АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация ран. По обстоятельствам возникновения:

По обстоятельствам возникновения:

1. Послеоперационные (асептические).

2. Случайные (микробно загрязненные).

По травмирующему агенту:

1.Резаные.

2.Колотые.

3.Рубленные.

4.Ушибленные.

5.Размозженные.

6.Рваные.

7.Укушенные.

8.Огнестрельные.

9.Ожоговые.

10.Отравленные (микстные).

11.Смешанные.

По наличию в ране микрофлоры:

1. Асептические.

2. Микробно загрязненные.

3. Гнойные.

По отношению к полостям тела:

1. Проникающие.

2. Непроникающие.

По воздействию дополнительных повреждающих факторов:

1. Неосложненные (монофакторные).

2. Осложненные (отравленные):

· Химические

· Радиационные

· Раневые

· Микстные

С возникновением раны в ней начинаются биологические и биохи­мические процессы, связанные с гибелью поврежденных клеток. Происходит распад белков, анаэробный гликолиз с накоплением патологических про­дуктов обмена - гистамина, серотонина, кининов и других токсических продуктов - молочной и пировиноградной кислот, углекислоты. Развивает­ся ацидоз тканей. В норме рН тканей равен 7,2; с развитием воспаления, особенно микробного, рН снижается до 6,5-5,5. С распадом клеток значи­тельно накапливается освобождающийся калий. Развиваются все признаки воспаления: расширение сосудов, гиперемия и отек окружающих тканей. Лейкоциты мигрируют из сосудов в поврежденные ткани и саму рану. Набу­хание клеточных коллоидов приводит к разрыву клеточных мембран и вто­ричной гибели клеток. Наблюдается и нарастает ферментативный протеолиз ферментами лейкоцитов и других клеток - протеазы, лизоцим, липаза, а также ферментами микробного происхождения - дезоксирибонуклеаза, кол­лагеназа, гиалуронидаза, стрептокиназа. Протеолитические ферменты ус­коряют процесс распада белков некротизированных клеток до пептидов и аминокислот, способствуя лизису некротических тканей и очищению раны.

В течение раневого процесса различают три фазы: воспаления, пролиферации и заживления. Ряд исследователей различают две основные фазы - гидратации и дегидратации, но такое представление является из­вестным упрощением раневого процесса. Первая фаза в итоге приводит к отторжению омертвевших участков тканей, их удалению и очищению раны. Преобладает отек тканей, экссудация, миграция в ткани и в экссудат лейкоцитов. Последние, инфильтрируя ткани вокруг зоны некроза, форми­руют воспалительный лейкоцитарный вал, отграничивающий рану от окружа­ющих неповрежденных тканей. Лейкоциты фагоцитируют не только микробов, но и омертвевшие ткани путем протеолиза. В этом процессе участвуют макрофаги, которые формируются из моноцитов. Участвуют в протеолизе и ферменты микробов.

В фазу пролиферации, которая наступает постепенно на 2-3 сут­ки, на фоне продолжающегося некролиза и очищения раны начинаются про­лиферативные процессы с образованием грануляций. Последние формируются из эндотелия капилляров и из фибробластов. Начинают формироваться но­вые кровеносные сосуды путем почкования стенок имеющихся сосудов или путем формирования новых в образующихся межтканевых щелях, куда откры­ваются капилляры. Вновь образуемые капилляры растут от дна раны к её поверхности, вскоре они загибаются в виде петли и продолжают расти в обратном направлении, т.е. в глубь формирующихся грануляций. Последние поэтому приобретают вид бугорков, зернышек по всей поверхности грану­ляций. Рана покрывается ярко-красной зернистой тканью, которая называ­ется свежими грануляциями. Со временем в грануляционной ткани увеличи­вается количество фибробластов, которые начинают преобладать. Фиброб­ласты формируют коллагеновые волокна из поступающих в клетки аминокис­лот. Фибробласты и тучные клетки синтезируют также мукополисахариды (гиалуроновая, хондроитинсерная кислоты, глюкоамин).

На поверхности грануляционной ткани формируется гнойно-фибри­нозный экссудат, состоящий из погибших лейкоцитов и поверхностного слоя грануляций. Продолжается накопление коллагеновых волокон и форми­руемых эластобластами эластических волокон. Рана постепенно выполняет­ся грануляционной тканью, которая выполняет также защитную функцию по отношению к ране, препятствует проникновению в глубь тканей микробов. Продолжается вторая фаза раневого процесса 2-4 недели.

Третья фаза - рубцевание и эпителизация раны начинается через 2-4 недели. Запустевают сосуды в грануляционной ткани, уменьшается ко­личество фибробластов, но увеличивается - коллагеновых и эластических волокон. Одновременно с созреванием грануляционной ткани идет с по­верхности её эпителизация. Если последняя задерживается во времени, а гранулирование и созревание рубцовой ткани ускоряется, то образуются избыточные, келлоидные рубцы. Вновь образовавшийся эпителиальный пок­ров не содержит волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. Образо­вание нервных волокон в ране затягивается на полгода. Ряд неблагопри­ятных факторов замедляют заживление раны.

Этот процесс заживления свойственен всем ранам; различия носят преимущественно лишь количественный характер темпов заживления. В этом отношении различают заживление первичным натяжением, вторичным натяже­нием и под струпом.

Первичным натяжением заживают обычно линейные (резаные, после­операционные) раны, особенно, если края их соединены швами. Такие раны склеиваются быстро тонкой фибринной пленкой. Формирующиеся новые ка­пилляры прорастают на противоположную сторону раны, как бы прошивая её стенки. Небольшая раневая щель быстро заполняется грануляционной тканью, коллагеновыми и эластическими волокнами с формированием тонко­го линейного рубца и быстрой эпителизации.

Заживление вторичным натяжением наблюдается в случаях, когда края и стенки раны не соприкасаются друг с другом, отстоят на некото­рое расстояние. Заживление проходит те же стадии, но более длительно, пока рана не выполнится грануляциями с последующим рубцеванием и эпи­телизацией. Рубец при этом более широкий и массивный.

Заживление под струпом происходит при неглубоких ранах (ожо­гах, ссадинах). Струп - это подсохшая кровь, лимфа, некротизированные ткани. Струп выполняет в основном защитную функцию. Под ним идет фор­мирование грануляцинной ткани.

Обычно каждая рана сопровождается болью, усиливающейся при движениях; кровотечением, степень которого зависит от размеров повреж­денных сосудов. В зависимости от характера и размеров раны она может зиять или иметь узкое наружное отверстие при достаточно большой глуби­не, например, колотая рана. Рубленная рана наносится острым тяжелым предметом (топор, шашка). Ушибленная рана отличается размозжением ок­ружающих рану тканей, наносится тупым твердым предметом (молоток, обух топора, кирпич, камень). Рваная ран а наносится движущимися механизма­ми, циркулярной пилой; края такой раны неровные, зазубренные, может быть большой дефект тканей. Укушенная рана наносится зубами животных, человека; она близка к ранам рваным и ушибленным, часто сопровождается гнойными осложнениями. Ожоговая рана проявляется обычно после удаления ожоговых пузырей или струпа и может быть разной глубины в соответствии с глубиной поражения тканей ожогом.

Особое место занимает огнестрельная рана. Она отличается зна­чительным поражением тканей, составляющих стенки раны. Различают в та­кой ране раневой канал, зону первичного некроза и зону сотрясения тка­ней, жизнеспособность которых существенно снижена. В отличие от раны резаной огнестрельная рана характеризуется, кроме раневого канала, об­ширной зоной первичного некроза вследствие бокового удара ранящего снаряда (пули, осколка, шарика). Заживление такой раны невозможно без отторжения некротизированных тканей. Как правило, развивается нагное­ние раны, заживление которой существенно удлиняется.

Проникающими ранами в естественные полости тела называются та­кие раны, при которых нарушается целостность стенки полости на всю толщину: брюшной стенки, включая париетальную брюшину, плевральной по­лости - париетальную плевру, сустава - синовиальную оболочку. Отрав­ленные раны возникают при укусе змей, скорпионов, при попадании в рану агрессивных химических жидкостей, боевых отравляющих веществ, радиоак­тивных веществ. Отравленные раны отличаются выраженным болевым синдро­мом и значительным отеком; нередко в окружности раны образуются на ко­же пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым.

2. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН.

Первая помощь заключается прежде всего в остановке кровотече­ния наложением давящей повязки или жгута. Окружающую рану кожу смазы­вают 5% спиртовым раствором йода или спиртом и накладывают стерильную повязку в целях изоляции раны от внешней среды, предупреждая загрязне­ние раны. При переломах накладывают транспортные шины для иммобилиза­ции - стандартные или импровизированные. При открытом пневмотораксе возникает присасывание воздуха в плевральную полость через рану - нак­ладывают окклюзионную повязку, используя прорезиненную оболочку пере­вязочного пакета или целофановый мешок, кусок клеенки для герметизации раны.

Основным методом лечения огнестрельных и сильно загрязненных неогнестрельных ран, а также рваных, ушибленных, размозженных ран яв­ляется первичная хирургическая обработка. Цель такой обработки - ис­сечь нежизнеспособные, некротизированные ткани, а также инородные те­ла, загрязнения, тем самым предупредить развитие раневой инфекции и ус­корить заживление раны. Различают раннюю первичную хирургическую обра­ботку (в первые сутки), отсроченную (24-48 часов) и позднюю (позже 48 часов). Сроки указаны в условиях применения антибиотиков, вводимых как парентерально, так и в окружность раны. Не подлежат хирургической об­работке относительно чистые резаные раны, а также огнестрельные по­верхностные и множественные точечные.

Суть первичной хирургической обработки заключается в рассече­нии раны, иссечении её краев и дна в пределах видимых здоровых тканей. Удаляют инородные тела и свободные мелкие костные отломки. Третий этап хирургической обработки - восстановительные и реконструктивные элемен­ты операции, включающие шов разорванного сухожилия, сосуда, репозиция и фиксация костных отломков, временное эндопротезирование или пластика сосуда. Важное значение имеет паравульнарное (в ткани, окружающие ра­ну) введение растворов антибиотиков в целях предупреждения развития раневой инфекции.

Огнестрельные раны после хирургической обработки как правило не ушивают. Раны резаные, чистые можно ушить на фоне применения анти­биотиков. Различают первичный шов, накладываемый сразу по завершению хирургической обработки. Можно наложить первичный провизорный шов, ни­ти которого не затягивают при наложении, а только через 4-5 суток, когда отсутствуют признаки развивающейся раневой инфекции. Первичный отсроченный шов накладывают через 6-7 суток после хирургической обра­ботки при отсутствии микробного воспаления в ране. Вторичный шов нак­ладывают на гранулирующую рану (8-15 сутки) - это ранний вторичный шов. Вторичный поздний шов накладывается после иссечения уже образую­щихся рубцов и грануляций - на 20-30 сутки.

Для профилактики раневых осложнений необходимы:

· аккуратное обращение с тканями

· облитерация "мертвого" пространства

· тщательное сопоставление краев, сшивание без натяжения

· использование монофиламентного шовного материала

· сохранение кровоснабжения тканей в области раны

· тщательный гемостаз

· шовный материал, оставляемый в тканях, должен быть рассасывающимся

Ведение раны в послеоперационном периоде

для профилактики раневых осложнений необходимы:

· адекватное обезболивание

· сразу после операции -постельный режим,

· лед местно

· смена антисептических повязок,

· уход за дренажами

· по показаниям - диализ раны

· по показаниям - вакуумирование раны

· по показаниям - физиотерапия

Местное лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса
Задачи в фазе воспаления - Борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции.После ВХО осуществляется регулярная смена повязок с осмотическиактивными веществами и антисептиками, водорастворимыми мазями; для ускорения некролиза - протеолитические ферменты; УЗ-кавитация; вакуумная обработка; обработка раны пульсирующей струей антисептика.

Задачи в фазе регенерации - Борьба с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция репарации.Применяются жирорастворимые антибактериальные мази, стимулирующие вещества. После полного очищения раны осуществляется наложение вторичных швов, лейкопластырное стяжение, выполняется аутодермопластика.

Задачи в фазе реорганизации рубца - Ускорение эпителизации. Применяются повязки с индифферентными мазями, физиотерапия.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 332 | Нарушение авторских прав