Приводим краткое описание наиболее важных оперативных вмешательств при повреждениях пищевода
Шейная медиастинотомия позволяет дренировать гнойные очаги, расположенные не ниже II—Ш грудных позвонков. Наиболее целесообразной является шейная медиастинотомия по В. И. Разумовскому. Для этого разрез проводится по внутреннему краю левой кивательной мышцы от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Кивательная мышца отводится кзади, левая доля щитовидной железы, трахея, срединные мышцы шеи — кнутри. Пересекается ключично-подъязычная мышца, разделяется внутреностная фасция шеи, после чего открывается доступ к околопищеводной клетчатке и пищеводу. Затем проводят тампонаду средостения с таким расчетом, чтобы тампоны были установлены ниже уровня перфорации пищевода.
Чрезбрюшинная медиастинотомия по Б. С. Розанову (1942, 1961):
1.Верхняя срединная лапаротомия с пересечением левой венечной связки печени и мобилизацией левой доли печени.
2.Обкладывается и перевязывается с обеих сторон от пищеводного отверстия диафрагмы нижняя диафрагмальная вена, а брюшная полость тщательно отгораживается несколькими большими салфетками.
3. Перед рассечением диафрагмы в средостение вводится 100 мл. 0,25% раствора новокаина.
4.Только после этого между ранее наложенными и натянутыми лигатурами на нижнюю диафрагмальную вену в сагитальном направлении рассекается сухожильная часть диафрагмы на протяжении 6—8 см по направлению к мечевидному отростку.
5.После этого гнойник в средостении опорожняется, промывается антисептиком и протирается салфетками.
6.В полость средостения вводится достаточно толстая и длинная полихлорвиниловая трубка, которая выводится через верхний угол операционной раны. Дополнительно к отверстию в диафрагме подводится отгораживающая марлевая салфетка, которая удаляется на 12—14 сутки.
7. После этого формируется гастростома, причем гастростомическая трубка выводится через отдельный разрез в левом подреберье. Не следует забывать о дополнительной фиксации желудка вокруг гастростомической трубки к париетальной брюшине. Б. С. Розанов рекомендует для большей надежности гастростомическую трубку дополнительно проводить через откинутый кверху большой сальник.
При повреждениях среднегрудного отдела пищевода используется задняя внеплевральная медиастинотомия по И. И. Насилову (1888) или чресплевральный доступ по В. Д. Добромыслову (1900).
Задняя внеплевральная медиастинотомия по И. И. Насилову. Оптимальный доступ при этой операции определяется рентгенологически, но чаще применяется правосторонний доступ (при локализации гнойника до VIгрудного позвонка) и слева (при локализации гнойника ниже VIгрудного позвонка). По наружному краю длинных мышц спины производят вертикальный разрез кожи длиной в 15—20 см. Мышцы отводят к позвоночнику. Производят резекцию 2—3 ребер на протяжении 8—10 см и перевязывают межреберные артерии. Затем тупо отслаивают плевру и подходят к околопищеводному гнойнику. После вскрытия и санации гнойника его полость дренируют марлево-перчаточно-трубочным дренажом.
Ввиду, значительной травматичности этот доступ уступает чресплевральному доступу по Добромыслову. При этом производится правосторонняя торакотомия в VIIмежреберье, вскрытие и дренирование средостения. Противопоказанием к выполнению этой операции служит пожилой и старческий возраст больных, а также общее тяжелое состояние больных или тяжелые сопутствующие заболевания.
Чреспищеводная медиастинотомия. Эта операция, осуществленная Seifertв 1928 г., заключается в дренировании медиастинального гнойника широким вскрытием пищевода. Видимо, такой метод целесообразен лишь при наличии хорошо отграниченного гнойного очага и при наличии опытного эндоскописта.Метод активного дренирования зоны повреждения пищевода (Н. Н. Каншин, 1971). Дренирование абсцессов и флегмон при повреждениях пищевода имеет и до сих пор широкое распространение. Однако тампонирование не создает условий для беспрепятственной эвакуации гноя и требует широких разрезов, не осуществимых при медиастините. Для устранения этих недостатков Н. Н. Каншин разработал и применил метод активного дренирования медиастинального гнойника, в основе которого лежит вливание в зону разрушенной или воспаленной клетчатки средостения антисептического раствора и одновременной аспирации этого раствора и скапливающихся экссудата и слюны. Для эффективного осуществления этого метода автор рекомендует соблюдать несколько правил:
1.Для активного дренирования используется двухпросветная трубка, наружная из которых должна быть толстой (рис. 1).
2.Необходима герметизация мягких тканей в области проведения дренажа, что достигается послойным ушиванием тканей в зоне доступа и выведением трубки в стороне от раны.
3.Длина и направление дренажной трубки не влияют на эффективность метода.
4.Для предупреждения закупорки трубки гноем через микроирригатор двухпросветной трубки вводится антисептик (фурациллин) со скоростью 2—3 мл/мин.
Итак, должны соблюдаться три принципа: постоянное промывание, постоянная аспирация, герметизация области дренирования.
Методика активного дренирования зоны повреждения в описании Б. Д. Комарова, Н. Н. Каншина, М. М. Абакумова (1981) состоит в следующем. Необходимо сразу подчеркнуть, что выбор разреза при чресшейном доступе зависит от места повреждения. Так, при повреждении передней, задней и левой стенок пищевода лучше пользоваться левосторонним доступом, при повреждении правой стенки — правосторонним. Кожный разрез длиной до 10 см делается параллельно переднему краю кивательной мышцы. После рассечения подкожной мышцы шеи и проведения местного гемостаза кивательную мышцу вместе с сосудистым пучком отодвигают с помощью зеркала кнаружи. При этом обнажается латерально идущая лента лопаточно-подъязычной мышцы, которая пересекается, а концы ее перевязываются. В глубине раны находится доля щитовидной железы с натянутыми сосудами. Если они ограничивают возможности манипулирования, их лучше пересечь после предварительной перевязки. Непосредственно под долей железы и более поверхностно лежит трахея, глубже и латеральнее — пищевод, а в бороздку между ними — ветви возвратного нерва. При тупом разделении инфильтрата обращают внимание на местные признаки, указывающие на локализацию повреждения. К ним относится скопление бариевой взвеси в области повреждения или жидкого гноя. Подход к месту перфорации за пределами прямой видимости сложен и опасен. Поэтому эту операцию лучше проводить под наркозом. При подходе к полости следует идти вдоль соответствующей стенки пищевода и не форсировать разрушение тканей при наличии препятствия. При чресшейном доступе область разрыва пищевода и прилежащей околопищеводной клетчатки хорошо дренируется при установлении одного двухпросветного дренажа, имеющего на конце 2—3 широких отверстия. После подхода к месту перфорации околощитовидную полость вскрывают и обследуют пальцем, но осторожно, чтобы не увеличить ее размеры. Трубку для дренирования доводят до дна полости. При этом перфорационные отверстия в ней должны быть направлены в сторону пищевода. Очень важен способ выведения трубки наружу. Она не должна перегибаться, лежать вблизи от сосудисто-нервного пучка и не выводиться через основную рану, а в стороне от нее. Перед ушиванием мягких тканей гнойную полость в околопищеводной клетчатке тщательно промывают раствором антисептика. Для эффективного осуществления активного дренирования необходимо добиться герметизации раны. Для этого сшивают концы пересеченной лопаточно-подъязычной мышцы, а также передней группы мышц с медиальным краем кивательной мышцы. Кроме того, накладывают
Рис. 2. Этапы формирования клапанной еюностомы по Р. К. Хари-: тонову.
отдельные кетгутовые швы на подкожную мышцу шеи и шелковые швы на кожу. После ушивания раны микроканал двухпросветной трубки с помощью иглы Дюфо подключают к системе для промывания, а внешнюю трубку—к системе разрежения.
Гастростомия или еюностомия. Показанием к наложению гастростомы при повреждении пищевода является невозможность проведения зонда в желудок или предполагаемые длительные сроки заживления. Чаще используются простые методы по Штамм-Кадеру или Витцелю. В тех же случаях, когда желудок резко изменен, а также при перфорациях нижней трети пищевода, когда возможно затекание желудочного содержимого, лучшие результаты дает еюностомия. Мы считаем более целесообразной клапанную еюностомию по Р. К. Харитонову, которая предотвращает потерю кишечного содержимого и мацерацию кожи. Техника ее показана на рис. 2.
После лапаротомии производится пересечение тощей кишки на расстоянии 30—35 см от связки Трейца. Свободный конец дистального отдела кишки суживается до половины диаметра тремя серозно-мышечными швами с обеих сторон на протяжении 4—5 см. Суженный участок погружают в просвет кишки в противоположном (наружной стоме) направлении тремя продольными серозно-мышечными швами. Вместе с инвагинатом погружают и участок питающей его брыжейки. Через отдельный разрез в левом мезогастрии инвагинат выводится наружу и послойно подшивается к брюшине, мышцам, а слизистая — к коже. Дистальнее инвагината накладывается межкишечный электрохирургический анастомоз бок в бок.
Операции на пищеводе. Наиболее часто при вмешательствах на пищеводе применяется ушивание его раны, что возможно в первые 6 часов после повреждения. Основные задачи, которые при этом решает хирург, заключаются: 1) в выборе доступа; 2) в обнаружении дефекта; 3) в наложении швов и дополнительного их укрытия; 4) в выборе метода дренирования. Эти задачи решаются следующим образом:
I. а. При перфорации на границе шейного и грудного отделов пищевода ушивание производится через шейный доступ.
б. При перфорации на уровне диафрагмы или сразу над ней ушивание выполняется чрезбрюшинным доступом и дополнительной круротомией.
в. При перфорациях среднегрудного отдела пищевода применяется чресплевральный доступ, поскольку задняя внеплевральная медиастинотомия здесь будет недостаточна.
II. Операцию удобнее производить под наркозом с применением миорелаксантов. Вначале в пищевод вводится тонкий зонд. Когда возникают трудности в установлении места перфорации, в пищевод вводится краситель (метиленовый синий, индигокармин).
III. Вопрос об иссечении краев перфорационного отверстия должен решаться в каждом случае индивидуально и соответственно находимым на операционном столеизменениям в ране. В течение первых суток после перрфорации такая необходимость возникает редко. Иссечение краев раны нужно сделать при краевом некрозе, размятых краях раны, при пролежне пищевода инородным телом.
IV. Швы должны накладываться в продольном направлении, при котором создается меньшая нагрузка на шов. Лучше наложить двухрядный шов, особенно при перфорации здорового пищевода. Причем первый изузловых швов накладывается кетгутом узелками внутрь, а мышечная и адвентициальная оболочки пищевода сшиваются атравматическими иглами. При перфорации измененного пищевода применяется однорядный узловой кетгутовый шов. Для дополнительного прикрепления линии швов или дефекта применяются медиастинальная плевра, лоскут диафрагмы (Б. В. Петровский), дно желудка (Thal, I964), медиальная порция кивательной мышцы (Е. Н. Попов, 1955).
V. Далее проводятся дополнительные меры борьбы с медиастинитом. Они включают широкую меднастинотомию от купола плевры до диафрагмы и дренирование средостения двумя трубками, из которых нижняя выводится в IXмежреберье, а верхняя — во II.
Инородные тела пищевода. Инородные тела попадают в пищевод случайно, чаще всего с пищей и незаметно для больного. Главную роль в таких случаях играет поспешность в еде, небрежность в приготовлении пищи, прием алкоголя. В большинстве случаев инородные тела наблюдаются у взрослых. Инородными телами пищевода чаще всего являются рыбьи кости, затем протезы, монеты, пуговицы, фруктовые косточки и непережеванные куски мяса.
В 96,5% случаев инородные тела задерживались в совершенно нормальных пищеводах. В значительном числе случаев наиболее частой локализацией инородных тел являются два верхних анатомических сужения, т. е. шейный отдел пищевода. Следовательно, большая часть инородных тел находится на уровне яремной вырезки грудины, значительно реже инородные тела останавливаются в грудном отделе пищевода на уровне бифуркации трахеи и еще реже в начальной части пищевода, в области крикофарингеального сужения.
Общее число больных, обращающихся с жалобами на инородные тела в пищеводе, во много раз превосходит число больных, у которых наличие инородных тел подтвердилось. Последние составляют 21—25% от общего числа обращающихся по этому поводу больных. Поэтому не следует сразу прибегать к диагностической эзофагоскопии, а оценить клиническую картину и применить менее «агрессивные» методы диагностики.
Диагностическая программа. Диагностика инородных тел пищевода основывается на данных анамнеза, жалоб больного и применения инструментальных методов обследования пищевода.
1. Основными жалобами являются боли в области шеи и грудины, затрудненность и болезненность при глотании. Иногда имеются жалобы на иррадиирующие боли в спину, межлопаточное пространство. В случаях остановки инородного тела позади перстневидного хряща появляются признаки удушья. При присоединении инфекции появляются ознобы и повышение температуры;
2. При обращении больного с жалобами на болезненное или затрудненное глотание, появившееся после проглатывания инородного тела, следует предварительно убедиться в действительном наличии инородного тела в пищеводе..
3. При жалобах на боли при глотании в шейном отделе необходимо начинать обследование с тщательного осмотра с помощью гортанного зеркала зева, глотки и области грушевидных пазух, где нередко останавливаются инородные тела.
4. Следует помнить, что зондирование при инородных телах в пищеводе должно рассматриваться как грубая тактическая ошибка.
5. Совершенно безопасным и простым диагностическим методом является рентгеноскопия пищевода. При подозрении на инородное тело в глотке и шейном отделе пищевода производят бесконтрастную рентгенографию по Г. М. Земцову (1952). Для этого больного усаживают на стул с подголовником, на который он опирается затылком и максимально опускает плечи. В этом положении на высоте вдоха делают боковой снимок. При этом рентгеновская трубка помещается на расстоянии не менее 150 см от кассеты, размером 13X18 см. Косвенным рентгенологическим признаком повреждения слизистой пищевода и прохождения инородного тела является симптом «воздушной стрелки», направленной кверху, и выпрямление шейного отдела пищевода.
Чтобы сделать «невидимые» инородные тела видимыми, применяется обволакивание их контрастными веществами (бариевая паста). Рекомендуемая С. В. Ивановой-Подобед (1928) методика состоит в проглатывании больным одной чайной ложки густой бариевой пасты с последующим приемом нескольких глотков воды. Бариевая паста при этом оседает на поверхности инородного -тела и в течение длительного времени не смывается водой. Диагностика при этом сводится к определению пятна бария в просвете пищевода.
6. При подозрении на повреждение пищевода инородным телом производится диагностическая эзофагоскопия жестким эзофагоскопом. Она часто является основным методом диагностики инородных тел пищевода.
Леченые. Наличие инородного тела в пищеводе является показанием к немедленному его удалению. Лечебные мероприятия при инородных телах пищевода могут быть двух видов: эндоскопическое или хирургическое лечение.
Эндоскопическое лечение. Эзофагоскопия является, наиболее щадящим и безопасным методом удаления инородных тел пищевода, У большинства больных она проводится под местной анестезией, а у возбужденных пациентов — под наркозом. Для эндоскопического удаления инородных тел применяют различные инструменты и приемы в зависимости от вида инородного тела. Так, монеты извлекают ротационными щипцами, которые позволяют повернуть ее и подтянуть к тубусу эзофагоскопа, после чего ее извлекают вместе с аппаратом. Застрявшие куски мяса удаляются по частям, а раскрытые английские булавки низводятся в желудок, разворачивают открытой частью вниз и затем извлекают. Эта процедура при инородных телах требует особой осторожности, тщательности, необходимости избегать насилия, учитывая воспалительные явления в стенке пищевода. После удаления инородного, тела в течение 3-4 дней больным разрешается только прием жидкости и рекомендуется пероральная дача антисептика.
Хирургическое лечение. Невозможность удаления инородного тела пищевода с помощью эзофагоскопии является показанием к их оперативному удалению. Большинство инородных тел находится в верхнегрудном отделе пищевода. Извлечение их оперативным путем возможно посредством эзофаготомии, если инородное тело находится не ниже 25—26 см от резцов. После извлечения инородного тела накладываются швы на рану пищевода, эта область дренируется и дополнительно вводится назогастральный зонд на 2—3 недели для питания. В более редких случаях, когда инородное тело находится в среднегрудном отделе пищевода, применяют трансплевральный доступ или заднюю правостороннюю внеплевральную медиастинотомию по И.И. Насилову. При расположении инородного тела в нижнегрудном отделе, когда оно находится не выше 8—10 см от кардии, его удаляют через гастротомическое отверстие корнцангом под контролем пальца, введенного через желудок в кардию.
Дата добавления: 2015-07-25 | Просмотры: 607 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 |
|