ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ № __
(заключне, попереднє, замість попереднього № _ Дата видачі «11.11_» ________ 200_ р.
(Місце для вколу)
1. Прізвище, ім'я, побатькові померлого_Червоний Микола Борисович
2. ____ 2. Стать: чол. — І, жін. — 2 (підкреслити)
3. ____ 3. Дата народження: рік ___ місяць ______________ число ___
4. ____ 4. Дата смерті: рік 2001_____ місяць 11_______ число 11___
5. ____ 5. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 місяця: доношений — 1, недоношений — 2 (підкреслити)
6. _ _ __ 6. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 року маса (вага) при народженні ______ гр.
7. ____ 7. Місце постійного проживання померлого:
_ __ _ область (край) республіка __Київ___________________ ________ район ___________________________________
село — 2 (підкреслити)
(вписати) __________________________________________________
8. ___ 8. Місце смерті: а) область (краіі) республіка __________
________ район Київ ______ місто (село) ________________
86.____ 86. Смерть настала: в стаціонарі — 1, вдома — 2, в іншому місці — 3 (підкреслити)
____________________ (вписати де) 9. ____ 9. Смерть наступила від: захворювання — 1, нещасного випадку поза виробництвом — 2.
нещасного випадку в зв'язку з виробництвом — 3. зґвалтування — 4. вбивства — 5,
характер смерті не встановлений — 6 Причина смерті: ____ 1. 1а. Безпосередня причина смерті а) _Гостра лівошлуночкова недостатність
_____________________________________
(захворювання або ускладнення __________________________
основного захворювання) _______________________________
16. Захворювання, яке викликало або б) Ішемічний інсульт
_________________________
зумовило безпосередню причину смерті: __________________________
їв. Основне першочергове захворювання
вказується останнім: в) Цереброваскулярна хвороба, атеросклероз артерій головного мозку.
_____________________ ___.
11. Інші важливі захворювання, які сприяли смертельному наслідку але не зв'язані в
Захворюванням чи його ускладненням, що послужило безпосередньою причиною смерті: інсулінзалежний цукровий діабет, субкомпенсована форма, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
У випадку смерті від травми чи отруєння:
а) Дата травми (отруєння): рік ___ місяць
б) Місце і обставини при яких трапилась травма (отруєння)
12. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки констатував смерть — 1, 12. ____ лікарем, який лікував померлого — 2,
патологоанатомом — З,
судово-медичним експертом — 4 (підкреслити).
2. Лікарське свідоцтво видано:
а) назва медичного закладу ___М.Р.Л. №5_____________________________
б) прізвище,ініціали, посада лікаря, який видав свідоцтво про смерть: зав. відділенням реанімації: Негод юк П..Р.__ ______ _ 2001 р, Підпис _____ __
3. Лікарське свідоцтво перевірене в ЗАГСІ лікарем, відповідальним за правильність заповнення лікарських свідоцтв про смерть.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 642 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 |
|