Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Под грыжами пищеводного отверстия диафрагмы принято понимать смещение желудка, а иногда и других органов брюшной полости через расширенное пишеводное отверстие в заднее средостение. Считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы занимают по частоте третье место в гастроэнтерологической практике после язвенной болезни и холециститов.
Поскольку вопросы классификации имеют значение для выбора метода лечения, приводим те, которые имеют практическое, значение. Основой всех современных систематизаций является классификация грыж пищеводного отверстия Akerlund(1926), согласно которой выделяется три формы:
1.Аксиальная или скользящая грыжа, встречающаяся в 99,3% случаев. При ней через расширенное пищеводное отверстие в заднее средостение пролабирует абдоминальный отрезок пищевода и кардиальный отдел желудка, заключенные в мешок из париетальной брюшины.
2.Параэзофагеальные грыжи, составляющие 0,4% всех случаев, т. е. встречающиеся очень редко. Отличием ее от аксиальной является то, что при параэзофагеальной грыже анатомическая кардия располагается под диафрагмой, а часть желудка находится в грыже над диафрагмой. Эти грыжи часто ущемляются.
3.Короткий пищевод, встречающийся наиболее редко, в 0,3% случаев. Короткий пищевод является чаше всего аномолией развития или приобретенным вследствие пептического эзофагита. В отличие от аксиальной грыжи вокруг части желудка, находящейся выше диафрагмы, отсутствует брюшинный покров.
Поскольку в этой классификации не учитываются этиологические и патогенетические особенности хиатальных грыж, приводим классификацию, разработанную В. X. Василенко и А. Л. Гребневым (1978), в которой эти особенности, имеющие практическое значение, учтены.
Iтип грыжи:
1.Фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж).
2.Аксиальная — пищеводная, кардиальная, кардио-фундальная, субтотально- или тотально-желудочная.
3.Параэзофагеальная (фундальная или антральная).
4.Врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (врожденная аномалия развития).
5.Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).
II. Осложнения:,ik
1.Рефлюкс-эзофагит: а) катаральный, эрозивный, язвенный, б)пептическая язва пищевода; в)воспалительно-рубцовое стенозирование и укорочение пищевода.
2.Острое или хроническое пищеводное кровотечение,
3.Ретроградный пролапс слизистой желудка и пищевода.
4.Инвагинация пищевода в грыжевую часть.
5.Перфорация пищевода.
6.Рефлекторная стенокардия.
7.Ущемление грыжи (только параэзофагеальной).
III. Предполагаемая причина: дискинезии пищеварительного тракта, повышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительнотканных структур и др.
По объему выхождения желудка в средостение различают три степени скользящих грыж (И. Л. Тагер и А. А. Липко, 1965). При первой степени через пищеводное отверстие в наддиафрагмальное пространство выходит только абдоминальный отрезок пищевода. При грыже второй степени над диафрагмой располагается абдоминальный отрезок пищевода вместе с кардией. К грыжам третьей степени относятся случаи, когда через отверстие в диафрагме пролабирует не только кардия, но и часть тела желудка.
Этиологические факторы возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы многообразны, что и обусловливает сложность их происхождения. В их число входят:
1.Аномалии развития пищеварительного тракта, связанные с более поздним закладыванием в эмбриогенезе перитонеальных листков до опускания желудка и диафрагмы на свое обычное место.
2.Инволюционные анатомические изменения в тканях, образующих пищеводное отверстие, атрофия левой доли печени, исчезновение жировой ткани под диафрагмой.
3.Повышение внутрибрюшного давления, ожирение, поднятие тяжестей, травмы живота, беременность, сильный и длительный кашель.
4.Рубцово-воспалительное укорочение пищевода при рефлюкс-эзофагите, химическом ожоге пищевода и его пептической язве.
5.Дискинезии пищевода, сопровождающиеся продольным спастическим укорочением пищевода вследствие рефлекторных воздействий со стороны язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, холецистита и других заболеваний, сопровождающихся дискинезией пищеварительного тракта.
Диагностическая программа. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы основывается в значительной степени на клинических данных, а подтверждается рентгенологическим и инструментальными методами.
Клиническая картина грыж пищеводного отверстия:
I.Клиника аксиальных хиатальных грыж.
1.Боль является ведущим симптомом грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Она часто локализуется в эпигастральной области, но отличается разнообразием локализации и распространением в загрудинную область, грудь, руки, область сердца, спину. Эти боли усиливаются в горизонтальном положении и наклоне туловища вперед (симптом шнурка) и проходят после приема щелочей. Причиной болей является пептический фактор, мышечная дискинезия и растяжение стенок пищевода,
2.Эпифренальный синдром Бергмана (1932). Он проявляется болями в области сердца, приступами брадикардии или тахикардии, ощущением перебоев в области сердца, появлением головокружений, обмороков, коллапса. Он связан с натяжением ветвей блуждающих нервов.
3.Изжога является наиболее частым симптомом аксиальных грыж и связана с недостаточностью кардии и желудочно-пищеводным рефлюксом. Изжога обычно появляется после еды и при перемещениях тела.
4. Отрыжка воздухом является одним из частых симптомов аксиальных грыж и часто может быть единственным симптомом заболевания и продолжаться по 5—6 часов.
5.Срыгивание наблюдается у трети больных и проявляется чаще в горизонтальном положении или после обильной еды. Вариантом отрыжки является руминация, когда срыгнутые массы, попавшие из желудка в рот, бессознательно пережевываются и вновь заглатываются,
6.Дисфагия появляется во время приема жидкой пищи, холодной или очень горячей воды при торопливой еде.
7.Рвота и тошнота наблюдаются редко и при сочетанном заболевании с язвенной болезнью.
8.Икота, хотя.и встречается редко, но бывает упорной, длительной и часто не поддается никакой терапии.
9.Жжение языка и слюнотечение наблюдается при рефлюкс-эзофагите.
10.Кровотечения и анемии встречаются у 15—20% больных с хиатальный грыжей. Интенсивность кровотечения может быть выражена в различной степени: от случайно обнаруженной и нерезко выраженной анемии до развития острых профузных кровотечений. Основой кровотечений является рефлюкс-эзофагит, приводящий к развитию эрозий и язв на слизистой пищевода, а также варикозное расширение и тромбоз подслизистых вея кардии и нижней трети пищевода, сдавливаемых в пищеводном отверстии диафрагмы. Некоторые авторы свявывают анемию с дефицитом внутреннего анемического фактора — гастромукопротеина вследствие хронической травматизации фундального отдела желудка (Н. Н. Каншин, 1966).
II. Клиника параэзофагеальных грыж.
Параэзофагеальные грыжи встречаются в клинической практике редко, чаще всего протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании. При этом в грыжевый мешок рядом с пищеводом смещается дно желудка, большая кривизна, а иногда сальник, тонкий и толстый кишечник. Лишь при больших параэзофагеальных грыжах вследствие сдавления пищевода дисфагия «механического характера». Подобные грыжи.склонны к ущемлению.
Причиной развития клинической картины ущемления параэзофагеальных грыж является нарушение эвакуации из пролабированной части желудка. Ущемление околопищеводных грыж сопровождается появлением сильных болей в подложечной области. Боли могут локализоваться за грудиной, иррадиировать в грудную клетку, межлопаточную область и в сердце, напоминая стенокардию. Одновременно у больных появляются признаки затруднения при приеме пищи, регургитация ее и признаки сдавления сердца и легких после еды в виде одышки исердцебиениий.
Клинические признаки такого состояния можно суммировать в виде триады Борри: одышки, непроходимости пищевода и усиления перкуторного звука над одной половиной грудной клетки. Иногда они могут сопровождаться профузными кровотечениями.
III. Клиника короткого пищевода.
Короткий пищевод может быть врожденным (чаще, всего) и приобретенным (редко). Клинически он проявляется симптомами аксиальной грыжи. Врожденное происхождение такой грыжи позволяет заподозрить анамнез заболевания. Окончательный диагноз ставится во время операции.
IV.Сочетание грыж пищеводного отверстия диафрагмы с другими заболеваниями.
1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляют наиболее частое сочетание и встречаются в 11—50% случаев (Н. Н. Каншин, 1967). Такое сочетание наблюдается чаще у больных молодого и среднего возраста, когда язва локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки. При этом изжога более выражена, появляется срыгивание при горизонтальном положении и боль во время еды (М. X. Василенко, А. А. Гребнев, 1978).
2. Сочетание грыж пищеводного отверстия диафрагмы и холецистита встречается в 12% случаев. Предполагается, что заболевание желчного пузыря рефлекторно вызывает спастические сокращения продольной мускулатуры пищевода и способствует образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ц дивертикулы пищеварительного тракта выявляются в 5% случаев (В. В. Уткин, Б. К. Апинис, 1976). Такие дивертикулы, как правило, небольших размеров и протекают без клинических симптомов. При наличии больших меш ковидных дивертикулов появляются признаки застойных явлений или дивертикулита.
4. В 0,03—2,5% случаев наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рак эзофагокардиальной области (В. В. Уткин и Б. К. Апинис, 1976). В результате рефлюкс-эзофагита происходит развитие «грыжевого гастрита», ведущего к образованию эрозий, язв слизистой, возникновению кровотечений и метаплазии элителия слизистой пищевода и кардиальной части желудка.
По мере развития опухоли явления рефлюкс-эзофагита ослабевают и появляется дисфагия.
Дата добавления: 2015-07-25 | Просмотры: 600 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 |
|