АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Алгоритм диагностики и лечения СРК

Синдром мальабсорбции - комплекс расстройств, включающих диарею, уменьшение массы тела, проявления гиповитаминоза и т.д., возникающих в результате нарушения всасывания нутриентов в тонкой кишке.

При этом нарушаются:

• Полостное пищеварение вследствие недостаточности кишечных ферментов (энтерокиназы, щелочной фосфатазы), панкреатических ферментов, дефицита желчных кислот или их ранней деконъюгации в тонкой кишке;
• Мембранное пищеварение (дефицит ферментов щеточной каймы)
• Собственно всасывание и транспорт нутриентов через кишечную стенку.

При синдроме нарушенного всасывания различного генеза ведущим является один из этих компонентов. Ухудшению процессов переваривания и всасывания способствует избыточная микробная колонизация тонкой кишки, что также усиливает кишечную секрецию и нарушает моторику желудочно-кишечного тракта.

Целиакия - хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия. Целиакия (глютеновая энтеропатия) – обратимая атрофия ворсинок тонкой кишки.

• Целиакия может возникнуть в любом возрасте.
• В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5-2 месяца после введения злаковых продуктов в питание. При данном заболевании страдают все виды обмена веществ. Формируется полигиповитаминоз. Нарушается состав микрофлоры кишечника, часто сопутствует целиакии лактазная недостаточность и аллергические реакции на ряд пищевых продуктов. Неврологические симптомы имеют характерные особенности в детском возрасте, могут сопутствовать классической картине заболевания, а также могут быть единственным проявлением целиакии.
• У взрослых целиакия обычно проявляется хронической или рецидивирующей железодефицитной анемией.
• Неспецифические симптомы могут беспокоить пациента на протяжении многих лет и ошибочно трактоваться как синдром раздраженного кишечника. При сочетании таких симптомов и железодефицитной анемии требуется проведение дифференциальной диагностики с целиакией.
• Диарея может отсутствовать, либо принимать интермиттирующее течение, наличие запоров не исключает целиакию.
• Часто встречаются афтозные язвы, редко пальцы имеют вид барабанных палочек. При исследовании крови могут быть обнаружены явления гиперспленизма
• Изолированные проявления мальабсорбции (мегалобластная анемия, миопатия, остеомаляция) могут встречаться и в пожилом возрасте.
• Критерии целиакии (диагностика у взрослых):

- стойкая непереносимость глютена,

- развитие атрофии слизистой оболочки тонкой кишки в активную фазу заболевания,

- восста­новление архитектоники слизистой на фоне безглютеновой диеты,

- развитие атрофии слизистой оболочки тонкой кишки при повторном введении глютена в пи­тание.

- морфологический этап является обязательным «золотым стандартом» диагностики.

• Основные принципы лечения целиакии:

· пожизненная безглютеновая диета

· коррекция всех видов обмена веществ

· терапия дефицитных состояний

· терапия ассоциированных заболеваний

· обучение в «Школе управления заболеванием»

· психологическая поддержка больного и членов его семьи.

Экссудативная гипопротеинемическая энтеропатия (гиперкатаболическая гипопротеинемия, протеиндиарея, кишечная лимфангиэктазия, болезнь, или синдром, Гордона) среди заболеваний тонкой кишки занимает особое место. Под этим термином в мировой литературе опи­сано около 100 наблюдений. Хотя этот синдром известен более 30 лет, детально его изучил и описал R. S.Gordon в 1959 г., который и назвал его экссудативной гипопротеинемической энтеропатией.

Наряду с выделенной в самостоятельную нозологическую форму первичной (идиопатической) энтеропатией различают и вторичную, являющуюся следствием других заболеваний, прежде всего болезней желудка и кишечника. Например, болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит), при котором речь идет по сути о гастропатии с синдромом экссудативной энтеропатии, хронический эн­терит, глютеновая энтеропатия (спру-целиакия), болезнь Крона, болезнь Уиппла, лимфома кишечника, абдоминальная форма лим­фогранулематоза, неспецифический язвенный колит, состояние по­сле резекции желудка и кишечника, саркоидоз, амилоидоз кишеч­ника. Кроме того, экссудативная энтеропатия может возникнуть и при циррозе печени, нефротическом синдроме, гипогаммаглобулинемии, выраженной недостаточ­ности кровообращения, лучевой болезни, сис­темной красной волчанке.

Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия) пред­ставляет собой системное заболевание, протекающее с поражением тонкой кишки (клинически в виде синдрома мальабсорбции) и дру­гих органов (кожи, суставов, центральной нервной системы). Забо­левание чаше всего встречается у лиц в возрасте 40-60 лет, причем мужчины болеют в 8- 10 раз чаще, чем женщины. В 30% случаев от­мечается связь с антигеном гистосовместимости HLA-B27. В 1992г. с помощью ПЦР было установлено, что причиной заболевания яв­ляются микроорганизмы - грамположительные актиномицеты - Tropheryma whippelii. Клиническая картина варьирует в больших пределах в зависимости от вовлеченных в патологический процесс органов и стадии болезни. Важнейшие клинические признаки – хроническая диарея, похудание, нарастающая слабость, неопределенные боли в животе, чаще у мужчин среднего возраста, с длительной полиартралгией и хроническим кашлем в анамнезе. Большинство лабораторных изменений связано с синдромом энтеральной мальабсорбции. Характерны нарушения всасывания ксилозы, стеаторея, низкий уровень сывороточного холестерина, белка, а при длительной упорной диарее – снижение уровня кальция, калия, фосфора, магния, протромбина, железа, повышение активности щелочной фосфатазы. Часто выявляют скрытую кровь в кале, анемию. Нередко определяется сниженная суточная экскреция с мочой 17-ОКС и 17-КС. Наряду с этим обнаруживают отчетливые признаки воспалительного процесса: увеличение СОЭ, лейкоцитоз от небольшого до массивного, иногда эозинофилию, чаще – тромбоцитоз. Лечение включает назначение антибактериальных средств продолжительностью не менее 6-10 мес. После достижения клинической и гистологической ремиссии про­водят длительную прерывистую противорецидивную терапию. В связи с мальабсорбцией проводят симптоматическую заместительную терапию, направленную на коррекцию имеющегося у больного дефицита.

Диагностический алгоритм при заболеваниях кишечника:

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови– проводится для исключения воспалительного или паранеопластического генеза болевого абдоминального синдрома.
• анализ кала– на кишечную патогенную флору – шигеллёз, сальмонеллёз, иерсиниоз, яйца глистов. Исследование проводят трехкратно.
• копрограмма
• общий анализ мочи
• биохимическое исследование крови:

- уровень альбумина в сыворотке крови

- содержание калия, натрия, кальция

- протеинограмма

- исследование иммуноглобулинов крови

- показатели гормонов щитовидной железы

- АСТ

- АЛТ

- ГГТП

- щелочная фосфатаза

- показатели общего билирубина и его фракций

- исследование на наличие серологических маркеров HCV, HBV и HDV-инфекции.

Обязательные инструментальные исследования

• рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ и/или ФЭГДС
• УЗИ органов брюшной полости
• ирригоскопия:
• ФКС с биопсией

Дополнительные инструментальные исследования

• компьютерная томография
• доплеровское исследование сосудов брюшной полости

8. Тестовое задание

Укажите один правильный ответ:

1. Наиболее частая локализация патологического процесса при болезни Крона

А. пищевод

Б. терминальный отдел тонкой кишки

В. поперечная ободочная кишка

Г. прямая кишка

2. Препаратом базисной терапии неспецифического язвенного колита является

А. метронидазол

Б. дицетел

В. сульфасалазин

Г. лоперамид

3. «Симптомом тревоги» при синдроме раздраженного кишечника является

А. тенезмы

Б. позыв на дефекацию сразу после приема пищи

В. анемия

Г. запор

4. Болезнь Гордона – это

А. интестинальная липодистрофия

Б. дисахаридазная недостаточность

В. глютеновая энтеропатия

Г. экссудативная гипопротеинемическая энтеропатия

5. Целиакия развивается вследствие

А. токсического действия α-глиадина, приводящего к обратимой атрофии ворсинок тонкой кишки

Б. дефицита интестинальных ферментов

В. повышенной потери белков плазмы через эктазированные лимфатические сосуды кишечника

Г. действия возбудителей – грамположительных актиномицетов

6. Для болезни Уиппла верно все, кроме:

А. возбудителями являются грамположительные актиномицеты

Б. у 2/3 больных заболевание начинается с суставных проявлений

В. протекает как прогрессирующий синдром мальабсорбции с нарастающей слабостью и кахексией

Г. эффективна терапия препаратами 5-АСК

7. С синдромом мальабсорбции могут протекать все заболевания, кроме

А. болезни Менетрие

Б. муковисцидоза

В. гипопаратиреоза

Г. рефлюкс эзофагита

8. Синдром мальабсорбции вторичного генеза встречается при:

А. язвенной болезни желудка

Б. гастрэктомии

В. болезни Менетрие

Г. резекции желудка

9. В диагностике лактазной недостаточности преимущественно используется:

А. дыхательный водородный тест

Б. проба с омепразолом

В. тимоловая проба

Г. ЭРХПГ

10. Для неспецифического язвенного колита легкой степени не характерно

А. показатель гемоглобина 110 г/л

Б. нормальная температура тела

В. стул 3-4 раза в сутки

Г. внекишечные проявления

1 - Б; 2 - В; 3 - В; 4 - Г; 5 - А; 6 - Г; 7 - Г; 8 - А; 9 - А; 10 - Г;

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 801 | Нарушение авторских прав