АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Осложненный рак желудка
В клинической практике осложнения рака желудка в виде кровотечения или прободения встречаются нередко. Профузные гастродуоденальные кровотечения осложняют течение рака желудка в 2,7—41,1% наблюдений (Э. В. Луцевич, 1971; Б. А. Королев, 1973), а прободения в среднем составляют 2,7—3,0% (Л. Ф. Соловьев, 1971). У подавляющего числа пациентов причиной кровотечения была аденокарцинома, редко малигнизированные полипы. С кровотечениями в I—IIстадии процесса поступает 7,3% больных, в IIIстадии — 37,9 и в IVстадии—54,8%. Около 40% больных поступают в хирургические стационары с установленным на догоспитальном этапе диагнозом. У 25% первичный диагноз рака устанавливается в приемном отделении (Н. А. Пермяков, Ю. Д. Мейерович, 1980). У 19% больных кровотечение было первым и единственным симптомом заболевания.
Следует пересмотреть распространеннее среди хирургов убеждение, что кровотечение из раковых опухолей носит преимущественно диффузный характер и не представляет непосредственной угрозы для жизни. Оказывается, язвенные формы рака с аррозивными изменениями сосудов выявляются в 53—70,8% наблюдений (Н.М. Махов и соавт., 1978; Н. А. Пермяков, Ю. Д. Мейерович, 1980). При этом положение усложняется расположением опухоли в кардиальном и субкардиальном отделах. Поражение дистального отдела желудка наблюдается только у 25% больных.
Диагностическая программа включает экстренную эндоскопию или рентгенологическое исследование, определение тяжести кровопотери. В процессе эндоскопии возникают трудности в проведении дифференциального диагноза между опухолями, имеющими небольшой размер, и хронической язвой желудка. Поэтому после биопсии желательно проведение мер по эндоскопической остановке кровотечения.
В связи с тем, что значительная часть больных поступает в состоянии геморрагического шока, вначале проводятся активные противошоковые мероприятия. У этого контингента больных дефицит объема циркулирующей крови наступает в основном за счет глобулярного и в меньшей степени плазматического объема. Поэтому, в первую очередь, возникает необходимость в струйном переливании крови до стабилизации гемодинамики. Лишь после выведения больных из состояния геморрагического шока применяется диагностическая и лечебная эндоскопия.
Хирургическое лечение. Большинство хирургов в лечении кровоточащего рака желудка придерживается выжидательной тактики, стремясь добиться консервативными мероприятиями остановки кровотечения, а затем провести обследование, энергичную предоперационную подготовку и оперировать в благоприятных для больного условиях. Однако такая тактика возможна не всегда. У 35—40% больных с кровоточащим раком добиться остановки кровотечения, а отсюда и полноценной коррекции кровопотери не удается. Поэтому они оперируются экстренно в крайне неблагоприятных условиях.
Объем оперативного вмешательства колеблется от эксплоративной лапаротомии и паллиативных методов местной остановки кровотечения (прошивание, электрокоагуляция ткани опухоли, перевязка магистральных сосудов) до резекции желудка и гастрэктомии.
Хотя;первой задачей хирурга при операции по поводу кровоточащих опухолей является остановка кровотечения, но опыт показывает, что паллиативные методы остановки кровотечения дают плохие результаты, поскольку больные погибают от продолжающихся геморрагии и анемизации. Поэтому предпочтение лучше отдать оперативным вмешательствам, сопровождающимся удалением источника кровотечения — опухоли. Понятие радикальности в этой ситуации не соответствует онкологическим установкам, но и неполностью им противоречит. Известно, что заведомо паллиативные резекции при единичных метастазах у больных среднего возраста применяются в онкологии. Поэтому при подходящих условиях целесообразно при кровоточащих опухолях желудка применение радикальных, с точки зрения гемостаза, паллиативных резекций желудка и даже гастрэктомий. Диагноз прободения раковой опухоли желудка непрост. При направлении диагноз правильно устанавливается лишь в 26% случаев. У большинства больных признаки острой перфорации и перитонита вначале отсутствуют. Клинически прободной рак желудка напоминает течение паралитического илеуса. Перфорация опухоли чаще наблюдается при аденокарциномах. Отсутствие «желудочного» анамнеза, классических симптомов прободения и перитонита, обусловливающих атипичное клиническое течение, ведет к необходимости применения не только рентгенологических, но и инструментальных методов диагностики — лапароцентеза и лапароскопии.
Наиболее частой операцией является ушивание прободного отверстия, дополнительно укрытием отверстия сальником на ножке. Лишь при отсутствии перитонита и удовлетворительном состоянии больного возможна субтотальная резекция желудка или гастрэктомия.
Дата добавления: 2015-07-25 | Просмотры: 546 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 |
|