АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1. 1. Внутрибольничная (нозокомиальная) правосторонняя полисегментарная пневмония средней степени

1. Внутрибольничная (нозокомиальная) правосторонняя полисегментарная пневмония средней степени. Осложнение: ДН-II.

2. Предположительно, развитию пневмонии способствовала аспирация рвотных масс.

3. Необходимо произвести забор мокроты для микроскопического и бактериологического исследования с определением АБ-чувствительности. При необходимости – бронхоскопия для уточнения диагноза и возможной санации бронхиального дерева.

4. Выделяют эмпирическую и целенаправленную антимикробную терапию НП. У большинства пациентов АБТ начинают в эмпирическом режиме, а после идентификации возбудителя лечение целенаправленно оптимизируют с учетом чувствительности к антимикробным препаратам. Определены два важнейших условия лечения пациентов с НП: 1) обеспечение своевременной адекватной антимикробной терапии; 2) сокращение нерационального и избыточного применения антимикробных препаратов. Ключевым моментом, во многом определяющим исход лечения пациента с НП, является незамедлительное назначение адекватной эмпирической антимикробной терапии (уровень рекомендаций А). Результаты многочисленных клинических исследований достоверно свидетельствуют, что у крайне тяжелых больных коррекция АБТ после получения данных чувствительности флоры при неадекватном выборе стартовой АБТ не способна снизить летальность пациентов с НП. Для реализации второго правила антимикробной терапии предложен целый ряд различных подходов: улучшение качества диагностики НП, отказ от проведения АБТ при сомнительном диагнозе НП, отказ от необоснованной антибиотикопрофилактики НП у больных на ИВЛ; административные ограничения назначения антибиотиков (позволяют уменьшить неоправданно частое применение некоторых высокоэффективных препаратов); тактика деэскалации (смена режима антибактериальной терапии широкого спектра на более узкий по результатам бактериологического исследования); сокращение продолжительности курса АБТ на основании регулярного контроля за состоянием пациента и результатов микробиологического исследования.

Основными критериями выбора адекватной эмпирической терапии являются:

1. Широкий спектр активности в отношении наиболее актуальных возбудителей с учетом чувствительности локальной флоры.

2. Длительность госпитализации до момента возникновения НП (ранняя и поздняя).

1. Учет факторов риска полирезистентных возбудителей. Например, при наличии факторов риска синегнойной инфекции режимы АМТ должны включать препараты с антисинегнойной активностью, с учетом локальных особенностей чувствительности P.aeruginosa. При наличии факторов риска инфекции, вызванной стафилококками, особенно резистентными к метициллину/оксациллину (MRSA), необходимо к режиму терапии присоединять препараты, активные в отношении резистентных грамположительных возбудителей (линезолид, ванкомицин). При этом альтернативные препараты (рифампицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) следует применять только при документированной чувствительности по данным локального мониторинга; предпочтительно их комбинированное применение.

Ситуационная задача № 2

Пациент Т. 82 года находится на ИВЛ по поводу развившейся дыхательной недостаточности на фоне острого нарушения мозгового кровообращения. На второй день нахождения на аппаратном дыхании начала подниматься температура тела, к вечеру третьего дня достигнув цифр 39,0 С. Аускультативная картина бедная, дыхание равномерно ослаблено. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 88 в мин., ЧД аппаратно 16 в мин.

Дополнительные методы обследования:

Гемоглобин- 120 г/л. Лейкоциты- 11,0 ^. 10 ⁹ /л.

Эозинофилы- 10%, палочкоядерные- 8%, сегментоядерные- 66%, лимфоциты- 15%, моноциты- 5%, СОЭ - 25 мм/час.

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.

2. Каков механизм развития данного заболевания?

3. Какие дополнительные методы обследования следует произвести?

4. Определите оптимальную терапевтическую тактику.

Эталоны ответов на ситуационную задачу №2.

1. Внутрибольничная пневмония

2. Длительная ИВЛ является предрасполагающим фактором в развитии внутрибольничной пневмонии

3. Необходимо произвести обзорную рентгенографию грудной клетки, при неинформативности (снимок в положении лежа) – компьютерная томография грудной полости, бронхиальное отделяемое для микробиологического и культурального исследования. Проводится исследование капиллярной крови в линамике для определения активности воспаления инфекционного процесса.

4. Выделяют эмпирическую и целенаправленную антимикробную терапию НП. У большинства пациентов АБТ начинают в эмпирическом режиме, а после идентификации возбудителя лечение целенаправленно оптимизируют с учетом чувствительности к антимикробным препаратам. Определены два важнейших условия лечения пациентов с НП: 1) обеспечение своевременной адекватной антимикробной терапии; 2) сокращение нерационального и избыточного применения антимикробных препаратов. Ключевым моментом, во многом определяющим исход лечения пациента с НП, является незамедлительное назначение адекватной эмпирической антимикробной терапии (уровень рекомендаций А). Результаты многочисленных клинических исследований достоверно свидетельствуют, что у крайне тяжелых больных коррекция АБТ после получения данных чувствительности флоры при неадекватном выборе стартовой АБТ не способна снизить летальность пациентов с НП. Для реализации второго правила антимикробной терапии предложен целый ряд различных подходов: улучшение качества диагностики НП, отказ от проведения АБТ при сомнительном диагнозе НП, отказ от необоснованной антибиотикопрофилактики НП у больных на ИВЛ; административные ограничения назначения антибиотиков (позволяют уменьшить неоправданно частое применение некоторых высокоэффективных препаратов); тактика деэскалации (смена режима антибактериальной терапии широкого спектра на более узкий по результатам бактериологического исследования); сокращение продолжительности курса АБТ на основании регулярного контроля за состоянием пациента и результатов микробиологического исследования.Основными критериями выбора адекватной эмпирической терапии являются:1. Широкий спектр активности в отношении наиболее актуальных возбудителей с учетом чувствительности локальной флоры.2. Длительность госпитализации до момента возникновения НП (ранняя и поздняя).3. Учет факторов риска полирезистентных возбудителей. Например, при наличии факторов риска синегнойной инфекции режимы АМТ должны включать препараты с антисинегнойной активностью, с учетом локальных особенностей чувствительности P.aeruginosa. При наличии факторов риска инфекции, вызванной стафилококками, особенно резистентными к метициллину/оксациллину (MRSA), необходимо к режиму терапии присоединять препараты, активные в отношении резистентных грамположительных возбудителей (линезолид, ванкомицин). При этом альтернативные препараты (рифампицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) следует применять только при документированной чувствительности по данным локального мониторинга; предпочтительно их комбинированное применение.

Формы контроля освоения заданий по самостоятельной внеадиторной работе студентов по данной теме (тестовые задания, контрольные вопросы, ситуационные задачи)

Рекомендуемая литература

Основная

1. Внутренние болезни: учебник для вузов с коипакт-диском: в 2 т./ гл. ред.: Н. А. Мухин, А. И. Мартынов, В. С. Моисеев, отв. ред. А. С. Галявич. -3-е изд., испр. -М.: ГЭОТАР-Медиа. -2008. -(XXI век).

2. Внутренние болезни: учебник для вузов с коипакт-диском: в 2 т./ гл. ред.: Н. А. Мухин, А. И. Мартынов, В. С. Моисеев, отв. ред. А. С. Галявич. -3-е изд., испр. -М.: ГЭОТАР-Медиа. -2010. -(XXI век).

Дополнительная

1.Шулутко, Борис Ильич

Справочник терапевта [Текст]: справочное издание / Б. И. Шулутко. - 4-е изд. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. - 309 с.

2. Виноградов, Алексей Викторович.

Дифференциальный диагноз внутренних болезней: учебное пособие для студ. мед. вузов рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России / А. В. Виноградов. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2009. - 912 с.

3. Интенсивная терапия: современные аспекты [Текст]: руководство / ред.: Д. Сью, Дж. Винч; пер. с англ. под общ. ред. Д. В. Колотилова. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 335 с.

4. Пульмонология. Национальное руководство.: руководство / Российское респираторное общество, Ассоциация медицинских обществ по качеству; под ред. А. Г. Чучалина. - М.: Гэотар Медиа, 2009. - 960 с.

5. Общая врачебная практика: неотложная медицинская помощь [Текст]: учебное пособие для сист. послевузовского проф. образования врачей рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России / С. С. Вялов [и др.]; под ред. С. С. Вялова, С. А. Чобринской. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 112 с

6. Зильбер Э. К.

Неотложная пульмонология [Текст]: руководство / Э. К. Зильбер. - М.: Гэотар Медиа, 2009. - 259 с.

7.Ганцева Х. Х.

Основы фармакотерапии внутренних болезней [Текст]: учебное пособие для студ., обучающихся по спец. 060101 - Лечебное дело, 060103 - Педиатрия, 060105 - Стоматология рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России / Х. Х. Ганцева, Л. И. Самигуллина, Д. М. Габитова; ГОУ ВПО БГМУ. - 2-е изд., перераб. и доп. - Уфа: БГМУ, 2009. - 135 с.

8. Смолянинов А. Б.

Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней [Текст]: учебное пособие / А. Б. Смолянинов. - СПб.: СпецЛит, 2009. - 143 с.

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970414217.html.

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413975.html.

http://ovidsp.tx.ovid.com.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1448 | Нарушение авторских прав