АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Одонтогенные гаймориты

Клиническая анатомия верхнечелюстной пазухи.

Расположена в центре верхней челюсти и в общем повторяет ее форму, имя вид неправильной четырехугольной пирамиды. Самая крупная из придаточных полостей носа.

Верхняя стенка - самая тонкая. Подглазничные борозда и канал, и проходят одноименная артерия и вена. В канале имеются дигесценции (щели),через которые возможно распространение воспалительного процесса из пазухи в глазницу. Травма нерва во время операции на пазухе. Синусогенные невралгии второй ветви.

Передняя стенка (лицевая)-подглазничное отверстие, клыковая ямка, где стенка наиболее тонкая(вскрытие пазухи).

Медиальная стенка (наружная стенка носа)-в области нижнего носового хода образована костью, в области средней—частично представляет дубликатуру слизистой оболочки. В среднем отделе стенки проходит слезно-носовой канал, который открывается под нижней носовой раковиной ниже места ее прикрепления. Выходное отверстие верхнечелюстной пазухи(hiatus mascillaris)расположено в верхнезаднем отделе среднего носового хода, под самой глазницей, ширина 3-5 мм. Неблагоприятные условия для оттока патологического содержимого из пазухи при ее воспалении.

Задняя стнка - соответствует бугру верхней челюсти, обращена к подвисочной и крылонебной ямкам. Она находится в близком соседстве с крылонебным узлом и его ветвями, возможность перехода воспалительного процесса с пазухи на задние клетки решетчатого лабиринта, основную пазуху, а через вены крыловидного сплетения - на вены глазницы. Граница между задней и лицевой стенками - скулоальвеолярный гребень. В области бугра - задние верхние

альвеолярные отверстия.

-1-

Нижняя стенка -образована альвеолярным отростком и является дном пазухи. Представляет собой желобок, расположенный спереди назад в пределах от бугра верхней челюсти до премоляров.

Пневматический и склеротичесский тип верхнечелюстной пазухи -отношения ее дна к верхушкам корней верхних зубов, дну носовой полости. В зависимости от пневматизации пазухи, а следовательно, от ее размеров дно гайморовой пазухи может быть отделено от верхушек зубов, которых выстоят в нее и прикрыты только слизистой оболочкой.

Кровоснабжение - 12 артерий(7 постоянных и 5 непостоянных). В основном, это ветви верхнечелюстной, лицевой и глазничной артерий. При операциях на пазухе чаще всего кровотечение наблюдается из области так называемого порога(нижняя граница пазухи с полостью носа, где разветвляется нисходящая небная артерия-ветвь основной-небной артерии).Саму основно-небную артерию можно поранить, если в ходе операции удалить слишком далеко кзади латеральную стенку носа. Венозный отток осуществляется по направлению к полости носа и орбите, с которой существуют множественные венозные связи.

Лимфоотток - в лимфатические сосуды носа, а затем в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы.

Инервация -от второй ветви тройничного нерва.

Физиология гайморовых пазух достаточно сложна и ее нельзя рассматривать изолированно от функций полости носа. Они участвуют в дыхательной, защитной, обонятельной, резонаторной функциях, осуществляют дренаж и вентиляцию пазух. Дыхательная – кондиционирование вдыхаемого воздуха, регуляция внутриносового давления. Защитная: частично за счет секреции жидкости слизистой оболочки пазухи. Эпителий в гайморовых, в основном состоит из мерцательных цилиндрических клеток. Реснички эпителия движутся в направлении естественного отверстия и способны в норме перемещать частицы до 0.5 мм в диаметре. Закупорка естественного отверстия, либо инфекция

-2-

ухудшают функцию реснитчатого эпителия и тем самым могут способствовать развитию синуита. Значительная миграция лейкоцитов и десквамация эпителиальных клеток также является нормальным физиологическим проявлением сопротивляемости слизистой оболочки по отношению к микрофлоре, попадающей на нее с воздухом. Слизистая оболочка дыхательных путей (также как и ЖКТ) обладает независимой от общей иммунной системы местной или секреторной иммунной системой. Слизистая гайморовой пазухи в норме продуцирует секреторный иммуноглобулин А, который обеспечивает напряженность. Он вырабатывается плазматическими клетками.

Дренажная и вентиляционная функция осуществляет так же за счет разности давления в полостях носа и пазух при вдохе и выдохе. В последние годы мукоцилиарная активность становиться одним из тестов физиологической нормы пазух. Она изучается с помощью антроскопии на основании оценки скорости перемещения пятна метиленовой синьки к отверстию пазухи. Таким образом, мерцательный эпителий является мощным санирующим фактором гайморовой пазухи.

Обонятельная область «омывается» воздушной струей по всему своему протяжению.

Ранее считалось, что роль пазух заключается также в уменьшении массы костей черепа. Доказано, что от развития в черепе придаточных полостей его вес уменьшается всего на 1 %.

Одонтогенные гаймориты встречаются гораздо чаще, чем распознаются. По данным В.М.Уварова (1951), Г.В.Стареньковой (1956) А.Г.Шаргородского (1985) В.В.Лузиной (1989), одонтогенные гаймориты в общей структуре этого заболевания составляют от 14% до 40%. Учитывая пути проникновения инфекции выделяют риногенный гайморит (встречающейся наиболее часто), гемотогенной, одонтогенной и травматический (перфоративный). Различают также особые формы – вазомоторный и аллергический гайморит. Наиболее

-3-

частой причиной развития одонтогенного гайморита является распространения инфекции из воспаленного периодонта, из периапикальных очагов верхних моляров или премоляров. Чем ниже дно верхнечелюстной пазухи, чем больше иневматезирована верхняя челюсть, тем больше возможность инфицирования пазухи из переапикальных областей верхних боковых зубов. Медлено развивающийся хронический апикальный периодонтит вызывает постепенно разрушения костной ткани, отделяющей дно гайморовой пазухи от лунки с вовлечением в воспалительный процесс слизистой оболочки гайморовой пазухи, особенно ее дна. Многослойный цилиндрический мерцательной эпителий, выстилающей гайморову пазуху, лежит непосредственно на надкостнице, что определяет быстрый переход воспалению.

При очередном обострение периодонтита развивается картина однотогенного гайморита. Гораздо быстрей развивается воспалительный процесс в пазухе, когда корни верхних зубов выстоят в ее полость и прикрыты только слизистой оболочкой. В этом случае инфицирование пазухи возможно уже при остром периодонтите, а также при проведении эндодонтической терапии, когда гангренозное содержимое корневых каналов, или даже будьпекстрактор, проталкиваются в гайморову полость. Иногда причиной инфицирование пазухи были патологические зубодесневые карманы при парадонтите.

Разрушение костной ткани между верхушками корней зубов и дом гайморовой пазухи с развитием ее воспаления возможно при однотогенном остеомиэлите верхней челюсти, при росте кисты или кистогранулемы. Нагноение кисты также сопровождается развитием гайморита.

Однако инфицирование слизистой оболочки пазухи с развитием в ней воспаления может происходить и без разрушения костной ткани, отделяющей ее от верхушек зубов.

Проникновение инфекции возможно по венозным и артериальным капиллярам, отходящим от верхней альвеолярной венозной и артериальной сети к венозному сплетению в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.

-4-

Инфицирование ретинированных зубов верхней челюсти так же чревато развитием гайморита, который может развиваться по сосудистой сети или по протяжению (если часть зуба располагается в гайморовой пазухе).

В патогенезе перфоративного гайморита имеет значение вскрытие полости в результате различных оперативных вмешательств или патологических процессов. Д.Е. танфильев классифицирует перфорации верхнечелюстной пазухи следующим образом: 1)одентогенные перфорации, 2) при специфических процессах, 3) опухолевые перфорации, 4) травматические и огнестрельные перфорации. Чаще всего вскрытие пазухи происходит во время операции удаления зуба. По данным В.М. Уварова (1962) половина одонтогенных гайморитов развивается по этой причине. Причиной образования перфорации он считает не только топографо-анатомические взаимоотношения («анатомическое предрасположение» по Килиану), но и погрешности в технике удаления зубов. Ю.И. Бернадский и Н.И. Заславский (1968) отмечают, что одонтогенные перфорации включая проталкивания корней в полость во время удаления зуба имеют место в 15 % случаев. Вскрытие верхнечелюстной пазухи в ходе операции нередко сопровождается кровотечением из соответствующего носового хода и прохождением воздуха через лунку. Если перфорация интактной пазухи остается незамеченной и своевременно не принимаются меры для ее пластического закрытия, развивается гайморит.

Основной микрофлорой при гайморитах являются стафилококк, стрептококк или их ассоциации. Имеются также определенная закономерность в характере микрофлоры при острых и хронических синуитах при острых гайморитах преобладает монофлора, при хронических – ассоциации микрофлоры. В связи с частым, нерациональным использованием в лечении различных заболеваний антибиотиков в настоящее время значительно меняется микробный пейзаж верхнечелюстной пазухи. Все чаще стала высеваться из

содержимого пазух палочковидная микрофлора – синегнойная, кишечная палочка мало или нечувствительная к антибиотикам широкого спектра действия.

-5-

Изменения характера микрофлоры оказало влияние на клиническое течение синуитов и их лечение.

Таким образом, непосредственной причиной развития острого и хронического воспаления гайморовой пазухи является проникновение в нее микрофлоры, но клиницистам известно, что даже перфорация дна верхнечелюстной пазухи, далеко не всегда приводит к развитию гайморита. Или, например, хронический периодонтит верхних моляров в большинстве случаев также не вызывает гайморита, хотя в обоих случаях при этом верхнечелюстная пазуха несомненно инфицируется.

Одонтогенный воспалительный очаг является источником патологических рефлекторных воздействий на организм. Микробы и их токсины, продукты бактериального метаболизма и распада тканей вызывает сенсибилизацию организма и слизистой оболочки пазухи, вызывая инфекционно-аллергический гайморит. М. Амизов (1976) показал, что такая сенсибилизация придает воспалению более острый характер, с выраженными явлениями альтерации. В ряде клинических и экспериментальных работ было показано наличие местных иммунных процессов при хронических гайморитах, подчеркивалась роль секректорного иммуноглобулина А. Как известно, он предотвращает размножение бактерий на поверхности эпителиальных клеток. При хроническом гайморите измененные участки слизистой оболочки не продуцируют Ig А, этим снижается местный иммунитет, создается благоприятные условия для воспаления, для обострений процесса на фоне снижения защитных сил организма. Следовательно, наличие микробов в верхнечелюстной пазухи, а они имеются всегда, даже в интактной пазухе не оказывается достаточным условием для развития гайморита. Воспалительный процесс развивается на фоне снижения местного и общего иммунитета, при нарушении равновесия между макроорганизмами и микрофлорой (дисбиоз). В клинике приходится наблюдать, что риногенный или аллегргенный синуит приводит к обострению одонтогенных периапикальных очагов и вторичному инфицированию гайморовой пазухи, что

-6-

осложняет его течение и прогноз. Важность санации полости рта у больных синуитами любой этиологии. В настоящее время отсутствует единая классификация гайморитов. В основу одних положен временной фактор, другие основаны на характере морфологических изменений в пазухах, третьи - на причинах, вызвавших синуит. Тем не менее большинством авторов.

Гаймориты разделяются на острые и хронические. Острые – на катарральные и гнойные. Хронические ( по Д.И. Тарасову, 1978) – на серозные, катарральные, гнойные, пристеночно - гиперластические, палипозные, фиброзные и атрофические. Г.Н. Марченко (1966) делит их на закрытые и открытые формы.

Клиника. Острое воспаление слизистой оболочки гайморовой пазухи всегда сопровождается ее отеком, в том числе отек отверстия (нарушение оттока экссудата), гипермией, клеточной инфильтрацией. Затем образуются очаги гнойного расплавления инфильтратов и развивается гнойный синуит. Для острого гайморита характерны: головная боль, озноб, повышение температуры тела, полое общее самочувствие. Головная боль обусловлена наличием широких связей между сосудистой и нервной системами полости носа, его пазух и мозговыми оболочками. В гнезде головных болей имеет значение рефлекторный и токсический характер. Вначале появляется ощущение давления в области гайморовой пазухи, затем боль различной интенсивности. По характеру боль резкая, «пульпитная», усиливается при наклоне головы, кашле, чихании (неадекватные лечебные вмешательства на зубах).В тяжелых случаях боли могут иррадировать в лоб, висок, глаз, зубы верхней челюсти. Оденталгии возникает вследствие вовлечения в воспалительный процесс альвеолярных ветвей верхнечелюстного нерва, проходящих в толще переднебоковой и заднебоковой стенок пазухи.

Соответствующие зубы кажутся длиннее, жевание, перкуссия зубов становится болезненным. Одновременно больные отмечают затрудненное носовое дыхание, ослабление обоняния. Появляется упорный, односторонний

-7-

насморк со слизистыми или гнойными выделениями. Часто отмечается светобоязнь и слезотечения на больной стороне. При вовлечении в процесс надкостницей наблюдается припухлость щеки и отек нижнего века. Пальпация в области клыковой ямки резко болезненна, постукивание по скуловой кости также вызывает боль. При передней риноскопии отмечается гиперемия и

отечность слизистой оболочки соответствующей половины носовой полости, припухание переднего конца средней или нижней раковины. Из-под средней раковины, иногда уже в начале заболевания, выделяется слизистый, потом слизисто-гнойный или гнойный секрет. При развитии гнойного синуита все клинические проявления становятся еще более выраженными.

Обычно началу заболевания предшествует острый (или обострившийся хронический) периодонтит, остеомиелит верхней челюсти или другая одонтогенная причина. Острые одонтогенные гаймориты склонны к рецидивам (при сохранении источника инфицирования пазухи).

Прежде чем рассмотреть методы диагностики гайморитов, следует подчеркнуть важность совокупность анамнестических и клинических данных в поставки диагноза, т.к. в последние годы имеет место некоторое увлечение дополнительными методами исследования. Нередко рентгенологи на основании рентгенологических изменений самостоятельно ставят диагноз гайморита, который клинически не подтверждается, (асимметричные пазухи, склеротичный тип их и т. д.). В тоже время Т. П. Троицкая- Трегубова (1948), сравнивая клинические и рентгенологические данные, у 50% больных гайморитом не отметила изменений прозрачности пазух на обзорной рентгенограмме. Аналогичные данные приводят другие авторы.

В случае подозрения на одонтогенный гайморит тщательно исследуют полость рта и зубы, проводят рентгенографию альвеолярных отростков, придаточных пазух носа, электродонтометрию (характерно понижение электро возбудимости зубов).

Одним из ценных методов диагностики и лечения является пункция

-8-

гайморовой пазухи, с помощью которой удается получить иполипозные исследовать содержимое пазухи. Перед пункцией нужно производить рентгенографическое исследование ее.

Для диагностики гайморита в последнее время наряду с традиционными методами используют такой метод как эхография (ультрасонография).

При тотальном затенении гайморовой пазухи эхография позволяет отдифференцировать набухание слизистой оболочки от опухоли, экссудата, кисты, полипа и т. д. Преимущество – отсутствие облучения (особенно в детском возрасте).

Перспективным является синусоскопия (с помощью различных эндоскопов или фиброскопа). Многие авторы считают, что этот метод может заменить рентгенографию. Введение оптического прибора в пазуху – через нижний носовой ход, через клыковую ямку, через свищ в области лунки. Возможность биопсии.

В диагностике гайморитов ряд авторов использует инфракрасную дистанционную термографию. Поскольку температура тела зависит от кровенаполнения тканей, при воспалении она повышается. В норме температура над гайморовой пазухой 33, а при воспалении повышается до 33, 8. Данный метод позволяет также судить о динамике воспалительного процесса.

Тем не менее самым распространенным методом является рентгенография. Оссновная рентгенологическая картина синуита – снижение пневматизации пазухи. Интенсивность затемнения зависит от формы воспаления, характера и количества патологического содержимого (детализировать). «Ложное» снижение прозрачности (отеки и др.). Сравнивать со здоровой стороной или прозрачностью орбит. Из всех проекций для рентгенографии гайморовых пазух наиболее целесообразна прямая передняя подбородочно-носовая проекция (центральный луч – на затылочный бугор). Дополнять внутриротовой рентгенографией.

Контрастное исследование – гайморовых пазух (йодлипол). Показания -

-9-

подозрение на опухоль, полипозные или гиперпластические синуиты, кисты гайморовых пазух и т. д. Изменения рельефа слизистой оболочки обычно проявляются дефектом ее наполнения.

В последние годы стал шире применяться электрорентгенография – проста, высокоэкономично, возможность получения рельефного изображения мягких тканей.

Томографическое (зонографическое) исследование гайморовых пазух. Компьютерная томография особенно эффективна при решении вопроса о деструкции кости и распространении процесса за пределы пазухи.

Клиника хронического гайморита. Нередко как исход острого гайморита. Часто имеет первично-хроническое течение (пониженная реактивность организма, вялая воспалительная реакция, а также роль длительно поступающей инфекции из периапикальных очагов.). Во втором случае ротекает латентно, бессимптомно и поэтому жалобы больных могут отсутствовать. Обычно больные жалуются на чувство тяжести в голове, головные боли, затрудненное носовое дыхание, нарушение обоняния, выделение из одной половины носа нередко с зловонным запахом в течение длительного времени. Иногда – явление, характерные для невралгии II ветви тройничного нерва. При недостаточном оттоке содержимого пазухи появляется чувство распирания и боли в области верхней челюсти. Хронический гайморит может служить причиной нарушения общего состояния.

При местном обследовании определяется наличие гнойного отделяемого через верхне-челюстную расщелину, гипертрофия слизистой оболочки среднего носового хода, средней и нижней носовых раковин, иногда – полипы.

Рентгенологически отмечается пристеночное затемнение или гомогенное затемнение пораженной пазухи, пропорционально степени отека слизистой оболочки или полипозных разрастаний в ней. Более убедительными являются результаты контрастной рентгенографии – локализация, характер и протяженность изменений слизистой оболочки. Макроскопически слизистая

-10-

оболочка на ограниченном протяжении отечна, утолщена и при полипозной форме имеет вид стекловидных набуханий серовато-голубоватого цвета, расположенных на широком основании.

Травматический синуит. Всегда наблюдается при любом переломе челюсти нередко – при переломе скуловой кости. Значительно чаще после операции на альвеолярном отростке, в подавляющем большинстве случаев – после удаления зубов. Диагноз перфорации ставится на основании жалоб больного (при сморкании после удаления зуба воздух проходит в полость рта, жидкость – в полость носа), осмотр, зондирование, рентгенографии (корень зуба и т. д.).

При развитии гайморита воспалительные явления в области пазухи появляются в среднем через 2 – 3 дня после удаления зуба реже через неделю и позже.

Клиника острого гайморита – только если отсутствует отек экссудата из пазухи, чаще всего течение первично-хроническое и протекает латентно. Заложенность половины носа, припухлость мягких тканей щеки.

Диф. диагноз. Острый одонтогенный гайморит – с острым риногеннымгайморитом (поражение одной пазухи, припухлость и болезненность при пальпации передней стенки, боль в зубе, предшествующая заболеванию, наличие воспалительного очага в периапикальных тканях, наличие свища пазухи, изолированное поражение слизистой чаще всего в области дна пазухи, при риногенном нередко поражение других пазух – пансинуит.).

С аллергическим гайморитом (отсутствие одонтогенного источника, более длительное течение, частые обострения, пансинуит с ринитом, обильные выделения из носа слизи с большим содержанием эозинофилов и дающий положительную реакцию с бактериальными аллергенами, отсутствие эффекта от соссудосуживающих средств, другие аллергические проявления).

С острым периоститом (общее – самопроизвольная боль с иррадиацией, боль при перкуссии зубов, припухлость, гной из носа при периостите от

-11-

фронтальных зубов, отличие – гной из-под средней носовой раковины, а не дна носового хода, гной при пункции пазухи, данные рентгенографии, меньше выражена припухлость, отсутствие заложенности носа.)

С острым гнойным или обострившимся гнойным периодонтите – (обще-невралгическая боль, усиление болей при надавливании на зубы, при перкуссии зубов, отличие – отсутствие заложенности носа, гнойных выделения из него, данные рентгенографии гайморовой пазухи и периодонтита, пальпация области подглазничного отверстия.

С невралгией тройничного нерва – боль постоянная, усиливается при перкуссии, выделение из носа, заложенность его, нарушение общего состояния, риноскопия, данные рентгенографии нарушение общего состояния.

С радикулярными, проросшими в гайморову пазуху кистями – деформация передней стенки “пергаментный хруст”, выпячивание в нижнем носовом ходу – Валик Гертера, рентгенологический – “купол”, чувство тяжести боли чувство распирания, головная боль.

Со злокачественными опухолями верхней челюсти

Общее – затрудненное носовое дыхание, ноющие боли, гнойные выделения из носа. Отличия – деформация челюстей, подвижность зубов, гнойные выделения с примесью крови и хорозным запахом, носовые кровотечения, деструкция стенок на ретгенограмме и снижении прозрачности, смещение глазного яблока, разростание в лунке удаленного зуба или в насовом ходе, прогрессирование несмотря на противосполительное лечение.

Лечение острых гайморитов.

Лечение – комплекснае месная терапия направлена на I) устранение одонтогенного очага, 2) создание свободного оттока или эвакуации экссудата из пазухи, 3) борьба с инфекции в ней.

I. Удаление “причинного” зуба, вскрытие нагноившейся кисты, создания тока из остеомиэлитического очага. Это может оказаться исчерпывающей мерой лечения, если изменения слизистой неприобрели необратимого характера.

-12-

2. Для уменьшения отека слизистой оболочки носовых раковин и в области верхнечелюстной расщелины назначают сосудосуживаюшие средства в виде капель 5-6 раз в день или анемизации слизистой оболочки (адреналин, эфедрин и т.д.).

В случае неэффективности этих мер проводят пункцию гайморовой пазухи через нижний носовой ход с последующим ее промыванием. В настоящее время широкое распространение получил метод постоянного дренирования пазухи с помощью катетеров, через которые в пазуху вводят лекарственные вещества (обычно в течение недели).

3.Создание тоттока или промывание пазухи, удаление патологического секрета дает возможность вводимому лекарству непосредственно воздействовать на воспаленную слизистую оболочку пазухи. Пазуху промывают различными антисептиками, вводят в нее растворы антибиотиков низкой концентрации до 50 тыс. ед. в 1 мл/3 (концентрированные растворы антибиотиков снижают, а иногда порализуют активность мерцательного эпителия, что безусловно ухудшает дренажную функцию). Ряд авторов предложил промывать и вводить в пазуху зверобоя отвар, сок подорожника, отвар тысячелистника, ромашки и др.

При гнойных гайморитах широко используются протеолитические ферменты, которые разжижают гной, облегчают его эвакуацию. Т.к. острые гаймориты часто протекают с явлениями аллергии местного и общего характера в пазуху вводят препараты, коры надпочечников. При стафилококковых гайморитах – антистафилококковую плазму. Иммуностимуляторы – левмизол в виде 0,001% р-ра.

Очень эффективно в лечении острых гайморитов физиотерапия. Противопоказания – в начальном периоде острого воспаления при затрудненной эвакуации патологического содержимого из пазухи и высокой температуре. Действие – анальгезирующее, противовоспалителльное, рассасывающее, повышает защитные силы организма.

-13-

УВЧ, микроволновая терапия №7-10. Электрофорез (эндоназальный) хлористого кальция, антибиотиков, гидрокортизона, димедрола и т. д. Ультрозвук – противовоспалительное, болеутоляющее, гипосенсибилизирующее действие. Электромагнитное поле, диадинамические токи. Соллюкс, грязь, озонерит, парафин. В последние годы – ГНЛ – терапия (внутриполюстная). Установка «Ягода», 5-10 сеансов по 3-6 минут. Кварцевый световод диаметром до 1мм – через дренажную трубку в нижнем носовом ходе. Перед этим пазуха промывается. Благоприятное влияние на местный иммунитет, улучшаются все физиологичесие функции гайморовой пазухи.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1259 | Нарушение авторских прав