АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гемофилии

Гемофилия А вызвана дефицитом антигемофилического глобулина (VIII фактор свертывания). Гемофилия В вызвана дефицитом IX фактора свертывания. Гемофилия А и В ¾ наследственно обусловленные заболевания, передаются сцеплено с Х-хромосомой, аутосомно-рецесивно. Гемофилии А и В обусловлены нарушением синтеза (реже аномалиями) соответственно коагуляционной части VIII и IX факторов свертывания крови, структурные гены которых локализуются в разных частях X-хромосомы и являются рецессивными. В связи с этим гемофилии А и В наследуются по типу, сцепленному с полом, т.е. передают заболевания женщины, а болеют гемофилией лица мужского пола, получившие от матерей патологически измененную Х-хромосому. По женской линии заболевание может передаваться в латентной форме на протяжении многих поколений, в связи с чем, по данным анамнеза не всегда удается проследить наследование болезни. Кроме того, ген гемофилии А относится к часто мутирующим генам. При генетическом консультировании важно учитывать, что больной гемофилией мужчина передает свою дефектную Х-хромосому дочерям (они все становятся передатчиками болезни), тогда как сыновья больного, не получившие от отца X-хромосому, остаются здоровыми, и в их семьях носители гемофилии не появляются (кроме случаев новых мутаций и родственных браков). У женщин-передатчиков гена гемофилии половина дочерей являются кондукторами болезни и половина сыновей заболевают гемофилией, в отдельных семьях отмечаются значительные отклонения от этих усредненных показателей. Частота гемофилии А составляет 12—16 на 100000, гемофилии В — 1,0—1,5 на 100000 мужского населения.

В большинстве случаев гемофилии легко распознаются, т. к. для них типична гематомная кровоточивость — глубокие, напряженные и болезненные кровоизлияния в мягкие ткани (клетчатку, мышцы, под фасции), в крупные опорные суставы (рецидивирующие гемартрозы), под надкостницу и др. Из-за повторяющихся кровоизлияний в суставы и кости у больных развиваются тяжелые деструктивные артрозы, остеопороз и поликистоз костей (нередко с внутри- и внесуставными переломами), контрактуры, фиброзные анкилозы, псевдоопухоли, атрофии мышц конечностей, что делает их инвалидами, пользующимися костылями, колясками или полностью обездвиженными. К этому может присоединяться так называемый вторичный ревматоидный синдром, характеризующийся скованностью и симметричным воспалением мелких и крупных суставов, нарастанием в крови содержания ревматоидного фактора и обострениями процесса после интенсивной заместительной трансфузионной терапии с увеличением содержания в сыворотке крови белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка и др.). У больных гемофилией наблюдаются также обильные и длительные кровотечения при различных травмах и операциях (прикусах языка, порезах, удалении зубов, тонзиллэктомии, полостных операциях и др.), желудочно-кишечные, носовые и почечные (нередко с коликой и отхождением сгустков крови) геморрагии. Вместе с тем, в отличие от тромбоцитопатии, для этого заболевания не характерна петехиально-пятнистая кровоточивость, остаются отрицательными пробы на ломкость капилляров, существенно не удлиняется время кровотечения. Содержание в крови тромбоцитов и их функция нормальны. У больных гемофилией в основном нарушен вторичный гемостаз, что определяет развитие у них поздних посттравматических и послеоперационных кровотечений — через 2—6 ч после выполнения полостной операции. Поэтому отсутствие значительной кровоточивости в момент выполнения операции не должно притуплять бдительности врачей, ибо в ближайшие часы может возникнуть профузное, нередко смертельное кровотечение. Поэтому при любых травмах и операциях больным необходимо введение препаратов, содержащих VIII и IX факторы свертывания крови.

Гемофилии А и В по клинической картине не отличаются друг от друга. Тяжесть гемофилии соответствует, как правило, степени дефицита VIII и IX факторов свертывания крови; при их содержании ниже 1% течение заболевания очень тяжелое, при содержании 1—3% —тяжелое, 4 — 5% — средней тяжести, более 5% — легкое. Однако и при легких формах болезни травмы и операции (без введения антигемофилических препаратов) могут стать причиной гибели больных. Существенно отягчается течение заболевания при развитии осложнений: обширных гематом и псевдоопухолей, контрактур, анкилозов, патологических переломов костей, внутричерепных кровоизлияний и рецидивирующих профузных желудочно-кишечных и почечных кровотечений, а особенно при появлении в крови больных иммунных ингибиторов VIII и IX факторов свертывания крови в высоком титре (эффективность заместительной терапии при этом резко снижается).

Диагноз гемофилии основан на данных генетического анамнеза (наследование, сцепленное с мужским полом), клинической картины и лабораторных исследований (показатели коагулограммы). Дифференциация гемофилий А и В осуществляется с помощью коррекционных тестов, в которых используется принцип разведения и коррекции нарушенного свертывания крови больного компонентами нормальной крови. Если время свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом тесте нормализуется при добавлении к плазме крови больного нормальной, хранившейся двое суток сыворотки, в которой сохраняется IX фактор свертывания крови, но отсутствует VIII фактор свертывания крови, то у больного гемофилия В; если время свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом тесте нормализуется при добавлении нормальной адсорбированной сернокислым барием или Al (ОН)₃ плазмы (адсорбция удаляет IX фактор свертывания крови, но оставляет в плазме VIII фактор свертывания крови), то устанавливают диагноз гемофилии А. Если коррекции не происходит в обоих случаях, то можно думать о наличии в плазме больного иммунного ингибитора VIII или IX факторов свертывания крови (ингибиторная форма гемофилии). Окончательно диагноз подтверждается количественным определением VIII и IX факторов свертывания крови, определением титра ингибиторов этих факторов. Такое исследование особенно важно при предоперационном обследовании больного и оценке заместительной терапии. При отсутствии данных о виде гемофилии лечение должно проводиться как при гемофилии А.

Дефицит XI фактора (фактор Розенталя) свертывания крови (гемофилия С) — редко встречающийся, часто бессимптомно протекающий, наследуемый по аутосомно-доминантному типу (страдают и женщины и мужчины), дефект свертывания крови. Болезнь впервые может быть обнаружена случайно, например, при исследовании свертывающей системы крови перед операцией или при развитии кровотечения (далеко не обязательного) после травмы, хирургического вмешательства, в родах. Провоцирующим моментом всегда является травма (физическая) т.е. нарушение целостности слизистой оболочки, кожи. Спонтанная кровоточивость отмечается редко, проявляется преимущественно в виде синяков. Гемофилия С характеризуется удлинением общего времени свертывания крови и времени свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом тесте. Дефект свертывания крови часто сглаживается в процессе инкубации крови или плазмы крови до исследования, а также устраняется как добавлением нормальной, адсорбированной сернокислым барием плазмы, так и старой нормальной сыворотки (отличие от гемофилий А и В). Геморрагии купируютея с помощью трансфузий плазмы.

Течение гемофилии имеет особенности:

1) кровотечение возникает не сразу после травмы, а спустя 2-3 часа;

2) выраженность кровотечения всегда неадекватно травме;

3) продолжительность кровотечения до нескольких часов и дней;

4) сгусток образуется, но кровь продолжает течь (просачивается);

5) наблюдается кровотечение в мышцы, в суставы, во внутренние органы;

6) кровотечение может быть из одного и того же места (кровотечение рецидивирует).

Болезнь фон Виллебранда (ангиогемофилия) обусловлена нарушением синтеза в эндотелии или аномалиями крупномолекулярного белкового кофактора VIII фактора свертывания крови, обозначаемого как фактор Виллебранда. Болезнь наследуется по аутосомному типу; болеют лица обоего пола (у женщин в связи с меноррагиями часто протекает более тяжело). Различают несколько форм болезни Виллебранда, связанных с нарушением синтеза или структуры фактора Виллебранда, его распределением между плазмой крови и тромбоцитами. При дефиците фактора Виллебранда нарушается как коагуляционная активность VIII фактора свертывания крови, что сближает эту форму с легкой формой гемофилии по данным коагулограммы, так и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, в частности адгезия тромбоцитов к субэндотелию и коллагену, агрегация их под влиянием ристомицина. В связи с этим у больных наряду с нарушением свертываемости крови часто выявляют значительное удлинение времени кровотечения, снижение адгезивности тромбоцитов и их ристомицин-агглютинации (отмытые нормальные, свежие или формалинизированные тромбоциты слабо агглютинируют при смешивании с плазмой крови больного и ристомицином). Последнюю методику используют для количественного определения фактора Виллебранда. Его можно выявить и при иммунологическом исследовании — по содержанию сцепленного с фактором Виллебранда антигена со специфической антисывороткой. Количество тромбоцитов, их морфология и агрегационная функция при болезни Виллебранда остаются нормальными.

Клиническая картина характеризуется преобладанием петехиально-пятнистой кровоточивости, иногда обильными носовыми и маточными кровотечениями. В наиболее тяжелых случаях у больных возникают большие кровоподтеки и гематомы, могут быть гемартрозы, т.е. имеется смешанный тип кровоточивости. Диагноз устанавливают на основании перечисленных выше нарушений коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, нарушения ристомицин-агглютинации тромбоцитов и снижения содержания фактора Виллебранда в плазме и (или) в тромбоцитах. Лечение болезни фон Виллебранда: заместительная терапия плазмой и криопреципитатом, которые вводят в меньших дозах и более редко, чем при гемофилии А. Эффективно в ряде случаев одновременное применение внутрь аминокапроновой кислоты и интраназально или внутривенно синтетического аргинин-вазопрессина.

Редкие коагулопатии. Остальные 15% коагулопатий представляют собой реже встречающиеся дефициты других факторов системы гемостаза: фибриногена, протромбина, факторов V, VII, X, XI, XIII, и сочетанного дефицита факторов V и VIII. Клинические проявления этих редких нарушений включают в себя весь диапазон от тенденции к кровоточивости до серьёзных и, даже, опасных для жизни кровотечений.

Международная классификация факторов свертываемости крови

Фибриноген (фактор I) является гликопротеином с молекулярным весом в 340 кДа, который синтезируется в печени и играет ключевую роль в системе гемостаза. Полное его отсутствие, называемое врождённой афибриногенемией, приводит как к незначительным, так и к весьма тяжёлым кровотечениям. Заболевание передаётся по аутосомно-рецессивной схеме с частотой 1-2 случая на миллион человек и выражается в снижении уровня фибриногена до 200-800 мг/л. Симптомы обычно проявляются с первых дней жизни в виде кровоточивости в пупочной области. По мере взросления кровотечение может возникнуть в любом месте и иметь катастрофические последствия. Врождённая гипофибриногенемия проявляется кровотечениями лёгкого или умеренного типа, которые можно купировать, тем не менее, только серьёзными терапевтическими мероприятиями; приобретённая - может наблюдаться при синдроме ДВС, заболеваниях печени и на фоне применения тромболитиков. Наследственные гипо (дис)-фибриногенемии в большинстве случаев обусловлены молекулярными аномалиями фибриногена. При этом нарушены различные свойства фибриногена — чувствительность к тромбину, доступность для тромбина фибринопептидов А или В, скорость отщепления этих фибринопептидов, способность мономеров фибрина к полимеризации, чувствительность к фибринолитическому эффекту плазмина, электрофоретическая подвижность. В связи с этим клинические и лабораторные признаки дисфибриногенемий также разнообразны. При многих формах удлиняется конечный этап свертывания крови (тромбиновое, рептилазовое и анцистроновое время), выявляется качественная неполноценность образующегося сгустка (вплоть до полного отсутствия его), ускорение или, наоборот, резкое замедление фибринолиза и др. Клиническая картина одних форм определяется легкой или умеренной кровоточивостью (петехиально-пятнистого типа), при других формах отсутствует симптоматика, при третьих— отмечается выраженная склонность к тромбозам, чаще всего на фоне дефектного фибринолиза. Наследственная афибриногенемия встречается крайне редко; протекает с легкой или умеренной кровоточивостью. Лечение: при кровотечениях и тромбозах рекомендуются трансфузии свежей или свежезамороженной плазмы; при выраженной кровоточивости внутривенно вводят 2—4 г фибриногена; при тромбозах дополнительно назначают гепарин, фибринолитики.

Врождённый дефицит протромбина (фактор II) является чрезвычайно редким аутосомно-рецессивным заболеванием. У всех пациентов отмечены и наружные кровотечения из слизистых оболочек и внутренние различной локализации, часто встречаются внутричерепные гематомы. Наследственный дефицит протромбина также описан в качестве смешанного дефицита факторов VII, IX, X и протеинов С и S. Имеются ещё случаи врождённой диспротромбинемии, при которых выраженность тенденции к кровоточивости соответствует уровню протромбина в крови.Дефицит II фактора свертывания крови — крайне редкое заболевание; в большинстве случаев связано с молекулярными аномалиями протромбина (диспротромбинемии).. Нарушения в системе гемостаза сходны с нарушениями при дефиците Х фактора свертывания крови, но не устраняются добавлением ни старой сыворотки, ни адсорбированной сернокислым барием нормальной плазмы. Выраженность кровоточивости (преимущественно петехиально-пятнистой) варьирует у разных больных в больших пределах. Кровоточивость купируется струйными трансфузиями плазмы крови, комплексом ППСБ, которые можно вводить 1 раз в 2—3 дня, поскольку период полураспада введенного протромбина в кровотоке больного составляет 60 ч.

Дефицит V фактора свертывания крови — редкое заболевание с аутосомным типом наследования. Характеризуется преимущественно петехиально-пятнистой кровоточивостью, носовыми и маточными кровотечениями; гематомы появляются редко (кроме случаев сочетанного дефицита V и VIII факторов свертывания крови). Диагноз устанавливают с помощью количественного определения V фактора свертывания крови и по данным коагулограммы; изменения в ней такие же, как и при дефиците Х фактора свертывания крови, но протромбиновое время нормализуется только при добавлении плазмы крови, адсорбированной сернокислым барием, а не старой (более 2 сут. хранения) сывороткой крови. Лечение: при кровотечениях показаны струйные трансфузии свежезамороженной плазмы, в остальном терапия такая же, как при гемофилии А. При сочетанном дефиците V и VIII факторов свертывания крови дополнительно вводят криопреципитат.

Фактор VII преобразуется в свою активную форму благодаря тканевому фактору (TF), а комплекс TF:VIIa является инициатором процесса свёртывания. Дефицит фактора VII является редкой патологией (1 случай на 500 000 человек), и симптомы его разнообразны. Дефицит VII фактора свертывания крови (гипопроконвертинемия) отличается от всех предыдущих нарушений тем, что при нем редко нарушается только протромбиновое время (снижен до 35% и ниже протромбиновый индекс), тогда как время свертывания крови и время свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом и аутокоагулограммном тестах остаются нормальными. Болезнь наследуется по аутосомному неполному рецессивному типу. У гомозигот содержание VII фактора свертывания крови в плазме крови не превышается, у гетерозигот — колеблется от 2 до 10%. В первом случае у больных наблюдается умешанный синячково-гематомный тип кровоточивости, причем заболевание часто дебютирует уже при рождении (гематомы, синяки, пупочные, желудочно-кишечные кровотечения), затем возникают гемартрозы, иногда кровоизлияния в головной мозг, что служит одной из причин гибели больных, после менархе отмечаются профузные меноррагии. У гетерозигот кровоточивость выражена слабее, преобладает петехиально-синячковый тип. Во всех случаях дефицита VII фактора свертывания крови следует исключить вторичный (приобретенный) дефицит VII фактора свертывания крови, что достигается пробой с внутривенной нагрузкой большими дозами (2—4 мл 1% раствора) викасола (при приобретенных дефектах через сутки протромбиновый индекс возрастает, при наследственном дефиците он не меняется). Пациенты с активностью фактора менее 1% страдают серьёзными нарушениями свёртываемости, аналогичными проявлениям тяжёлой степени гемофилии А. При уровне Фактора VII более 5% у больных отмечаются лишь незначительные эпизоды кровоточивости слизистых оболочек. Встречаются сообщения о возможности тромбозов на фоне дефицита фактора VII, а также описан сочетанный дефицит факторов VII, IX и X. Лечение Дефицита VII фактора свертывания крови затруднено т.к. продолжительность жизни VII фактора свертывания крови очень коротка (период полураспада 4 — 6 ч). Поэтому трансфузии плазмы или, что более предпочтительно, введение белковых препаратов, содержащих VII фактор свертывания крови, для поддержания гемостаза следует повторять часто и вводить в больших дозах, а это чревато осложнениями (перегрузка кровообращения, тромбозы). В остальном гемостатическая терапия такая же, как при гемофилиях.

Фактор Х представляет собой зимоген с молекулярным весом в 56 кДа, состоящий из 2 цепей, который свободно циркулирует в плазме. Его активированная форма является ферментным компонентом комплекса протромбиназы, которая является катализатором в процессе конверсии протромбина в тромбин. Врождённый дефицит этого фактора встречается редко и передаётся по аутосомно-рецессивному механизму. Приобретённый дефицит описан при амилоидозе, острых респираторных инфекциях и лейкозах типа острого миелобластоза. Тип и частота кровотечений обычно соответствуют уровню дефицита фактора. Самые частые симптомы включают в себя гемартрозы, менструальные кровотечения и спонтанные гематомы, реже встречаются гематурия и поражения центральной нервной системы. Дефицит Х фактора свертывания крови (болезнь Стюарта— Прауэра) — редкое заболевание; наследуется так же, как и дефицит VII фактора свертывания крови. Выраженность геморрагий варьирует от легких и даже латентных форм до значительных кровоизлияний и кровотечений. Диагноз основан на выявлении нарушении как внутреннего (нарушение свертываемости в активированном частичном тромбопластиновом и аутокоагулограммном тестах), так и внешнего (снижение протромбинового индекса) механизмов формирования протромбиназной активности. Тромбиновое время остается нормальным. От дефицита V фактора свертывания крови дефицит Х отличается тем, что протромбиновое время нормализуется при добавлении к плазме крови больного старой (более 24 ч хранения) нормальной плазмы (или сыворотки) крови и не исправляется адсорбированной сернокислым барием нормальной плазмой. Наследственный дефицит Х фактора свертывания крови, в отличие от приобретенного, не корригируется внутривенным введением викасола. Лечение: Дефицита Х фактора свертывания крови (болезни Стюарта— Прауэра)при кровотечениях и их угрозе (оперативное вмешательство, роды и др.) внутривенные струйные трансфузии плазмы крови (гемостаз обеспечивается на значительно более длительный срок, чем при дефиците VII фактора свертывания крови). В остальном терапия такая же, как при гемофилиях.

Дефицит XII фактора свертывания крови (дефект Хагемана), плазменного прекалликреина (дефект Флетчера) и высокомолекулярного кининогена плазмы (дефект Фитцжеральда — Фложака) — крайне редкие нарушения пускового механизма свертывающей системы крови с удлинением времени свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом тесте, аутокоагуляционном тесте. Характерно отсутствие кровоточивости. Наблюдается ненормальное функционирование всех плазменных протеолитических систем (калликреин-кининовой, фибринолитической, комплемента), что и определяет склонность больных к рецидивируюим венозным тромбозам. Рекомендуются небольшие по объему трансфузии донорской плазмы.

Дефицит XIII фактора свертывания крови — очень редкое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Характеризуется сочетанием пятнисто-гематомной кровоточивости с мокнутием и медленным заживлением пупочной ранки (пупочный синдром), в дальнейшем — плохим заживлением других ран (как правило, вторичным натяжением). В раннем детском возрасте могут возникать также тяжелые внутричерепные и желудочно-кишечные геморрагии. Типичны обильные и длительные маточные кровотечения, выраженная кровопотеря в родах, поздние операционные кровотечения. Часто обнаруживается повышенная ломкость капилляров. Показатели тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза при дефиците XIII фактора свертывания крови остаются нормальными, выявляется растворимость фибриновых сгустков в растворе мочевины. Снижение содержания XIII фактора свертывания крови и его субъединиц в плазме определяют иммунологическими методами. Лечение: струйные трансфузии нативной или свежезамороженной плазмы, введение криопреципитата

Комплексный наследственный дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и Х факторов) связан с генетически обусловленным дефицитом К-витаминозависимой гамма-карбоксилазы в клетках печени. Характерен смешанный гематомно-пятнистый тип кровоточивости. Наблюдаются носовые, маточные и желудочно-кишечные кровотечения. Гемартрозы отмечаются редко. У больных старше 40—50 лет кровоточивость может сочетаться со склонностью к тромбозам, что объясняется одновременным дефицитом К-витаминозависимых антикоагулянтов (протеинов С и S). Диагноз основан на выявлении нарушений как внутреннего, так и внешнего механизмов формирования протромбиназной активности. Этот дефект исправляется добавлением свежей нормальной плазмы крови. Внутривенные введения викасола не улучшают показателей коагулограммы, что отличает наследственный дефицит К-витаминозависимых факторов от приобретенного. В биоптате печени определяют выраженный дефицит К-витаминозависимой карбоксилазы. Лечение такое же, как при дефиците VII и Х факторов свертывания крови.

Наследственные геморрагические диатезы, обусловленные чрезмерной активацией фибринолиза Вследствие нарушения синтеза антиплазмина или гиперпродукции тканевого (эндотелиального) активатора плазминогена, проявляются кровотечениями. При чрезмерной активации фибринолиза вследствие нарушения синтеза антиплазмина отмечается быстрый (в течение 5—10 ч) полный спонтанный лизис сгустков свернувшейся крови при ее инкубации (37°); при чрезмерной активации фибринолиза вследствие гиперпродукции тканевого активатора плазминогена выявляется резко ускоренный эуглобулиновый лизис. Лечение: прием внутрь или внутривенное введение ингибиторов фибринолиза (аминокапроновой кислоты или амбена); в ургентных случаях — струйные трансфузии нативной или свежезамороженной плазмы.

Геморрагические гематомезенхимальные дисплазии — группа наследственных геморрагических диатезов, в основе которых лежат как нарушения развития и структуры соединительной ткани (стенок сосудов, связок, костей, кожи и др.), так и сопряженные с ними нарушения системы гемостаза. К ним относятся синдром Элерса— Данлоса (повышенная растяжимость кожи, разболтанность суставов, неполноценность сосудистой стенки из-за неправильного развития коллагена часто сочетаются с дисфункцией тромбоцитов), синдром Марфана и юношеский кифосколиоз, синдром Квика (сочетание телеангиэктазии с дефицитом фактора Виллебранда), синдром отсутствия лучевой кости, тромбоцитопатии и дефицита Х фактора свертывания крови, болезнь Хержманского — Пудлака (пигментные и мезенхимальные нарушения в сочетании с отсутствием в тромбоцитах плотных гранул) и др.

Среди приобретенных нарушений свертываемости крови наряду с преобладающими в клинической практике тромбоцитопениями, тромооцитопатиями и тромбогеморрагическим синдромом существенное значение имеют следующие геморрагические синдромы:

1. Геморрагический синдром, обусловленный появлением вкрови иммунных ингибиторов (антител) к факторам свертывания крови. Чаще других выявляются ингибиторы V, VIII и IX факторов свертывания крови. Их появление в крови в высоком титре наблюдается примерно у 5—15% больных с соответствующими геморрагическими синдромами. (так называемые ингибиторные формы гемофилий А и В, гипоакцелеринемии), причем нередко их количество резко возрастает в процессе заместительной трансфузионной терапии. Иммунные ингибиторы иногда возникают у лиц без предшествующих нарушений гемостаза, на фоне иммунных и лимфопролиферативных заболеваний, к концу беременности (особенно осложненной поздним токсикозом или резус-конфликтом), после лечения антибиотиками, противотуберкулезными и антиаритмическими препаратами (новокаинамидом, хинидином), в ряде случаев — без какой-либо предшествующей патологии. Клиническая картина (обширные кровоподтеки и гематомы, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, профузная кровопотеря в родах или в раннем послеродовом периоде) отражает тяжелые нарушения свертываемости крови. В коагулограмме выявляются нарушения, свойственные дефициту того или иного фактора свертывания крови; в тестах смешивания и инкубации плазмы крови больных даже в малом количестве вызывает аналогичные нарушения в контрольной нормальной плазме крови. Антитела к VIII фактору свертывания крови в одних случаях ингибируют его коагуляционную часть, в других — фактор Виллебранда, при этом отмечается приобретенный синдром Виллебранда. При появлении ингибиторов к VIII и IX факторам свертывания крови нарушаются показания активированного частичного тромбопластинового теста, а протромбиновый индекс остается нормальным, при наличии ингибитора к V фактору свертывания крови показания обоих тестов изменены. Лечение: введение глюкокортикоидов в больших дозах, плазмаферез (удаление 1—2 л плазмы больного в сутки) с заменными инфузиями свежей нативной или свежезамороженной плазмы, введение криопреципитата в больших дозах, комплекса ППСБ.

Особое место среди иммунных нарушений свертываемости крови занимают формы, обусловленные появлением в крови антител к мембранным фосфолипидам (антифосфолипидных антител, или волчаночных антикоагулянтов). Волчаночные антикоагулянты обнаруживаются у части больных с системной красной волчанкой и предволчаночным синдромом, системным аллергическим и иммунным васкулитами, активным хроническим гепатитом (особенно люпоидным), ревматоидным артритом и иммунными нарушениями, связанными с беременностью. Кровоточивость у этих больных чаще всего отсутствует или слабо выражена; у них имеется своеобразная патология, включающая склонность к тромбозам и нарушениям функции головного мозга (расстройства зрения, эпилептиформный синдром, мигрень, сопорозное состояние), тромбоцитопению, поздние выкидыши, роды мертвым плодом, иногда ложноположительные реакции Вассермана и на токсоплазмоз, положительные реакции на антикардиолипиновые антитела. Каждое из перечисленных нарушений выявляется у 10—50% больных. Следует учитывать и симптоматику исходных (фоновых) заболеваний — полиартралгию, кожные реакции, субфебрилитет, проявления системного васкулита и др. Лечение: назначают преднизолон (как при системной красной волчанке), плазмаферез с удалением верхней части клеточного слоя (лейкоцитов, тромбоцитов и поврежденных эритроцитов). Лечение часто обеспечивает сохранение беременности и рождение нормального ребенка.

2. Геморрагический синдром, обусловленный дефицитом К-витаминозависимых факторов свертывания крови и передозировкой антикоагулянтов непрямого действия (кумаринов, варфарина и др.). Недостаточный синтез в печени К-витаминозависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и Х факторов) наблюдается при гемолитической болезни новорождённых*, протекающей с обширными кровоподтеками, желудочно-кишечными кровотечениями, кровоизлияниями в головной мозг и др.; при механической желтухе (обтурация камнем, опухолью), когда нарушается всасывание в кишечнике жирорастворимых витаминов, в т.ч. витамина К; при тяжелых энтеропатиях и поражениях паренхимы печени, а также при избыточном приеме антикоагулянтов непрямого действия, нарушающих карбоксилирование К-витаминозависимых факторов свертывания крови, без которого они не участвуют в процессе свертывания крови. Причиной передозировки может быть недостаточно контролируемое лечение кумаринами или варфарином, случайный или преднамеренный прием этих препаратов в больших дозах (в т.ч. с суицидальной целью), а также отравления крысиным ядом или клеями, в состав которых входят кумарины. Иногда больные истерическим неврозом, психопатиями умышленно вызывают у себя геморрагический синдром, принимая эти препараты (так называемый синдром Мюнхгаузена). Кровоточивость при геморрагическом синдроме. этой группы носит смешанный пятнисто-гематомный характер. Кожа покрывается петехиями, синяками, кровоподтеками (в местах пальпации, инъекций и др.), места уколов долго кровоточат, часты гематурия, носовые кровотечения, мелена. Отмечаются подкожные и забрюшинные гематомы, кровоизлияния в брыжейку и стенки кишок, что иногда приводит к картине кишечной непроходимости и острого живота, служит причиной летального исхода при оперативных вмешательствах (особенно в пожилом возрасте). Лабораторные показатели: резко выраженное снижение протромбинового индекса (до 30%) и значительное удлинение времени свертывания крови при постановке активированного частичного тромбопластинового теста (при нормальных показателях тромбинового времени, содержания в крови фибриногена и тромбоцитов), при отрицательных тестах пара-коагуляции (этанолового, протаминсульфатного), что позволяет исключить синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Лечение: трансфузии плазмы, внутривенное введение комплекса ППСБ, внутривенное и внутримышечное введение викасола или других препаратов витамина К. Необходимо лечение основного заболевания.

* Гемолитическая болезнь плода и новорождённого (греч. haima кровь + lytikos способный разрушать; синоним: эритробластоз плода и новорожденного, гемолитическая болезнь новорожденных) — врожденное заболевание, характеризующееся усиленным распадом эритроцитов (гемолиз) и симптомами (отеки, желтуха, анемия), обусловленными токсическим действием продуктов гемолиза на организм.

В основе заболевания лежит иммунологическая несовместимость крови матери и плода по различным антигенам, чаще всего по резус-фактору (средняя частота — 1 случай на 200—250 родов). Кроме того, гемолитическая болезнь возникает при несовместимости крови матери и плода по группам крови, а также другим, менее изученным факторам и антигенам (М, N, Hr, Kell, Kidd и др.). Гемолитическая болезнь, обусловленная несовместимостью групп крови матери и плода, протекает легче, чем вызванная несовместимостью по резус-фактору.

Если резус-отрицательная женщина беременна резус-положительным плодом (в случае наследования от резус-положительного отца), то при переходе резус-антигена через плацентарный барьер в организме матери образуются резус-антитела, которые, проникая в кровь плода, вызывают гемолитические процессы. Воздействие продуктов распада гемоглобина (преимущественно непрямого билирубина) на различные органы плода и кроветворную систему обусловливает развитие гемолитической болезни. При несовместимости по резус-фактору заболевание редко развивается при первой беременности. Чаще дети с гемолитической болезнью рождаются от второй или третьей беременности. В случае АВ0-несовместимости заболевание развивается уже при первой беременности.

При раннем проявлении (на 5—6-м месяце беременности) резус-конфликт может быть причиной преждевременных родов, выкидышей внутриутробной смерти плода. Общими симптомами гемолитической болезнь являются нормохромная анемия, увеличены печени и селезенки. Различают отечную, желтушную и анемическую формы гемолитической болезни.

Отечная форма (общий врожденный отек) — самая тяжелая форма гемолитической болезни. Возникает еще в период внутриутробного развития, чаще у детей от пятой — седьмой беременности. Дети рождаются бледные, с выраженными отеками подкожной клетчатки, наличием жидкости в полостях, с увеличенными печенью и селезенкой. Желтуха отсутствует, т.к. вследствие высокой проницаемости плаценты билирубин переходит в организм матери и удаляется с желчью. В крови новорожденного много молодых форм эритроцитов (эритробластов, нормобластов, ретикулоцитов). В большинстве случаев наступает летальный исход.

При желтушной форме ребенок рождается в срок с обычными показателями массы тела и неизмененным цветом кожи. Иногда желтуха отмечается уже при рождении, при этом имеется желтушная окраска околоплодных вод и первородной смазки; содержание билирубина в пуповинной крови составляет более 51 мкмоль/л. Основным признаком является желтушная окраска кожи ребенка, возникающая в течение первых суток после рождения. Одновременно с этим наблюдаются увеличение печени, селезенки, анемия, наличие в крови молодых форм эритроцитов. Интенсивность желтухи нарастает в ближайшие 2—3 дня, цвет кожи меняется от лимонно-желтого до шафранового. Желтуха усиливается по мере нарастания в крови уровня непрямого билирубина, достигающего иногда 513 мкмоль/л (30 мг/100 мл), почасовое нарастание билирубина при этом может составлять 6,8—15,4 мкмоль/л (0,4—0,9 мг/100 мл) при норме 0,17—3,25 мкмоль/л (0,01—0,19 мг/100 мл).

Общее состояние ребенка зависит от интенсивности билирубиновой интоксикации и степени поражения ЦНС. В первые дни после рождения ребенок вялый, плохо сосет, появляются частые срыгивания, рвота. Повышение уровня непрямого билирубина до критической концентрации — 308—342 мкмоль/л (18—20 мг/100 мл) для доношенных и 257 мкмоль/л (15 мг/100 мл) для недоношенных детей — приводит к тому, что он легко проникает через гематоэнцефалический барьер, поражая клетки головного мозга Поражение ЦНС. (так называемая ядерная желтуха, или билирубиновая энцефалопатия) у ребенка с гемолитической болезнью характеризуется появлением судорог, глазодвигательных нарушений, ригидности затылочных мышц, симптома «заходящего солнца» (непроизвольный поворот глазных яблок книзу, в связи с чем между верхним краем роговицы и верхним веком видна полоска склеры). Отложение кристаллического билирубина в мозговом веществе почек сопровождается развитием билирубиновых инфарктов почек. Нарушение функции печени проявляется не только нарушением образования прямого билирубина, но и снижением синтеза протромбина и белка. Нагрузка печени продуктами гемолиза часто приводит к нарушению фазы экскреции с развитием механической желтухи— так называемого синдрома сгущения желчи. При этом синдроме кал обесцвечен (обычно у детей с этой формой кал ярко-желтого цвета), печень еще более увеличивается, в крови повышается уровень прямого билирубина, в моче много желчных пигментов.

Прогноз при желтушной форме гемолитической болезни зависит от степени поражения ЦНС. При уровне непрямого билирубина ниже критического прогноз для жизни и развития ребенка благоприятен. В случае выраженной интоксикации и возникновения ядерной желтухи, если ребенок не погибает на 5—7-й день жизни от паралича дыхательного центра, в дальнейшем наблюдается отставание в умственном и физическом развитии.

Анемическая форма гемолитической болезни проявляется преимущественно изменениями в крови (анемия, эритробластоз). С первых дней может отмечаться бледность кожи, особенно выраженная на 7—10-й день. Прогноз в этом случае благоприятный.

Гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная АВ0-несовместимостью, чаще развивается, если у матери группа крови 0 (I), а у ребенка А (II) или В (III). В 90% случаев болезнь протекает легко: могут быть и тяжело протекающие варианты по типу резус-конфликта.

Важную роль в ранней диагностике играет выделение среди беременных группы риска по гемолитической болезни. Основными критериями при этом являются: резус-отрицательная кровь при резус-положительной крови у мужа; переливание крови в анамнезе без учета резус-фактора; наличие в анамнезе выкидышей, мертворождений и гемолитической болезни, а также рождение детей с отставанием в психическом развитии. Беременные из группы риска должны наблюдаться в женской консультации, где у них определяют резус-антитела в крови, а при необходимости и билирубин в околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза. Диагноз основывается на появлении желтухи в первые двое суток жизни ребенка и данных лабораторных исследований, таких как нарастание уровня билирубина, положительная проба Кумбса, присутствие резус-антител в крови матери; при АВ0-конфликте — несовместимость групп крови матери и ребенка, выявление -агглютининов в крови матери. Для гемолитической болезни- или высокого титра характерны следующие показатели пуповинной крови: содержание гемоглобина ниже 166 г/л, эритробластоз, уровень билирубина выше 51 мкмоль/л, гипопротеинемия до 40—50 г/л.

Дифференциальный диагноз проводят с физиологической желтухой новорожденных, которая менее выражена и исчезает к 7—10-му дню жизни, с желтухой, обусловленной недостаточностью печеночного фермента глюкуронил-трансферазы, с наследственной гемолитической анемией Минковского — Шоффара, при которой эритроциты имеют форму сфероцитов; с желтухой при сепсисе, цитомегалии, токсоплазмозе.

Лечение проводят в стационаре. Оно должно быть направлено на быстрейшее связывание и удаление из организма ребенка токсичного непрямого билирубина, а также на восстановление функций пораженных органов и систем. Для удаления билирубина новорожденному в первые двое суток после рождения проводят заменное переливание крови. После этого осуществляют дробные внутривенные вливания крови, плазмы, плазмозамещающих растворов (гемодез, реополиглюкин), назначают обильное питье или капельные подкожные и внутривенные вливания 5% раствора глюкозы, раствора Рингера. Применяют витамины группы В (В1, В2, В6,. В12). Прикладывание ребенка к груди допустимо только после 20—22-го дня жизни, когда в молоке матери практически исчезают резус-антитела. До этого момента вскармливание проводят донорским или кипяченым грудным молоком.

Для предупреждения рождения детей с гемолитической болезнью всем беременным женщинам в женских консультациях проводят исследование крови на резус-фактор и определяют группу крови. Беременных с резус-отрицательной кровью ставят на учет. При этом выясняют, не проводилось ли им ранее переливание крови, не рождались ли дети с гемолитической болезнью, выявляют случаи мертворождения и аборты. Регулярно проводят исследование крови на резус-антитела.При нарастании резус-конфликта на сроке 28 нед вводится антирезусный иммуноглобулин, если резус конфликт нарастает медленно, и высокого риска нет, то иммуноглобулин вводится в первые 72 час после родов – для предотвращения последующего резус-конфлитка. Женщинам, имеющим резус-отрицательную кровь, при первой беременности не рекомендуется делать аборт.

3. Геморрагический синдром, обусловленный передозировкой гепарина и (или) фибринолитических препаратов (целиазы, авелизина, урокиназы и др.). Гипокоагуляционный эффект гепарина варьирует в больших пределах, поэтому необходимые дозы препарата должны подбираться не из расчета на 1 кг массы тела больного, а по показаниям коагулограммы (например, времени свертывания крови, времени свертывания при постановке активированного частичного тромбопластинового теста). Периодическое разовое (1 раз в 3—4 ч) введение гепарина чаще дает геморрагические осложнения, чем равномерное капельное введение препарата в тех же дозах. Фибринолитические препараты вначале вызывают гиперкоагуляцию, в связи с чем их вводят в сочетании с гепарином в малых или средних дозах, затем гипокоагуляцию с особенно выраженным удлинением тромбинового времени и снижением содержания фибриногена в плазме крови. Эти сдвиги могут служить причиной кровоточивости смешанного типа (петехиально-пятнисто-гематомного), носовых, почечных и желудочно-кишечных кровотечений. Особенно высок риск профузных кровотечений у больных язвенной болезнью и возникновения инсультов у больных с артериальной гипертензией. Лечение: отмена препарата, введение (дробно) протамина сульфата в малых дозах с целью блокады действия гепарина, трансфузии плазмы крови, при передозировке фибринолитических препаратов внутривенное вливание аминокапроновой кислоты или контрикала. Следует учитывать, что гепарин быстро выводится из организма, и действие его при однократном введении в вену наступает почти сразу и продолжается 4—5 ч после прекращения введения. Поэтому геморрагии, обусловленные передозировкой гепарина, менее продолжительны и во многих случаях менее опасны, чем вызванные антикоагулянтами непрямого действия.

Другие группы геморрагических синдромов. В клинической практике встречаются также психогенные геморрагический синдром и истерические имитации геморрагического синдрома— геморрагии, вызываемые психическим напряжением и эмоциональным экстазом (кровавые слезы, кровавый пот и др.). При этом нарушений со стороны системы гемостаза не выявляется. Истерические имитации геморрагического синдрома связаны чаще всего с истерическим неврозом и психопатиями. Больные, стремясь быть в центре внимания и добиваясь повышенного внимания медперсонала, вызывают у себя геморрагии механическим воздействием (нащипывают и насасывают синяки, травмируют зев, десну и др.), примешивают кровь к экскрементам (примитивная форма имитации), а также принимают антикоагулянты непрямого действия с целью вызвать синдром Мюнхгаузена (см. выше). Часто имитации геморрагий не ограничиваются геморрагическими проявлениями — больные имитируют также лихорадку, «мучительные» боли в разных частях тела, параличи и парезы, нарушения физиологических отправлений (длительную задержку мочеотделения и др.). Пестрота симптоматики облегчает постановку диагноза. Ведение таких больных должно быть очень деликатным, на грубые методы разоблачения они отвечают агрессивностью, замкнутостью, неадекватными реакциями. Лечение проводится совместно с психиатром (рекомендуются иглоукалывание, физиотерапия, седативные или транквилизирующие средства и др.). Антикоагулянты непрямого действия должны быть изъяты из употребления, заменены сходными по виду безвредными таблетками.

Легкая синячковость, не требующая какой-либо специальной терапии, может быть связана с гормональными нарушениями. Она часто возникает у девушек в период полового созревания и сохраняется до первых родов, иногда вновь появляется в климактерическом периоде. При этом со стороны системы гемостаза нарушений не обнаруживается.

В ряде случаев у детей геморрагии не являются признаком геморрагических нарушений. Появление синяков связано с травматизацией, например ударами игрушек, укусами, щипками, жестоким обращением. Дети, боясь расправы, часто скрывают причину возникновения синяков.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1066 | Нарушение авторских прав