АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Бронхиальная астма

Код протокола: 04-043а

Профиль: терапевтический

Этап лечения: поликлиника

Цель этапа: купирование приступов удушья, обострения болезни

Длительность лечения: 7-10 дней

Коды МКБ: J45- Астма

J45.0- Астма с преобладанием аллергического компонента

J45.1- Неаллергическая астма

J45.8 - Смешанная астма

J45.9 - Астма неуточненная

J46 - Астматический статус

Определение: Бронхиальная астма (БА) – хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением – приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

Классификация: Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких:

1. По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.

2. По тяжести заболевания:

- степень I (легкое эпизодическое);

- степень II (легкое персистирующее);

- степень III (астма персистирующая, средней тяжести);

- степень IV (тяжелая персистирующая астма).

3. По тяжести заболевания различают: ^{Ошибка! Закладка не определена.}

- ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем £ 2 раз в неделю; отсутствие и нормальные показатели ПСВ (пиковая скорость выдоха) между обострениями, количество симптомов но чью £ 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ ³ 80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%

- ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю, но <1 раза в день; приступы нарушают активность; ночные симптомы > 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ ³ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.

- ступень III (персистирующая, средней тяжести); симптомы ежедневно, приступы нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 60- 80% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

- ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ < 60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

4. По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).

Факторы риска: аллергены клещей, домашней пыли (такие мелкие, что невидимы невооруженным глазом), курение табака (курит ли сам пациент или он вдыхает дым, когда курят другие), аллергены животных, покрытых шерстью, аллергены тараканов, пыльца и плесневые грибы вне помещений, плесневые грибы внутри помещений, физическая активность, лекарства.

Критерии диагностики: В анамнезе любое из следующих проявлений:

кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; симптомы облегчаются после применения бронхолитиков.

Обратимое или изменяющееся снижение проходимости дыхательных путей по показаниям спирометра (ОФВ 1 или ФЖЕЛ) или пикфлоуметра (пиковая скорость выдоха – ПСВ). При использовании пикфлоуметра можно подумать об астме, если:

- ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после вдыхания быстродействующих β2-агонистов, или

- ПСВ, измеренная вечером, отличается более чем на 20% от утренних значений у пациентов, принимающих бронходилятаторы и более чем на 10% у пациентов, не принимающих бронходилятаторы, или

- ПСВ снижается более чем на 15% после 6 минут непрерывного бега или физической нагрузки.

В ОАК могут быть выявлены лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений. При наличии мокроты 3-х кратное исследование на БК для исключения туберкулеза легких. Для дифференциальной диагностики: рентгенография грудной клетки (отсутствие изменения легочной ткани). Термометрия. При стойком и длительном повышении температуры тела исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. общий анализ крови

2. общий анализ мочи

3. микрореакция

4. общий анализ мокроты

5. Флюорография

6. исследование функций внешнего дыхания

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. рентгенография органов грудной клетки

2. консультация пульмонолога

3. консультация стоматолога

4. консультация отоларинголога

5. кожные пробы

6. провокационные пробы

7. цитология мокроты, исследование мокроты на БК

8. анализ чувствительности микробов к антибиотикам

Тактика лечения: Исключить контакт с причинным аллергеном^А, влияния неспецифических

Раздражителей (курения^А, профессиональной вредности, поллютантов^А, резких запахов и др.).

Купирование приступов: ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); β2-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (сальметерол, формотерол); ингаляционные холинолитики (ипратропия бромид); комбинированные ЛС, включающие холинолитики и β2-агонисты; метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон).

Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести.

Для всех уровней: дополнительно к регулярной ежедневной терапии, при необходимости должны применяться ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида.

Ступень I – ежедневного приема для контроля заболевания не требуется. Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности не более 1-2 раза в сутки.

Ступень II - Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема, флутиказона пропионат 120 доз (100-200 мкг 2 раза в сутки), будесонид 100-250 мкг/сут. Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 10 мг 4 раза в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки.

Ступень III - Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат (800-1600 мкг в 3-4

приема) флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), Будесонид 800-1600 мкг/сут или. или ИГКС в стандартной дозе в сочетании с агонистами β2 –адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида либо с пролонгированным препаратом теофиллина. Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности, но не более 3-4 раз в сутки. Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (200-700 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 20 мг 4-8 раз в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).

Ступень IV - Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 100 мкг - 10 доз (более 1000 мкг) в сутки флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки, будесонид более 800 мкг/сут, или эквивалент плюс ингаляционный β2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида; плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, пероральный β2_агонист длительного действия, пероральный ГКС.

При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм (спирамицин, ровамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, роцефин, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней).

Больным с вязкой мокротой^А назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).

Перечень основных медикаментов:

1. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз

2. *Ипратропия бромид аэрозоль 200 доз

3. *Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 1 мг; 5 мг; капсула 20 мг

4. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл

5. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг

6. *Фенотерол аэрозоль 200 доз

7. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл

8. *Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг

9. *Азитромицин 500 мг

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Флютиказон аэрозоль 120 доз
2. *Кларитромицин 500 мг, табл.
3. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.
4. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
5. *Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза

Критерии перевода на следующий этап лечения: Неэффективность бронхолитической терапии, некупируемые приступы удушья в течение 6-8 часов, нарастание дыхательной недостаточности, «немое легкое».

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Вып.2. 4.1. Медиа Сфера. 2003 г.

2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск VI. Москва 2005

*-препарат, входящий в список жизненно-важных лекарственных средств

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 546 | Нарушение авторских прав