АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Алгоритм диагностики функциональной диспепсии. Римский консенсус III (2006г.), посвященный функциональной патологии органов пищеварения, дал определение функциональной диспепсии: симптомы

Римский консенсус III (2006г.), посвященный функциональной патологии органов пищеварения, дал определение функциональной диспепсии: симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления.

В настоящее время синдром функциональной диспепсии, как и синдром раздраженного кишечника (с которым ФД сочетается в 50–70% случаев), рассматривается как биопсихосоциальное заболевание.

ФД должна включать один или более из следующих симптомов:

1. Беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды.

2. Быстрое насыщение.

3. Эпигастральная боль.

4. Эпигастральное жжение

5. Отсутствие данных об органической патологии (включая эндоскопию), которая могла бы объяснить возникновение симптомов.

Римский консенсус III разделил функциональную патологию на два варианта:

1. Постпрандиальный дистресс-синдром - диспептические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms – PDS)

2. Синдром эпигастральной боли (epigastric pain syndrome – EPS).

Диагностика функциональной диспепсии предусматривает, прежде всего, исключение органических заболеваний, протекающих с аналогичными симптомами (ГЭРБ, желудочная и дуоденальная язва, рак желудка, ЖКБ, хронический панкреатит). Для этого необходимы следующие мероприятия.

1. Убедиться, что у больного имеются постоянные или рецидивирующие симптомы диспепсии. Они превышают по своей продолжительности 3 последних месяца с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой, связаны с верхним отделом ЖКТ;

2. Исключить «симптомы тревоги»: дисфагия, рвота с кровью, кровь в стуле, лихорадка, немотивированное похудание, пальпируемое образование в брюшной полости, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, наследственность, отягощенная по раку желудка, возраст старше 45 лет (в Беларуси старше 35 лет);

3. Исключить прием НПВС;

4. Провести комплекс обязательных исследований с тестированием на Helicobacter pylori.

Для постановки клинического диагноза пациенту с синдромом диспепсии необходимо провести дифференциальный диагноз органической и функциональной диспепсии, которые имеют клинико-анамнестические отличия, представленные в таблице.

* Связь не всегда очевидна для пациента, но может быть прослежена врачом

В рекомендациях Римского фонда приведен алгоритм менеджмента больных при рецидивирующей диспепсии (рис.1) и рецидивирующей тошноте и рвоте (рис.2).

Симптомы тревоги: возраст выше граничного, необъяснимая потеря массы тела, наличие симптомов, из-за которых пациент просыпается ночью, дисфагия, лимфаденопатия, пальпируемое в животе образование и анемия. Если любой из этих признаков имеется, следует осуществить эндоскопию с биопсией слизистой оболочки желудка.

Стратегия «test and treat» («диагностируй и лечи») для эрадикации H. pylori является стандартом в странах Западной Европы и США. Наиболее приемлемым вариантом диагностики хеликобактерной инфекции при ее высокой распространенности в популяции является уреазный дыхательный тест и обнаружение антигена в кале методом иммуноферментного анализа, менее оптимальна серологическая диагностика. Маастрихтское соглашение IV (2011г.) предполагает проведение эрадикационной терапии H. pylori без предварительной эндоскопии в случае отсутствия симптомов тревоги и возрасте пациента моложе 35 лет. Схемы эрадикационной терапии приведены в методической разработке № 2 по данной теме.

Эмпирическое лечение: обычно это антациды, антисекреторные препараты и прокинетики.
Первичная терапия зависит от варианта ФД, но не является строго определенной. Имеются доказательства ограниченной эффективности ИПП при ФД, однако наибольшую эффективность ИПП следует ожидать при ЭБС. По эффективности прокинетиков окончательно итоги не подведены, однако очевидно, что наибольший ответ на применение этой группы препаратов следует ожидать у больных ЭБС. При сочетанном варианте ФД (ЭБС+ПДС) начинать следует с ИПП. Если пациент с ЭБС не отвечает на лечение ИПП, можно рекомендовать применение малых доз трициклических антидепрессантов.

Оптимальная стратегия длительного ведения больных ФД (поддерживающая терапия, курсовая или терапия по требованию) не разработана.

К препаратам, которые часто вызывают тошноту и рвоту, относят: анальгетики, сердечно-сосудистые препараты, гормональные средства, антибиотики (макролидные), средства действующие преимущественно на центральную нервную систему и противоопухолевые средства. Использование или отмена наркотиков также может быть причиной тошноты или рвоты.

ФЭГДС предназначена прежде всего для исключения обструкции, гастродуоденальной язвы или другой органической патологии. В случае частой рвоты как ее следствие может наблюдаться эзофагит.

Следует выполнить общий анализ крови, биохимическое исследование крови, определение в сыворотке крови С-реактивного белка, определить показатели функции щитовидной железы, уровень глюкозы и кальция в сыворотке крови, исключить болезнь Аддисона.

Для скрининга целиакии следует определить наличие атрофии постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки и определить антиглиадиновые антитела.

Для исключения механической обструкции верхних отделов кишечника следует использовать рентгенологическую и КТ-энтерографию.

Неврологические расстройства, которые могут вызвать постоянную или периодическую тошноту и/или рвоту, включают мигрень, повышение внутричерепного давления, патологию лабиринта и демиелинизирующие заболевания. Психиатрические заболевания, вызывающие постоянную или периодическую тошноту и/или рвоту, включают тревожные расстройства, депрессию, нарушения приема пищи и психогенную тошноту.

При необходимости подтверждения руминации эзофагогастральная манометрия с приемом пищи выявляет быстрое повышение внутрижелудочного давления с перемещением в пищевод. Одновременная импедансная манометрия выявляет в этот момент быстрый заброс внутрижелудочного содержимого в пищевод и глотку.

Римские критерии III диагностики руминации:

1. постоянная или периодически повторяющаяся регургитация недавно съеденной пищи в ротовую полость с последующим выплевыванием или повторным пережевыванием и проглатыванием;

2. регургитация не вызвана рвотой.

3. Соответствие критериям должно иметь место в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой.

Подтверждающие критерии:

Ø регургитация обычно не вызывается тошнотой;

Ø остановка процесса происходит, когда регургитационное содержимое становится кислотным;

Ø регургитационное содержимое оценивается больным как различимая по содержанию пища без неприятного вкуса.

Циклическая рвота может быть заподозрена, когда отмечаются эпизоды рвоты со стереотипным течением и продолжительностью. Интервалы отсутствия рвоты варьируют. Никаких структурных или биохимических изменений, которые могли бы объяснить возникновение рвоты, не обнаруживается.
Римские критерии III диагностики циклической рвоты предполагают наличие всех нижеследующих:

1. стереотипные по началу (острое) и продолжительности (менее, чем 1 нед) эпизоды рвоты;

2. три или больше отдельных эпизодов в предшествующий год;
отсутствие тошноты и рвоты между эпизодами;

3. соответствие критериям должно иметь место в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой.

Подтверждающим критерием циклической рвоты считается наличие мигрени у больного или в семейном анамнезе.

Римские критерии III диагностики хронической идиопатической тошноты предполагают наличие всех нижеследующих:

1. беспокоящая тошнота, возникающая по меньшей мере несколько раз в неделю, обычно без рвоты;

2. отсутствие изменений при ФЭГДС или метаболических болезней, которые могли бы объяснить тошноту;

3. соответствие критериям должно иметь место в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой.

Римские критерии III диагностики функциональной рвоты предполагают наличие всех нижеследующих:

1. в среднем один или более эпизодов рвоты в неделю;

2. отсутствие нарушений глотания, руминации или больших психиатрических болезней в соответствии со статистической классификацией психических расстройств

3. пациент не вызывает рвоту сам, отсутствует хроническое использование каннабиноидов (конопли, марихуаны), или патологии ЦНС, или метаболических болезней, которые могли бы объяснить повторяющуюся рвоту;

4. соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой

Лечение функциональной тошноты и/или рвоты основывается на применении противорвотных препаратов, прокинетиков и малых доз трициклических антидепрессантов. Антагонисты допаминовых рецепторов 2-го типа, таких как домперидон, метоклопрамид и хлорпромазин, рассматриваются как препараты 1-й линии лечения.

Метоклопрамид является средством выбора в купировании рвоты, устраняет медикаментозную рвоту, в том числе вызванную опиатами и цитостатиками, в послеоперационном периоде предотвращает тошноту и рвоту, возникающие как следствие травматизации брюшины и пареза ЖКТ.

Трициклические антидепрессанты, обладают противотошнотным и противорвотным эффектами и могут применяться как препараты
2-й линии. В случае циклической рвоты могут применяться препараты для лечения мигрени. Руминационный синдром лечится преимущественно коррекцией поведения (осуществляется обучение диафрагмальному дыханию).

Длительное лечение при этих расстройствах не показано.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 535 | Нарушение авторских прав