АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аномалии развития толстой кишки

Хирургические заболевания ободочной кишки

Профессор А.А.Овчинников

Кафедра факультетской хирургии № 2 ММА имени И.М.Сеченова

Заболевания толстой кишки находятся на третьем по частоте месте после заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких. Почему? Тому есть несколько причин:

1. Стресс (толстая кишка - стрессовый орган;

2. Малоподвижный образ жизни (дискинезия толстой кишки)

3. Неправильное питание (недостаток растительной клетчатки в рационе);

4. Бесконтрольное применение антибиотиков (дисбактериоз толстой кишки).

Патология толстой кишки долгое время была относительно мало изучена, так как кроме рентгеновского исследования (ирригографии) не было ни одного прямого метода исследования ободочной кишки. Положение изменилось после изобретения колонофиброскопа и внедрения в широкую клиническую практику нового современного метода исследования – колоноскопии.

Задача этой лекции – дать краткий обзор заболеваний ободочной кишки, требующих на каком то этапе хирургических методов диагностики или лечения.

Аномалии развития толстой кишки.

1. Незавершенный поворот кишечника (malrotatio) -атипичное расположение купола слепой кишки. Может иметь значение при поисках червеобразного отростка во время аппендэктомии;

2. Общая брыжейка толстой и тонкой кишок - заворот кишечника. Может потребовать срочного оперативного вмешательства в первые дни жизни ребёнка;

3. Удвоения толстой кишки:Формы удвоения: дивертикулярная, кистозная, трубчатая.

4. Мегаколон (гигантизм ободочной кишки). Вариант – мега-долихо-колон. Может быть врожденным и приобретенным (классификация института проктологии)

Врожденный

а. Первичный (идиопатический): мегадолихосигма, мегадолихоколон,

долихосигма, мегаректум;

б. Вторичный: Болезнь Гирсшпрунга, мегаколон при свищевых формах атрезии

заднего прохода и прямой кишки, врожденных стенозах прямой кишки;

Приобретенный

а. Первичный: Поражение узлов парасимпатического нервного сплетения при авитаминозе В1 и болезни Шагаса (американском трипаносомозе), расширение кишки при психогенном запоре, поражении ЦНС, эндокринных нарушениях, под влиянием медикаментов (при длительном приеме ганглиоблокаторов);

б. Вторичный: Расширение кишки при механическом препятствии её опорожнению в результате рубцов (воспаление или травма) или опухоли в дистальном отделе толстой кишки.

Болезнь Гирсшпрунга - врожденный вторичный мегаколон. Встречается один раз на 5 тысяч родов. В среднем по статистике в Москве каждые десять дней рождается один ребёнок с болезнью Гирсшпрунга. Гирсшпрунг - датский педиатр, описавший эту форму заболевания у детей. В основе болезни – наличие аганглионарной зоны (лишенной нервных ганглиев) в дистальных отделах ободочной кишки, обычно в области ректо-сигмоидной зоны (работы Свенсона, сороковые годы ХХ века). Лишенная нервных элементов толстая кишка теряет свою пропульсивную способность (способность к перистальтике) и скопляющееся в вышележащих отделах кишки кишечное содержимое растягивает кишку, превращая её в раздутый каловым содержимым мешок.

Основные признаки болезни Гирсшпрунга- хронические запоры, увеличение живота, каловая интоксинация и связанная с ней задержка роста. По степени клинических проявлений различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную клинические формы. Клиническая форма заболевания во многом зависит от протяженности аганглионарной зоны.

Основной метод лечения болезни Гирсшпрунга - хирургическая операция, показания к которой определяют на основании выраженности симптомов, т. е степени непроходимости толстой кишки. Цель предоперационной подготовки – нормализация электролитного баланса и др.параметров гомеостаза и очищение кишки сифонными клизмами. Важное правило – для клизмы нужно использовать слабо гипертонический раствор (1-2%) поваренной соли во избежание токсического шока, вызванного всасыванием изотонического раствора – обычной водопроводной воды. Принцип операции - резекция аганглионарной зоны и наложение анастомоза между выше- и нижележащими отрезками кишки. Брюшно-промежностная проктопластика по Свенсону или Дюамелю. Две хирургических бригады – со стороны брюшной полости (резекция и низведение оставшейся кишки) и со стороны промежности – наложение анастомоза, адекватного по размерам взрослому человеку (на вырост).

Дивертикулярная болезнь. Дивертикулы толстой кишки - частые находки при колоноскопии и ирригографии у пожилых людей, особенно, ведущих сидячий образ жизни. Основная причина дивертикулеза - дискоординация моторики толстой кишки и преобладание тонуса циркулярной мускулатуры. Это приводит к образованию в просвете кишке замкнутых полостей с повышенным внутрикишечным давлением, которое способствует образованию выпячиваний стенки в местах, потерявших упругость на фоне склеротического процесса.

Формы дивертикулов: полные (выпячиваются все слои кишечной стенки) и неполные (внутристеночные). Скопление каловых масс и развитие инфекции в просвете дивертикула приводит к появлению воспалительных осложнений - дивертикулиту, перидивертикулиту, периколиту. Образование выпячиваний в местах aa. perforance и аррозия сосуда в результате воспалительного процесса приводит к развитию кровотечения. Таким образом, непроходимость, абсцесс, свищ, перфорация, перитонит, кишечное кровотечение - основные осложнения дивертикулита, требующие хирургического лечения. Частота дивертикулеза и его осложнений увеличивается с возрастом пациентов.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК):

В основе ВЗК лежит повреждение иммунных механизмов, важнейшую роль при котором играют цитокины макрофагального происхождения – интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-12 и, особенно, фактор некроза опухоли (ФНО). Авторы многочисленных исследований подчеркивают важнейшую роль ФНО в генезе воспалительных реакций при ВЗК.

Неспецифический язвенный колит (НЯК, ЯК) - заболевание неясной этиологии, наиболее часто возникает в молодом и среднем возрасте (первый пик частоты 20-40 лет, второй 55-70 лет). М/Ж 1:1. Часто сочетается с аутоиммунными заболеваниями (а/и тиреоидитом, сахарным диабетом, а/и гастритом), что позволяет предположить аутоиммунную природу заболевания. Подтверждает эту гипотезу обнаружение в слизистой оболочке толстой кишки IgG-антител к эпителиальным клеткам и активированных CD4-лимфоцитов.

Патологоанатомический субстрат – образование множественных язв на слизистой толстой кишки. Процесс начинается в прямой кишке и распространяется на проксимальные отделы толстой кишки, снизу вверх (против часовой стрелки).

По локализации различают:

дистальный ограниченный колит (проктит, проктосигмоидит),

левосторонний колит (до селезеночного угла),

субтотальный колит (от прямой кишки до печеночного угла)

тотальный колит (панколит). Приблизительно в 10% случаев всех тотальных колитов воспаление захватывает дистальный отдел подвздошной кишки (backwash-ileitis).

Макроскопическая картина. Начальная стадия: отек и контагиозная гиперчувствительность слизистой оболочки. Малейшее механическое раздражение приводит к кровотечению (контактная кровоточивость). Степень кровоточивости – от петехий до профузного кровотечения.

Стадия эрозий и язв: единичные эрозии и язвы, в дальнейшем сливающиеся между собой. Оставшиеся интактными участки слизистой выглядят как псевдополипы.

Микроскопическая картина. Воспалительная инфильтрация затрагивает преимущественно слизистую оболочку и протекает с образованием криптальных абсцессов и поверхностных эрозий и язв. В зависимости от степени активности и продолжительности процесса язвенные повреждения могут захватывать и глубокие слои кишечной стенки с вовлечением мышечной пластинки слизистой оболочки и энтеральной нервной системы.

Характер течения (формы) ЯК: Острая форма – первая атака болезни длительностью до 6 мес. Фульминантная форма – быстрое нарастание клинических симптомов и тяжелое течение с симптомами выраженной эндотоксемии и первая атака с постепенным началом и неярковыраженной клинической картиной. Хронические формы: Рецидивирующая форма – циклическое интермиттирующее (перемежающееся) течение –рецидивы от 1 раза в 2 года до 2-3 раз в год.

Непрерывная форма – упорное, вялотекущее течение с умеренной степенью активности воспаления и отсутствием эндоскопической ремиссии в течение 6-8 месяцев на фоне адекватной терапии всеми вариантами схем базисных препаратов. Может быть показанием к оперативному лечению.

Клиническая картина НЯКзависит от тяжести и протяженности процесса.

Индекс активности НЯК (индекс Truelove) учитывает: частоту стула, количество крови в стуле, наличие лихорадки, тахикардии, анемии, увеличения СОЭ. В легких случаях – диарея с суточным объемом стула не более 300 мл и частотой дефекации до 2-4 раз в сутки, тенезмы с примесью слизи и крови в кале. Признаков интоксикации нет. ЯК средней тяжести - при более распространенном поражении – частота стула до 4-6 раз, суточный объем тула – 400-600 мл, большая примесь крови в кале, болезненная диаррея и тенезмы. Умеренная анемия, незначительная потеря веса, умеренное повышение температуры. Тяжелое течение – профузная кровавая диарея, частота дефекации до 30 и более раз в сутки. Суточный объем стула 700-1000 мл и более, нарастающая анемия и интоксикация, высокая лихорадка и прогрессирующий синдром мальабсорбции. Нередко возникают спастические боли, связанные с дефекацией. После дефекации боли временно стихают. При хронической диарее – мацерация кожи и образование трещин в перианальной области. Для всех форм характерны лихорадка, анемия, потеря массы тела.

Внекишечные синдромы у 20% больных. Часто: Узловатая эритема и гангренозная пиодермия. У 10% б-х обнаруживают афты на слизистой ротовой полост и, исчезающие по мере снижения активности процесса в кишке. У 5-8% б-х – воспалительные заболевания глаз (эписклерит, увеит, иридоциклит, конъюнктивит, кератит, ретробульбарный неврит). Артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит – у 2-10%. Нередко - аутоиммунный тиреоидит. Желчно-каменная болезнь, обусловленная потерей желчных кислот при диарее. У 2-5% больных склерозирующий холангит. Холангиогенная карцинома – следствие склерозирующего холангита. Изредка – васкулиты, гломерулонефриты, миозиты. Нарушения функции дыхательной системы, бронхиальная астма – у 35% больных.

КакотмечалG.Watkinson (1961), перед практическим врачом при НЯК стоят три задачи: прекратить острые явления, предупредить рецидив болезни и во-время вызвать хирурга.

Осложнения НЯК, требующие хирургического лечения (у 20% б-х).

Абсолютные показания к хирургическому лечению:

Перфорация кишки – при острой токсической дилятации толстой кишки;

Массивное кровотечение (3%) - чаще при левостороннем колите;

Рак толстой кишки или высокая степень дисплазии эпителия.

Относительные показания к хирургическому лечению:

Неэффективность консервативной терапии при выраженной активности процесса;

Фистулы;

Низкая степень дисплазии эпителия;

Тромбозы и рецидивирующие тромбоэмболии;

Гангренозная пиодермия.

Болезнь Крона (БК) - гранулематозный колит, терминальный илеит. Описана в 1932г (Crohn,Ginzburg & Oppenheimer), как заболевание терминального отдела подвздошной кишки.

Морфологический субстрат: Трансмуральное гранулематозное воспаление с сегментарным поражением различных отделов пищеварительного тракта.

Воспаление начинается с подслизистого слоя, где формируются множественные воспалительные гранулемы саркоидного типа, придающие слизистой вид булыжной мостовой. Формирующиеся в последствии язвы не сливные, как при НЯК, а в виде отдельных продольных трещин, щелей, проникающих глубоко, иногда на всю толщину стенки кишки. Измененные участки слизистой оболочки при болезни Крона часто чередуются с неизмененными, здоровыми на вид.

Эндоскопическая картина при БК: Слизистая толстой кишки типа «булыжной мостовой», продольные трещины на слизистой толстой кишки.

Формы заболевания (согласно Венской классификации 1998г). Стенозирующая (с образованием стриктур). Чаще при илеоцекальной или тонкокишечной локализации. Может приводить к кишечной непроходимости. Непроходимость может быть единственным ссимптомом. Пенетрирующая (перфоративная), приводит к образованию абдоминальных инфильтратов, межкишечных свищей и абсцессов. При локализации в аноректальной области формируются глубокие трещины, парапроктиты с образованием свищей, ректовагинальные свищи. Нестенозирующая и непенетрирующая форма характеризуется воспалительно-инфильтративными изменениями (более характерна для толстокишечной локализации) и сопровождается профузной диареей, признаками острого воспаления, потерей веса.

Клиническая картина БК. Боли в животе – почти постоянные, особеннов правой подвздошной области. Реже – в разных отделах живота. Часто перед дефекацией – коликообразные боли, которые проходят после дефекации полужидким содержимым.

Диарея – Жидкий или, чаще, полужидкий стул с примесью слизи и крови. Число дефекаций обычно не более 4-6 в сутки, что отличается от профузных поносов при язвенном колите. Чем дистальнее поражение, тем чаще стул и тенезмы, а так же примесь крови к калу.

Повышение температуры тела, якобы «без видимых причин» Длительная анемия «неустановленного генеза» может быть единственным симптомом в течение ряда лет.

Нарушения питания – потеря веса с электролитным дисбалансом, выраженное малокровие.

Внекишечные проявления – те же, что и при НЯК, но:Склерозирующий холангит встречается при БК крайне редко. Поражения суставов при БК находят чаще, чем при НЯК. Наиболее часто артропатии и поражения кожи (узловатая эритема).

Осложнения БК, нередко требующие хирургического лечения.

Параректальные свищи с выделенем слизи и гноя, иногда жидкого кала.

Межкишечные свищи, абсцессы и инфильтраты по ходу толстой кишки.

Стенозы и стриктуры толстой кишки, приводящие к непроходимости.

Злокачественные опухоли толстой кишки.

Тромбозы периферических вен с высокой вероятностью развития ТЭЛА

Хирургическое лечение БК. Резекция илеоцекального угла с илео-колоноанастомозом при ограниченной (типичной) локализации БК. При другой локализации - объем и характер операции зависит от вида осложнения

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 848 | Нарушение авторских прав