стенки в полость плевры вводят 2 дренажа для постоянной аспирации.
Торакостомия. Этот метод заключается в резекции отрезков 2—3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образуется «окно». Оно позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, обработки ее низкочастотным ультразвуком, облучения стенок лазером. Ранее торакостомию при туберкулезной эмпиеме широко применяли в качестве первого этапа перед торакопластикой. В настоящее время показания к торакостомии сужены. Плеврэктомия, декортикация легкого. При туберкулезе такую операцию производят у больных хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, хроническим экссудативным плевритом с толстыми, часто кальцинированными наложениями на плевральных листках. Операция заключается в удалении всего плеврального мешка с гноем, казеозными массами, фибрином. Толщина стенок этого мешка, которыми являются париетальная плевра и наложения на висцеральной плевре, может превышать 2—3 см. Операцию иногда называют «эмпиемэктомией», подчеркивая ее радикальный характер при эмпиеме плевры. У ряда больных с эмпиемой и одновременным поражением легкого удаление мешка эмпиемы сочетают с резекцией легкого (кавернозный процесс с бронхоплевральным свищом или без свища, цирроз, бронхоэктазы). В некоторых случаях вместе с гнойным плевральным мешком приходится удалять и все легкое (плевро-пневмонэктомия). После удаления мешка эмпиемы и фиброзного панциря с легкого оно расправляется и заполняет соответствующую половину грудной полости. Дыхательная функция легкого постепенно улучшается. В отличие от торакопластики плеврэктомия с декортикацией легкого является восстановительной операцией.

Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном туберкулезе казеозно-некротические лимфатические узлы в корне легкого и средостении часто являются источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции. Иногда отмечают одновременное туберкулезное поражение бронхов, прорыв казеозных масс в просвет бронха с формированием бронхонодулярного свища, образование в бронхе камня — бронхолита. Величина пораженных лимфатических узлов, их топография, степень кальцинации и возможные осложнения широко варьируют. Хирургическое удаление казеозно-некротических лимфатических узлов является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений, хорошими ближайшими и отдаленными результатами. При необходимости двустороннего вмешательства можно оперировать либо последовательно двухэтапно, либо одноэтапно из двух трансплевральных доступов или срединной стернотомии. Операции на бронхах. Прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого ведут к ее обтурационному ателектазу. В результате создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бактериовыделения. Однако клиническая эффективность операций, направленных на создание обтурационного ателектаза, часто оказывается низкой из-за ре-канализации бронха. В связи с этим их применяют редко, по особым показаниям. Гораздо большее значение имеет резекция бронха с наложением бронхиального анастомоза. Она показана больным с посттуберкулезным стенозом главного бронха, бронхолитом, бронхонодулярным свищом. Иссечение пораженного отрезка бронха и восстановление бронхиальной проходимости позволяют сохранить у некоторых больных все легкое или его часть.

Бронхоблокаторы. Принципиальным в эндоскопическом методе лечения туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими

свойствами материала, из которого он изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом. Размер клапана зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани.

Показания для лечения туберкулёза лёгких:

1. Инфильтративный туберкулёз.

2. Фиброзно-кавернозный туберкулёз.

3. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза.

4. Остропрогрессирующий туберкулёз.

5. Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса.

6. Стойкое бактериовыделение.

7. Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов.

8. Пожилой возраст.

9. Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка

и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция).

10. Недисциплинированные больные.

Относительные противопоказания

при туберкулёзе лёгких:

1. Гнойный бронхит.

2. Экспираторный стеноз бронха

Заключение.

В последние 30—40 лет опасность оперативных вмешательств при туберкулезе легких значительно снизилась, возросла их эффективность. А с появлением и дальнейшим внедрением малоинвазивных эндоскопических методик ежегодно возрастает индекс модернизации: снижение травматизации, возможность расширения спектра показаний к хирургическому лечению. Сформировался крупный и важный раздел торакальной хирургии — фтизиохирургия. На ее долю в России приходится около половины всех операций на легких. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом легких приблизилась к 90 %. Однако необходимо помнить, что для успеха и наибольшей эффективности фтизиохирургических вмешательств необходимо проведение адекватной предоперационной подготовки больного и соответствующего планомерного постоперационного реабилитационного курса пациенту.

Список литературы.

1. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2005 г.// Воронеж.2006г.

2. Левин, А. В. Применение клапанной бронхоблокации у больных с легочным кровотечением при распространенном туберкулезе / Левин А. В., Цеймах Е. А., Ананко О. Н., Куртуков В. А., Зимонин П. Е., Деев Т. И. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2005. — № 3 — С. 39-43.

3. http://www.allsurgery.ru/hirurgiya_legkih/hirurgiya_legkih_oglavlenie.html

4. Фтизиатрия: национальное руководство/ под редакцией М.И. Перельмана.- М.:ГЭОТАР-Медиа,2007.-512с.-(Серия «Национальные руководства»).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1123 | Нарушение авторских прав