АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Возрастные (сениальные) катаракты

Старческая катаракта, классификация; клиника, диагностика, осложнения, современные методы лечения. Дифференциальный диагноз.

Возрастные (сениальные) катаракты

Корковая, или серая, катаракта. При корковой катаракте первые признаки по­мутнения возникают в коре хрусталика у экватора. Центральная часть длительное время остается прозрачной, поэтому острота зрения долгое время не страдает.

В клиническом течении корковой катаракты различают четыре стадии: началь­ную, незрелую, зрелую и перезрелую.

При начальной катаракте (cataracta incipiens) одни больные могут ни на что не жаловаться; другие отмечают появление летающих и фиксированных мушек, «дыма» перед глазами, полиопию; третьи замечают, что зрение при рассматривании далеких предметов ухудшилось, но работоспособность при работе на близком рас­стоянии не снизилась.

В этой стадии фокальное, или боковое, освещение помогает видеть на черном фоне зрачка спицеобразные серого цвета помутнения. Верхушки спиц направле­ны к центру, а основание — к периферии. Интенсивность помутнения в разных участках хрусталика неодинаковая. При исследовании проходящим светом на фоне розового свечения зрачка помутнения кажутся черными, так как часть отраженных лучей поглощается помутневшими волокнами хрусталика.

Биомикроскопические исследования уточняют локализацию очагов помутне­ния, их распространенность и степень распада хрусталиковых волокон. Первым признаком начинающейся корковой катаракты является оводнение хрусталика, о чем свидетельствуют субкапсулярные вакуоли, расслоение хрусталиковых воло­кон — пластинчатая диссоциация и водяные щели. Последние сначала остаются оптически пустыми, но постепенно заполняются детритом распавшихся волокон. Изменения в переднем и заднем корковом слое аналогичны. Начальная катаракта протекает у различных людей по-разному. У одних этот период исчисляется де­сятилетием, у других процесс прогрессирует быстро и через 2-3 года наступает стадия незрелой, или набухающей, катаракты (cataracta nondum matura). Само название этой стадии свидетельствует об усилении процессов оводнения хрусталика. Помутнение захватывает почти всю кору хрусталика, в связи с чем больной жалуется на резкое снижение зрения. Самые поверхностные слои коры хрусталика еще сохраняют прозрачность, поэтому можно видеть полулунную тень, падающую от радужки на мутные соли хрусталика (рисунокП.З, см. вклейку). Набухание хрусталика сопровождается его увеличением, что приводит к умень­шению глубины передней камеры глаза. Передняя поверхность хрусталика приоб­ретает серовато-белый цвет с перламутровым оттенком. Вход в бухту угла перед­ней камеры суживается. При бурном набухании хрусталика угол передней камеры блокируется, что иногда угрожает возникновением глазной гипертензии, острого приступа факоморфической глаукомы (рисунок 11.4, см. вклейку).

Биомикроскопическая картина свидетельствует о том, что часть корковых во­локон сохраняет прозрачность. Количество водяных щелей заметно увеличивает­ся. Большинство из них заполнено мутным содержимым — детритом. Пластинча­тая диссоциация распространяется на все поверхностные слои коры хрусталика. Острота зрения в этой стадии резко снижается, менее 0,1. Стадия незрелой ката­ракты может длиться неопределенно долго.

Постепенно хрусталик начинает терять воду. Передняя камера углубляется. Помутнение приобретает грязно-серый оттенок становится более гомогенным. Заболевание вступает в третий период — стадию зрелой катаракты (cata­racta matura). Предметное зрение исчезает, определяется лишь светоощущение с правильной проекцией света. Биомикроскопически не удается получить полного оптического среза. Луч пробивает лишь кору хрусталика до поверхности взрос­лого ядра (рисунок 11.5, см. вклейку).

Пластинчатая диссоциация не выявляется, но еще видны узкие водяные щели, заполненные мутным детритом. Под капсулой в этой стадии обнаруживаются участки корковой гомогенизации и единичные мелкие, округлые, белого цвета субкапсулярные образования — «бляшки». Морфологически они представляют собой очаговое разрастание хрусталикового эпителия. Отчетливо видна фигура хрусталикового шва. Это более интенсивное помутнение в области стыка хру­сталиковых волокон. Тень от радужки при исследовании боковым освещением не выявляется, что свидетельствует о полном помутнении самых поверхностных слоев коры хрусталика.

Следующая стадия возрастной катаракты— перезрелая катаракта (cataracta hypermatura) — имеет несколько этапов. Патологически Измененные хрусталиковые волокна подвергаются все большей дегенерации, полному рас­паду, гомогенизации. Распад белковых молекул приводит к увеличению осмоти­ческого давления в самом хрусталике, что способствует проникновению влаги через капсулу. Кора хрусталика превращается в жидкую массу молочного цве­та. Его объем вновь увеличивается. Этап вторичного набухания носит название молочной катаракты. Передняя камера снова становится мелкой. Вторичное на­бухание хрусталика следует отличать от первичного при незрелой возрастной катаракте. При молочной катаракте оптические зоны хрусталика неразличимы, помутнение гомогенное. Под капсулой хорошо контурируются субкапсулярные бляшки, количество которых по сравнению со зрелой возрастной катарактой увеличивается. Они становятся крупнее и приобретают белесоватый оттенок. Молокоподобные массы хрусталика обладают способностью рассеивать свет, поэтому больные при проверке светоощущения иногда не могут точно опреде­лить направление луча.

У отдельных больных наблюдаются обширные разрастания субкапсулярного эпителия по всей передней поверхности хрусталика. Гиперпродукция эпителия приводит к формированию грубой рубцовой бляшки. Капсула над бляшкой об­разует складки. Разжиженные хрусталиковые массы постепенно подвергаются резорбции. Объем хрусталика уменьшается. Передняя камера становится глу­бокой. Радужка, потеряв опору, начинает дрожать при движении глаза. Пере­зревание переходит в следующий этап. Кора хрусталика просветляется за счет частичного рассасывания масс. Бурое гладкое ядро под действием тяжести опу­скается книзу (рисунок 11.6, см. вклейку). При изменении положения больного меняется и расположение ядра. Клиническую картину данного состояния опи­сал итальянский патологоанатом Морганьи, поэтому этот этап перезревания но­сит название морганиевой катаракты.

Если не была произведена операция, в дальнейшем кора хрусталика может полностью рассосаться. Остается небольшое бурое ядро, которое размещается в капсуле, как в мешочке. Нередко подобное состояние оценивают как подвывих хрусталика, так как верхний экватор ядра, расположенный в области зрачка, при­нимают за экватор хрусталика.

Наконец, последний этап перезревания — полное рассасывание ядра. От хру­сталика остается лишь капсула с множественными субкапсулярными бляшками. Больной вновь обретает возможность видеть. Если перед глазом поставить соби­рательную линзу 10,0-12,0 дптр, то зрение улучшается.

Таково естественное течение корковой возрастной катаракты. Однако само­стоятельное рассасывание хрусталика наблюдается исключительно редко, ему предшествуют долгие годы слепоты, нередко наслаиваются тяжелые осложнения. В стадии перезрелой катаракты возможно развитие факогенного иридоциклита, вторичной (факолитической) глаукомы, нарушение целостности капсулы хрусталика и вывих ядра в переднюю камеру или стекловид­ное тело.

Бурая, или ядерная, катаракта. При этой форме катаракты центральное зрение нарушается рано. Характерен тот факт, что снижение зрения вдаль на первых порах не сопровождается заметным снижением зрения вблизи. Больной испытывает жела­ние снять пресбиопические очки и начинает свободно читать без них. Развивается близорукость за счет усиления преломляющей способности хрусталика.

Начинающаяся бурая катаракта характеризуется появлением и увеличением степени близорукости, которая иногда достигает 12,0-14,0 дптр. При исследова­нии рефракции с расширенным зрачком обнаруживается, что центр хрусталика преломляет значительно сильнее, чем периферия, поэтому начальную ядерную ка­таракту отдельные авторы называют катарактой с двойным фокусом.

При боковом освещении хрусталик имеет светло-зеленый оттенок. В прохо­дящем свете сохраняется розовый рефлекс, на фоне которого видны тонкозерни­стые помутнения. При повороте офтальмоскопа улавливается кольцевидная тень. Зеленоватый или слегка буроватый оттенок четко контурирующегося ядра осо­бенно хорошо виден на оптическом срезе при биомикроскопии.

Позднее насыщенность окраски ядра нарастает до коричнево-красного и коричнево-черного тонов. Бурая катаракта чаще встречается в сочетании с бли­зорукостью, тем не менее, ее нельзя отнести к осложненным катарактам. Развитие ее индивидуально, так же как индивидуальна насыщенность окраски. Бурой ката­ракте несвойственно оводнение, поэтому не отмечается набухания хрусталика. Его ядро при бурой катаракте крупное, кора тонкая, хрусталик выглядит уплот­ненным. Редко удается наблюдать зрелость бурой катаракты: насыщенность ядра специфическими пигментами приводит к раннему снижению зрения. Операцию производят, как правило, в ее незрелой стадии.

Субкапсулярная катаракта характерна для лиц относительно молодого возрас­та — моложе шестидесяти лет. Вакуоли и помутнения располагаются субкапсулярно и резко отграничиваются от прозрачного коркового вещества хрусталика. Чаще встречаются задние субкапсулярные катаракты. Сначала в оптической зоне появ­ляется переливчатый блеск на фоне темно-коричневой окраски задних кортикаль­ных слоев, далее образуются гранулированные помутнения с выраженным фокусом округлой формы в центре задних кортикальных слоев, который рано и значительно снижает зрение, особенно при ярком освещении, когда резко сужается зрачок.

Осложненная катаракта возникает при хроническом вялотекущем воспалитель­ном процессе в сосудистой оболочке, дистрофиях сетчатки, миопии, глаукоме, увео- патиях, длительно существующей отслойке сетчатки, воздействии токсических ве­ществ, тупой травме глазного яблока, длительном применении кортикостероидов. Для осложненной катаракты характерно помутнение под задней капсулой хрустали­ка, в наружных слоях задней коры. Вначале помутнение появляется у полюса, затем распространяется по задней поверхности, принимая форму чаши. Такую катаракту называют также задней чашеобразной. Нередко осложненная чашеобразная ката­ракта так и не достигает зрелости.

Лечение: Интраокулярная коррекцию афакии - неотъемлемая частью «золотого стандарта» хирургического лечения больных с помутнением хрусталика.

Наличие искусственного хрусталика в глазу обозначают термином артифакия. Глаз с искусственным хрусталиком называют артифакичным. Интраокулярная коррекция афакии имеет большие преимущества перед очковой и контактной кор­рекцией. Она физиологичнее, на сетчатке формируется изображение нормальной величины. Эта операция стала и рефракционной. Она позволяет получить у боль­ного любую необходимую или желаемую рефракцию — эмметропию или миопию и гиперметропию заданной степени.

По принципу крепления в глазу интраокулярные линзы делятся на три основ­ных типа: переднекамерные — фиксирующиеся в углу передней камеры; зрачко­вые — удерживающиеся зрачковым краем радужки; классическим вариантом этого типа искусственного хрусталика является ирис-клипс-линза С. Н. Федорова — В. Д. Захарова; заднекамерные — которые фиксируются собственной капсулой хрусталика. Заднекамерные искусственные хрусталики занимают место естественной линзы в общей оптиче­ской системе глаза и поэтому обеспечивают высокое качество зрения, полностью восстанавливают иридохрусталиковую диафрагму, кинематику и биомеханику гла­за. Этот вид интраокулярных линз на сегодня является наиболее совершенным.

Искусственные хрусталики изготавливают из жесткого полиметилметакрилата, лейкосапфира, силикона, гидрогеля, полиуретанметакрилата, акриловых пластмасс.

Появились искусственные хрусталики со сложной оптикой: мультифокальные, чтобы была возможность хорошо видеть на разных расстояниях; призматические, исправляющие определенный оптический дефект и аккомодирующие. Некоторые искусственные хрусталики имеют несколько оптических линз. Технология изготовления интраокулярных линз постоянно раз­вивается, появляются все новые, оригинальные конструкции искусственных хру­сталиков, делая хирургию катаракты все более совершенной.

Зрелая старческую катаракту следует дифференцировать с открытоугольной глаукомой. Для данных заболеваний характерны следующие симптомы:

· Пожилой возраст пациентов;

· Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания;

· Прогрессирующее снижение зрение;

Снижение зрения

Для катаракты - Преимущественное снижение центрального зрения.

Для глаукомы - Преимущественное снижение периферического зрения

Исследование при боковом освещении.

Катаракта - Симптом «тень от радужки»

Глаукома - Возможно без изменений.

Исследование в проходящем свете

Катаракта - Рефлекс с глазного дна серый

Глаукома - Рефлекс с глазного дна розовый

Глазное дно

Катаракта - Не определяется из-за помутнения хрусталика

Глаукома - Отмечается краевая экскавация диска зрительного нерва

ВГД

Катаракта - Не изменено

Глаукома - Обычно повышено

Нагрузочные пробы (темновая, позиционная)

Катаракта - Отрицательные

Глаукома - Положительные

Эффект от назначения миотиков.

Катаракта - Продолжающееся снижение зрения

Глаукома - Стабилизация процесса

Обратимость снижения зрения

Катаракта - Улучшение зрения после оперативного лечения (удаление катаракты)

Глаукома - Необратимое снижение зрения. Оперативно достигается стабилизация глаукоматозного процесса

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 724 | Нарушение авторских прав