АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пероральное применение препаратов железа

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке имеется широкий выбор препаратов железа (ПЖ) для приема внутрь. Эти препараты различаются лекарственными формами (таблетки, драже, сиропы, растворы), количеством содержащихся в них солей железа, в том числе и двухвалентного железа, наличием дополнительных компонентов (аскорбиновая кислота, фруктоза, витамины и др.), переносимостью, стоимостью. В таб.3 представлены основные лекарственные ПЖ для приема внутрь, зарегистрированные в России.

Считается, что ПЖ лучше применять вместе с аскорбиновой кислотой во время или сразу после еды. Однако, пока не получено убедительных доказательств того, что добавление аскорбиновой кислоты, меди, марганца, молибдена улучшает воздействие железа. Назначать пепсин и соляную кислоту также не следует, так как доказано, что больные хорошо усваивают железо даже при гистаминрезистентной ахилии. Считалось, и многие считают до сих пор, что при гипо- и анацидных состояниях железа всасывается меньше, чем 10% в сравнении с нормой. Однако исследования с помощью радиоактивного железа показали, что при ахилии железа всасывается до 50%. Железо связывается с белковым компонентом желудочного сока, а не с соляной кислотой и что ахилия является не причиной, а следствием недостатка железа. Самым главным фактором усвоения элементарного железа является потребность в нем организма.

Внешняя простота патогенеза и лечения ЖДА очень часто приводит к упрощенной тактике терапии: «По одной таблетке три раза в день». Хотя прежде чем начинать лечение, следует задать себе пять вопросов:

1. Каков уровень дефицита железа у пациента?
2. Сколько миллиграмм железа требуется для его восполнения?
3. Какое железо лучше всасывается (известно, что только двухвалентное)?
4. Сколько двухвалентного железа в назначаемом препарате?
5. Сможет ли назначенная доза восполнить существующий дефицит?

Основные принципы лечения ПЖ для приема внутрь:

• назначение ПЖ с достаточным содержанием двухвалентного железа;
• назначение ПЖ, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа;
• избегать одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа;
• нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В, В12, фолиевой кислоты без специальных показаний;
• избегать назначения ПЖ внутрь при наличии признаков нарушения всасывания в кишечнике;
• достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1-1,5 мес);
• необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ после нормализации показателей гемоглобина.

При выборе конкретного препарата и оптимального режима дозирования необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина при наличии ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25 - 30% (при нормальных запасах железа - всего 3 - 7%), необходимо назначать от 100 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Таким образом, минимальная эффективная доза составляет 100 мг, а максимальная - 300 мг двухвалентного железа в сутки. Индивидуальные колебания в количестве необходимого железа обусловлены степенью дефицита железа в организме, истощения запасов, скоростью эритропоэза, всасываемостью, переносимостью и некоторыми другими факторами. С учетом этого при выборе лекарственного ПЖ следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества, но главным образом на количество двухвалентного железа. Так, например, при назначении препарата с низким содержанием двухвалентного железа (Ферроплекс) количество принимаемых таблеток должно быть не менее 8 - 10 в сутки, в то время как препараты с высоким содержанием двухвалентного железа (Сорбифер Дурулес, Ферроградумент и др.) можно принимать в количестве 1 - 2 таблетки в сутки.

В большинстве случаев достаточно назначения внутрь сульфата железа по 1 таблетке 3 раза в день после еды. С этой дозой ежедневно в организм поступает 180 мг основного железа, из которого всасывается 15-25 мг. Препараты, содержащие неорганические соли железа, например сульфат железа, являются самыми дешевыми и столь же эффективными, как и более сложные органические препараты железа. Единственным преимуществом некоторых органических ПЖ является то, что они реже вызывают расстройства желудка. Необходимо учитывать, что всасывание железа может уменьшаться под влиянием некоторых содержащихся в пище веществ (фосфорная кислота, соли, кальций, фитин, танин), а также при одновременном применении ряда медикаментов (тетрациклины, альмагель, соли магния). Для лучшей переносимости ПЖ следует принимать во время еды. В то же время всасывание железа лучше при приеме лекарственных препаратов перед едой.

Анализ российского рынка препаратов для лечения ЖДА продемонстрировал крайне странную сложившуюся ситуацию. В 1997 году шесть из десяти проданных упаковок были упаковки Ферроплекса. В 1998 году доля продаж Ферроплекса сократилась до 45%. В 1999 г. 43% рынка составили продажи неизвестного ранее, но дешевого, индийского препарата Фенюльс, а продажи Ферроплекса уменьшились до 25%. Продажи Сорбифера Дурулес составляли в течение всего десятилетия 1990-1999 гг. всего 3-4%. Это кажется довольно странным, так как в Венгрии, где производятся эти препараты, уже давнот точно определено место каждого: Ферроплекс - для лечения анемий у детей до 12 лет, Сорбифер - для лечения анемий у пациентов старше 12 лет. Это четкое разделение обусловлено тем что: Ферроплекс содержит 10 мг двухвалентного железа в таблетке, а Сорбифер - 100 мг. Ферроплекс не применяется у взрослых только потому, что содержит в 10 раз меньше двухвалентного железа, чем Сорбифер. Упаковка Ферроплекса содержит 1000 мг двухвалентного железа, а Фенюльса 450 мг. Таким образом, 1 упаковка Ферроплекса по содержанию двухвалентного железа эквивалентна 2 упаковкам Фенюльса. При этом средняя аптечная цена Ферроплекса - 50 рублей, а Фенюльса - 20-25 рублей. На самом деле стоимость этих препаратов эквивалентна. Упаковка Сорбифера Дурулес содержит 5000 мг двухвалентного железа (50 таблеток по 100 мг). Таким образом, по содержанию двухвалентного железа 1/5 упаковки Сорбифера эквивалентна 1 упаковке Ферроплекса и 2 упаковкам Фенюльса. Если учесть аптечную стоимость: (1/5 упаковки Сорбифера х 80 рублей = 16 рублей) один грамм двухвалентного железа в Сорбифере Дурулес стоит 16 рублей, в то время как в других препаратах, этот же грамм стоит 40-50 рублей.

Таблица 3. Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь

* Железо находится в виде трехвалентного в форме сложного комплекса (как в ферритине), не обладающего прооксидантными свойствами.

При выборе ПЖ важна и технология его производства. Современная технология изготовления Сорбифера Дурулес (действующее вещество: железа сульфат 360 мг, соответствует 100 мг Fe (II), кислота аскорбиновая 60 мг в одной таблетке) основана на содержании действующего вещества в биологически инертной пластиковой субстанции. Высвобождение действующего вещества происходит постепенно - вначале из поверхностных, а затем из более глубоких слоев. После полного высвобождения опустевший носитель разрушается и элиминируется из кишечника. Равномерное постепенное высвобождение железа в малых количествах способствует меньшему раздражению слизистой кишечника и лучшей переносимости препарата. Таким образом, в соответствии с принципом цена-качество, лучшим ПЖ для лечения ЖДА во время беременности является Сорбифер Дурулес.

В случаях назначения ПЖ в достаточной дозе на 7 -10-й день от начала лечения наблюдается первые изменения в картине крови: увеличение числа ретикулоцитов. Содержание гемоглобина повышается от 0,3 до 1,0 г в неделю, что выражается существенным увеличением отношения гемоглобина к гематокриту (СККГ) спустя 2-3 недели после начала терапии, но не ранее 10-14 дня. Повышение уровня гемоглобина на 50% происходит приблизительно в течение месяца. В ряде случаев сроки нормализации показателей гемоглобина затягиваются до 6 нед. Иногда наблюдается резкое скачкообразное повышение гемоглобина. Эти индивидуальные колебания нормализации гемоглобина могут быть обусловлены выраженностью ЖДА, степенью истощения запасов железа, а также не полностью устраненной причины (хронические кровопотери и др.). Однако восстановление запасов железа происходит позже, поэтому после восстановления уровня гемоглобина необходимо продолжение лечения еще 2 месяца в меньших дозах для пополнения запасов железа в организме.

Среди побочных проявлений на фоне применения ПЖ внутрь наиболее часто возникают тошнота, анорексия, металлический вкус во рту, запоры, реже - поносы. Развитие запоров обусловлено, по всей вероятности, связыванием в кишечнике сероводорода, являющегося одним из стимулов кишечной перистальтики. В большинстве случаев современные ПЖ вызывают незначительные побочные явления, требующие их отмены и перехода на парентеральный путь введения. Диспептические расстройства могут уменьшаться при приеме препаратов после еды или уменьшении дозы. В тех случаях, когда беременная жалуется на побочные эффекты, замена одного препарата другим (возможно более дорогим) может устранить большинство симптомов, на которые жаловалась беременная.

Следует помнить, что прием ПЖ приводит к потемнению кала и может дать ложноположительные результаты проб на кровь в кале. Причины неэффективности терапии ПЖ для приема внутрь:

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 685 | Нарушение авторских прав