Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки являются мешковидным выпячиванием ее стенки. По частоте они стоят на втором месте после дивертикулов толстой кишки. Чаще всего они встречаются в возрасте старше 50 лет, одинаково часто среди мужчин и женщин. Среди наблюдавшихся нами 20 больных женщин было 12, мужчин —8. Все они были старше 50 лет. Таким образом, дивертикулы двенадцатиперстной кишки в большинстве своем были приобретенными.
Причины возникновения дивертикулов многообразны. Среди них выделяются следующие (В. X. Василенко А. Л. Гребнев, 1981):
1.Слабость дуоденальной стенки в месте вхождения сосудов с внутренней стороны. Поскольку сосуды в двенадцатиперстной кишке проходят не косо, а перпендикулярно, они не создают каркаса, противостоящего повышенному внутридуоденальному давлению. Такое расположение сосудов более выражено в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки и в области большого дуоденального соска, где чаще возникают дивертикулы (А.Г. Земляной).
2.Слабость участка стенки кишки, вызванная наличием гетеротопической панкреатической ткани.
3.Наличие «вкраплений» жировой ткани в мышечном слое, обусловливающих слабость стенки на данном участке.
4. Тракция стенки двенадцатиперстной кишки за счет воспалительных изменений в окружающих органах.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тонкой кишки — 3, толстой — 9,2, всего желудочно-кишечного тракта — в 1,5% наблюдений. Из наших 20 больных у 17 дивертикулы двенадцатиперстной кишки были одиночными, у 2 было по два дивертикула и у 1 — множественные. Причем у 17 они располагались в нисходящей части двенадцатиперстной кишки на внутренней ее стороне, два — в вернегоризонтальной ее части и один — в нижнегоризонтальной. Таким образом, чаще всего дивертикулы располагаются в нисходящей части двенадцатиперстной кишки на вогнутой ее стороне, в тесной связи с головкой поджелудочной железы и общим желчным протоком (парафатериальные дивертикулы). Это и обусловливает особенности клинической картины этого вида дивертикулов.
Клинико-диагностическая программа.
1. В клинической картине дивертикулов нет характерных симптомов. Они проявляются чаще в виде четырех клинических синдромов: диспептического, язвенного, билиарного панкреатического. По нашим наблюдениям, в неотложной хирургии чаще встречаются панкреатический (9) и билиарный (8) синдромы, причем у 3 больных он сопровождался механической желтухой.
2. Характерным симптомом дивертикула двенадцатиперстной кишки являются боли вправом подреберье или опоясывающие боли. Возникновение болей связано с обильным приемом пищи или с острой и грубой пищей. В положении на спине боли усиливаются, а на правом боку, когда дивертикул лучше опорожняется, ослабевают. Больные отмечают также тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку воздухом. Нередко у них наблюдаются упорные поносы и похудание.
3. Основным методом диагностики является рентгенотлогический. Наибольшее значение имеет исследование двенадцатиперстной кишки в состоянии искусственной гипотонии.
4. Осложнения: а) воспаление (дивертикулит); б) перфорация; в) кровотечение; г), язва; д) рак.
Лечение. При небольших дивертикулах, не сопровождающихся длительной задержкой в них контрастного вещества, редких явлениях дивертикулита и отсутствии выраженных нарушений в прилегающих органах проводится консервативное лечение.
Консервативное лечение.
1. Диета. Пища должна быть хорошо обработанной, негрубой и химической щадящей, приниматься дробно 4—5 раз в день.
2. Промывание двенадцатиперстной кишки с помощью дуоденального зонда, через который водится 200—300 мл минеральной или дистиллированной воды, изотонического раствора хлорида натрия.
3. Проведение 5—6-дневного курса лечения мексаформом или интестопаном по 4 таблетки в день.
4. При явлениях воспаления антибактериальная терапия (тетрациклин) и церукал.
5. Спазмолитики (атропин, платифиллин, папаверин).
6. Коррекция кислотности желудка.
Хирургическое лечение. Показания к операции нужно ставить строго индивидуально, учитывая локализацию дивертикула, возраст больного и сопутствующие заболевания. Основная часть больных (65%) лечится с успехом консервативно, и лишь треть из них оперируется. Абсолютным показанием к операции являются осложнения со стороны дивертикула.
1. После лапаротомии производится мобилизация двенадцатиперстной кишки и начинается поиск дивертикула. Обнаружение и выделение дивертикула являются основными в этой операции, поскольку в 10—25% случаев дивертикул, обнаруженный при рентгенологическом исследовании, на операции не обнаруживается. Для облегчения обнаружения дивертикула рекомендуется раздуть двенадцатиперстную кишку воздухом или жидкостью через толстую иглу (А. Г. Земляной, 1970).
2. Выделение дивертикула и ткани поджелудочной железы проводится тупо и нежно браншами зажима.
3. Вид операции после обнаружения и выделения дивертикула: а) ушивание дивертикула (снаружи или со стороны слизистой; б) резекция дивертикула (снаружи или со стороны слизистой; в) резекция желудка для выключения дивертикула; г) реконструктивные операций.
4. Ушивание дивертикула возможно: а) при дивертикулах не более 1 см в диаметре; б) если выделение дивертикула сопровождалось значительной травмой поджелудочной железы; в) если дивертикул располагается вблизи от большого дуоденального сосочка (рис. 12).
5. Лучшей операцией является резекция дивертикула и ушивание кишки в поперечном направлении. Если дивертикул располагается вблизи от большого дуоденального соска, необходимо сделать дуоденотомию и только после этого произвести дивертикулэктомию.
6. Когда дивертикул обнаружить не удается, делается резекция желудка на выключение.
7. Реконструктивные операции производятся в случае, когда при дивертикулэктомии хирург вступает в контакт с общим желчным протоком. При локализации большого дуоденального соска на верхушке и стенке дивертикула А. Г. Земляной рекомендует гофрирующие швы (рис. 12).
Дата добавления: 2015-07-25 | Просмотры: 1055 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 |
|