Абсцессы печени
Абсцессы печени относятся к наиболее тяжелым формам натноительных заболеваний. Они трудно диагностируются, угрожают септическими осложнениями, прорывом в брюшную и грудную полости, развитием печеночной недостаточности. Абсцессы печени являются чаще всего результатом попадания инфекции энтеро-гематогенным путем, т. е. перенос инфекционного агента осуществляется по сосудам воротной вены из воспалительных очагов брюшной полостн: язвенный колит, энтерит, деструктивный аппендицит, перитонит и др. Образование абсцессов печени возможно и при попадании инфекции из большого круга кровообращения через печеночную артерию при гнойно-воспалительных заболеваниях организма, начиная с фурункулеза. Одним из путей возникновения абсцессов является холангиогенный, связанный с восходящей инфекцией при холангитах. Значительное число абсцессов связано с инфицированием уже существующих паразитарных и непаразитарных кист, ран, гематом. Таким образом, абсцессы печени отличаются различными этиологическими факторами возникновения; а отсюда различным клиническим течением и исходам.
Амебные процессы печени встречаются у 65% больных, эхинококковые абсцессы —у 12,5%, аскаридные и лямблиозные гнойники — у 2,8% пациентов. Травматические гнойники составляют 3,7%, они возникают из внутрипеченочных гематом после тупых травм или инородных тел. Бактериальные гнойники (6,5%) являются следствием перенесенной инфекции: дизентерии, протейного колита. Холангитические абсцессы (5,2%) возникают на фоне длительной механической желтухи. Инфицирование непаразитарных кист наблюдается в 2,5% случаев (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартиненко, 1978). Следует подчеркнуть также то обстоятельство, что амебные абсцессы печени в подавляющем большинстве случаев являются стерильными. Пиогенные же нарывы чаще всего вызываются стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой.
Абсцессы печени чаще локализуются в правой ее доле. Это объясняется более прямым отхождением сегментарных сосудов от правой ветви воротной вены и их большим диаметром (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972). В 80% случаев гнойники в печени располагаются поверхностно, преимущественно вблизи верхнего полюса, что связано с присасывающим действием диафрагмы.
Клинико-диагностическая программа. Клиническая картина абсцессов печени складывается: 1) из явлений общей гнойной интоксикации; 2) из местного поражения печени и 3) из реакции соседних с печенью органов (О. Б. Милонов, О, Г, Бабаев).
1. Острое начало заболевания среди полного здоровья, ознобы, проливные поты, лихорадка с температурой до 39—40° с гектическими колебаниями.
2. Несоответствие симптомов сепсиса и относительно удовлетворительного состояния больного.
3. Местно абсцесс печени проявляется болями в правом подреберье, которые нередко бывают интенсивными и постоянными, усиливающимися при движении, кашле, вдохе. Боли могут распространяться в эпигастральную область или на всю правую половину живота, иррадиировать в правую половину грудной клетки и ключицу.
4. Увеличение печени с ее уплотнением и болезненностью при пальпации выявляются непостоянно. Эту болезненность можно спровоцировать, прибегнув к методу сдавления печени в сагиттальном направлении между руками, расположенными спереди на реберной дуге, а сзади на нижних ребрах. Болезненность и состояние края печени лучше выявляются при пальпации ее в сидячем положении больного.
5. В острой стадии заболевания наблюдается напряжение мышц в правом подреберье, не сочетающееся с положительным симптомом Щеткина — Блюмберга.
6. Очень важным, но поздним симптомом является пастозность брюшной или грудной стенки и сглаженность межреберных промежутков, свидетельствующие о приближении гнойника к кожным покровам.
7. При лабораторных исследованиях находят высокий лейкоцитоз (от 12000 до 26000) со сдвигом формулы влево и токсической зернистостью, умеренную анемизацию. Повышение билирубина наблюдается редко. Протеинограмма выявляет диспротеинемию и появление С-реактивного белка.
8. Рентгенологически определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение его подвижности и выпот в правом плевральном синусе. Иногда выявляются рентгенологические признаки газового гнойника: 1) в проекции печени определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости и газом; 2) свод абсцесса напоминает полуовал, а не характерную для поддиафрагмального абсцесса конфигурацию купола диафрагмы; 3) нормальное или слегка приподнятое стояние купола диафрагмы; 4) отсутствие признаков реактивного воспаления правой плевры (Г. Д. Вилявин и соавт., 1968).
9. Для уточнения диагноза применяется также радиоизотопное сканирование печени коллоидным раствором Аu108. На сканнограммах печени у всех больных соответственно локализации абсцесса обнаруживается дефект накопления радиопрепарата с нечеткими очертаниями.
10. При невозможности проведения сканирования производится рентгеноконтрастное исследование сосудов печени, позволяющее выявить аваскулярные зоны, соответствующие гнойному очагу.
Атипичные формы абсцессов печени встречаются нередко, что и приводит в 50—60% случаев к диагностическим ошибкам (О. Г. Бабаев, 1970). Атипичная клиника абсцессов печени чаще всего проявляется в виде плевро-легочной, почечной, кишечной и септической форм (О. Г. Бабаев, 1970).
Плевро-легочная форма превалирует в клинической картине в 16% случаев и характеризуется преобладанием симптомов, напоминающих плеврит, или пневмонию: кашель, боль в правом боку, сглаженность межреберий у основания правой половины грудной клетки, укорочение перкуторного звука, влажные хрипы, шум трения плевры.
Почечная форма проявляется болями в правой поясничной области, иногда по ходу мочеточника, выбуханием правой половины поясницы, дизурическими расстройствами, появлением в моче лейкоцитов, эритроцитов, белка, цилиндров.
Кишечная форма абсцесса печени (10,8%) считается в тех случаях, когда симптомы поражения печени затушевываются яркостью и тяжестью признаков кишечного амебиаза: схваткообразные боли в животе по типу кишечной колики, поносы, метеоризм и др.
Осложнения абсцессов печени наблюдаются в 25—80% случаев. Наиболее тяжелыми среди них являются прорывы абсцесса: 1) в свободную брюшную полость; 2) в поддиафрагмальное пространство; 3) в плевру; 4) в перикард; 5) в полые органы (желудок, двенадцатиперстную кишку, кишечник, желчный пузырь); 6) в паранефральную клетчатку, кровотечение.
Лечение, как правило, хирургическое, включающее вскрытие и дренирование гнойника. При «стерильных» амебных абсцессах хорошие результаты дает консервативное антипротозойное лечение хлористоводородным эметином по 10 мг на 1 кг веса в течение 7—10 суток.
Основным принципом хирургического лечения является применение щадящих вмешательств, минимально повреждающих печеночную ткань, с отказом от проведения тампонады.
1. Выбор операционного доступа осуществляется индивидуально в зависимости от расположения гнойника. Поэтому применяются как абдоминальный (при переднерасположенных абсцессах, при подозрении на прорыв абсцесса в брюшную полость), так и трансторакальные по А. В. Мельникову, подреберно-параректальный, транскостальный и другие доступы.
2. Если гнойник обнаруживается при проколе печени, то пункционная игла служит проводником к абсцессу. Наиболее, выгодным при этом оказывается доступ через ложе резецируемого VIII, IXи Xребра по передней или средней аксиллярной линии— транскостальный доступ (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978).
3. Для определения вида абсцесса и выбора метода лечения важное значение имеют свойства полученного, при пункции гноя. При амебных абсцессах гной бывает густой консистенции, без запаха, шоколадного цвета. Именно последнее свойство — шоколадный цвет — является вполне достаточным, чтобы без дополнительного лабораторного исследования безошибочно поставить диагноз (Р. О. Еолян, 1949).
4. При лапаротомии для обнаружения абсцесса производится пункция печени толстой иглой на разную глубину и в разных направлениях.
5. Лучшие результаты дает полузакрытая абсцессотомия, обязательным условием которой является отказ от тампонады полости, обеспечение свободного оттока экссудата, орошение полости антисептиком через двухпросветные трубки (Р. П. Аскерханов). Особенно нужно остерегаться открытого метода лечения амебных абсцессов печени. Если к «стерильному» амебному абсцессу после широкого вскрытия и дренирования присоединяется вторичная инфекция то состояние больных резко ухудшается (Р. О. Еолян, 1949).
6. При транскостальном доступе в гнойник через ложе резецированного ребра вводят троакар, через который проводят полихлорвиниловую трубку диаметром в 1 см. После этого опорожняют гнойник и промывают его раствором антисептика с трипсином. Узловыми швами герметизируется рана вокруг трубки, которая укрепляется к коже.
7. В случае, когда содержимое гнойника оказывается слишком вязким и опорожнить его пункционным путем невозможно, производят вскрытие гнойника рассечением ткани печени. Содержимое полости эвакуируют отсосом, ревизуют пальцем, вскрывая смежные гнойники, и промывают антисептиком. Затем в полость абсцесса вводят две полихлорвиниловые трубки, одна из которых служит для введения антисептика, а другая для эвакуации. Края раны печени подшивают к межреберью и ушивают вокруг трубок.
8. Если абсцесс в печени обнаружен при лапаротомии, транскостальный полузакрытый дренаж вводят внебрюшинно на участке спаечного процесса, локализацию которого уточняют во время лапаротомии.
9. В лечении абсцессов нижней поверхности благоприятные результаты получены от полузакрытой абсцессотомии с пластикой ложа гнойника сальником на ножке (Р. П: Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978). Операция включает прокол гнойника троакаром, эвакуацию содержимого и промывание полости, затем вскрытие гнойника и его ревизию пальцами. После этого заготавливают участок жизнеспособного сальника, которым пломбируют полость после введения в нее антибиотиков, и вводят рядом с лоскутом до дна полости микроирригатор. Лоскут фиксируют к краям раны печени и к нему подводится дополнительно дренаж. Рану брюшной стенки ушивают наглухо. Оментопластика применяется в основном при гнойниках малого объема и при отсутствии высоковирулентной флоры.
10. При холангитических абсцессах, кроме вскрытия, санации и дренирования гнойника, необходима санация внепеченочных желчных путей и их наружное дренирование.
11. При холангиогенных абсцессах печени антибактериальные препараты вводятся как в желчные пути через наружный дренаж, так и в портальную систему через пупочную вену (А. А. Шалимов) или в чревной ствол (В. П. Коршанов и В. А. Журавлев).
Дата добавления: 2015-07-25 | Просмотры: 606 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 |
|