АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация гиперлипопротеидемий, принятая ВОЗ

Из приведенной таблицы видно, что атерогенны II, III и IV типы гиперлипопротеидемий.

Общепринятые представления о возникновении атеросклероза сводятся к следующей картине: атерогенные липопротеиды, содержащиеся в плазме, проникают через более или менее поврежденный эндотелий в субэндотелиальный слой, где накапливаются и поглощаются мигрировавшими в этот слой клетками моноцитарно-макрофагальной системы, которые затем трансформируются в пенистые клетки. Последние, распадаясь, изливают в интиму липиды, в том числе эфиры холестерина и холестерин, что вызывает пролиферативную реакцию гладкомышечных клеток с формированием атеросклеротической бляшки. Повреждение же эндотелия приписывают в основном действию гемодинамических сил и коллоидно-химических факторов, обусловленных составом крови. К последним относят модифицированные липопротеины, токсические вещества, иммунные комплексы, форменные элементы крови и т. д. Однако вышеизложенные представления об атерогенезе вызывают ряд серьезных возражений. Во-первых, отметим, что напряжение сдвига на стенке кровеносных сосудов, при котором может повреждаться слой эндотелиальных клеток, составляет 40 Н/м². Вместе с тем известно, что при обычных условиях напряжение сдвига в кровеносных сосудах значительно меньше указанной величины и составляет, например, для восходящей аорты 0.43 Н/м². Во-вторых, коллоидно-химические факторы также не могут рассматриваться как первопричина повреждения, которое запускает атеросклеротический процесс. Такое предположение противоречило бы фактам о локализации атеросклеротических изменений в крупных артериях. В-третьих, не объясняется существование скрытого бессимптомного периода атерогенеза. Таким образом, можно сказать, что повреждение эндотелия гемодинамическими и коллоидно-химическими факторами маловероятно. В подтверждение сказанного можно отметить, что повреждение эндотелия типа "оголенных участков" никогда не встречается на ранней стадии развития атеросклероза. Отметим также, что один из авторитетных исследователей атеросклероза Р. Росс в последнее время полагал, что повреждение эндотелиального слоя может быть столь слабым, что в результате нарушается только проницаемость эндотелия без явных морфологических изменений или существенного разрушения эндотелия. Однако природа повреждающего агента и механизм повреждений остаются неясными. В последнее время усиленно разрабатывается вирусная гипотеза этиологии атеросклероза.

Клиническая картина: определяется не столько выраженностью и распространенностью изменений в сосудах, сколько их локализацией. Наиболее часто поражаються грудная и нисходящая часть аорты, венечные, общие сонные, мозговые, почечные, мезентериальные и бедренные артерии.

Независимо от локализации процесса А.Л.Мясников предложил выделять 2 периода в развитии заболевания: начальный (доклинический) и период клинических проявлений. В начальном периоде изменений в органах нет. Ему присущи неспецифические нервно-сосудистые нарушения типа спазмов сосудов, холестеринемия и дислипидемия. Во втором периоде первоначально симптомы и признаки отражают несоответствие между потребностью пораженных органов и тканей в кислороде и возможностью его доставки через измененные атеросклерозом сосуды. Сначала это несоответствие проявляется только при выраженных физических нагрузках, а в дальнейшем, с прогрессированием атеросклероза и уменьшением просвета сосуда этот дисбаланс начинает проявляться при незначительной нагрузке и даже в покое.

При нарушении целостности бляшки, когда начинается процесс тромбообразования, наступает резкое обострение заболевания.

Атеросклеороз аорты развивается раньше других сосудистых зон, однако его клинические проявления вначале выражены незначительно или совсем отсутствуют. Иногда возникает загрудинная боль (аортралгия), иррадиирующая в межлопаточную область. При атрофии мышечного слоя в пораженных атеросклерозом участках аорты формируется аневтизма с образованием мешковидных или диффузных расширений. При аневризме аорты возникают боли, локализация которых зависит от места ее образования. Отмечаются и другие симптомы – головные боли, отечность лица, кашель, одышка, дисфагия. Объективно обнаруживаются расширение границ сосудистого пучка, систолический шум во втором межреберье справа от грудины. Грозным осложнением является расслаивание стенки аневризмы и ее разрыв со смертельным исходом.

Атеросклероз венечных артерий- определяет клиническую картину ишемической болезни сердца.

Атеросклероз сосудов головного мозга способствует развитию хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга, его ишемии.

Клинические проявления обусловлены недостатком кровоснабжения определенных областей головного мозга. Переходящая ишемия, связана, как правило, со спазмом мозговых артерий и является предвестником более грозного осложнения – инсульта.

Очень характерна быстрая утомляемость, рассеянность, трудность сосредоточения внимания. Снижается память на текущие события при сохраненной профессиональной памяти. Беспокоят упорные головные боли, шум в голове, иногда головокружения, ухудшается сон, отмечается раздражительность, подавленное настроение. С течением времени симптоматика прогрессирует, указанные расстройства усугубляются. В конечной стадии резко выражена энцефалопатия, снижается интеллект, возникают межжелудочковые расстройства, симптомы паркинсонизма (скованность, амимия).

Атеросклероз почечных артерий, приводящий к стойкой ишемии почек, является причиной высокой стабильной артериальной гипертензии. Над местом сужения почечной артерии выслушивается систолический шум. В моче умеренная протеинурия, небольшие изменения осадка (единичные эритроциты, гиалиновые цилиндры).

Атеросклероз периферических артерий наиболее часто развивается в артериях снабжающих кровью нижние конечности. Клинически проявляется синдромом перемежающейся хромоты, сильной болью в ногах при ходьбе, судорожным спазмом.

Объективно определяется уменьшение кожной температуры конечностей, ослабление или отсутствие пульса на артериях стопы. Прогрессирование поражения сосудов проявляется сокращением расстояния, которое больной может пройти без боли в ногах. При прогрессирующем течении и резистентности процесса к проводимому лечению исходом является гангрена пораженной конечности.

Атеросклероз мезентериальных сосудов проявляется приступообразными болями в верхней части живота на высоте пищеварения (через 2-3 часа после приема пищи), напоминающие таковые при стенокардии (т.н. грудная жаба), диспептическими расстройствами, обусловленными дисфункцией кишечника, похуданием. Объективно может выслушиваться систолический сосудистый шум.

В диагностике атеросклероза используют клинико-лабораторные и инструментальные методы. Помимо характерных жалоб больного важное значение имеет аускультативное т пальпаторное исследование сосудов доступных областей, позволяющее установить отсутствие пульсации пораженной артерии, при стенозировании – систолический сосудистый шум.

Важную диагностическую роль играют инструментальные методы – реография различных сосудистых областей (реоэнцефалография, реовазография), сфигмография, ультразвуковые методы диагностики окклюзии артерий. В диагностике аневризм наибольшую значимость имеет рентгенологическое, особенно рентгенконтрастное, исследование. В ряде случаев решающее значение имеет ангиография. Все шире в практике используются компьютерная томография, эхосканирование. Результативно биохимическое исследование крови с целью исследования холестеринового спектра:Нормальное содержание общего холестерола составляет 5,5-7,22 ммоль/л, 70% его находится в эстерифицированном состоянии. Количество холестерола во фракции ЛПВП достаточно стабильно, изменя­ется с возрастом от 0,9 до 1,9 ммоль/л плазмы. Снижение этого показателя ниже 0,9 ммоль/л — указание на возможность развития атеросклероза, повышение — положительный признак.

Вероятность развития атеросклероза прогнозируется оптимально так назы­ваемым индексом атерогенности, отношением суммарного содержания холес­терола в ЛПНП и ЛПОНП к его содержанию в ЛПВП: (общий холестерол минус холестерол ЛПВП)/холестерол ЛПВП.

Это отношение у новорожденных не выше 1,0; в 20-30 лет — от 2 до 2,8; старше 30 — у лиц без признаков атеросклероза — 3,0-3,5, а у больных им — выше 4,0, иногда — 5,0-6,0.

На возможность развития атеросклероза косвенно указывает и содержание ЛПНП или ЛПОНП, а также снижение концентрации ЛПВП

(в норме: ЛПОНП— 1,3-2,0,ЛПНП—2,1-4,0 и ЛПВП—0,2-0,25 г/л плазмы крови).

Определенное диагностическое значение имеет отношение суммарного содержания холестерола к сумме фосфолипидов: в норме — около 1,0, при атеросклерозе вне обострений увеличено до 1,5, при наличии обострений (ИБС) до 1,7-1,9.

Дифференциальный диагноз некоторых форм атеросклероза:

Дифференцировать облитерирующий атеросклероз нужно прежде всего с облитерирующим эндартериитом.

В отличие от эндартериита, возникающего чаще остро под влиянием травмы, охлаждения, при атеросклерозе процесс в сосудах развивается медленно, постепенно и сопровождается компенсаторным развитием коллатералей. Вследствие этого выраженная ишемия с появлением трофических расстройств встречается редко. Больные атеросклерозом жалуются в основном на перемежающуюся хромоту, онемение области бедра, голени, ягодиц. При эндартериите недостаточность кровообращения возникает в дистальных отделах конечностей, преимущественно в пальцах. Связана она с непроходимостью коллатерального кровообращения; выявляется резкими болями и похолоданием.

Атеросклероз обычно поражает нисходящий отдел аорты с отходящими от него ветвями, что выявляется недостаточностью кровообращения нижних конечностей. Недостаточность кровообращения верхних конечностей в связи с их атеросклеротическим поражением встречается реже.

Генерализация процесса, проявляющаяся нарушения кровообращения нижних и верхних конечностей, наблюдается, как правило, только при эндартериите.

Одним из наиболее постоянных признаков эндартериита является поражение поверхностных вен – мигрирующий тромбофлебит. Форму эндартериита, протекающего с поражением вен, отдельные авторы (Бюргер, Лидский и др.), выделяют в самостоятельную форму заболевания. Поражения вен при атеросклерозе обычно не наблюдается.

Ангиорентгенологические признаки эндартериита и атеросклероза тоже отличаются: Для облитерирующего эндартериита характерно равномерное коническое сужение магистральных артерий, с облитерацией мелких артерий голени и стопы. Коллатеральное кровообращение при эндартериите выражено слабо и не всегда обеспечивает достаточное кровоснабжение дистальных отделов конечности. Для облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей характерна изъеденность контуров артерий, сегментарная обтурация или стеноз крупных артерий, различной степени выраженности развитие коллатеральных сосудов.

Также следует дифференцировать облитерирующий атеросклероз с болезнью Такаясу. Для неспецифического аортоартериита характерен более молодая возрастная группа, преимущественное поражение сосудов верхних конечностей (при атеросклерозе чаще поражаются нижние конечности), отсутствие в Б/Х анализе крови изменений, характерных для атеросклероза.

Синдром Рейно – ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол, локализующийся преимущественно на верхних конечностях. Встречается, как правило, у женщин (облитерирующим атеросклерозом – болеют практически только мужчины). Поражение при синлроме Рейно обычно двустороннее и симметричное. Пульсация на артериях стоп и лучевых артериях при синдроме Рейно – сохранена.

Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) – системный васкулит с преимущественным поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии и височной артерии. Развивается преимущественно у женщин. Характерен длительный субфибрилитет, обильное ночное потоотделение, уплотнение, гиперемия, резкая болезненность при пальпации височных, теменных, затылочных артерий; гиперестезия кожи, болезненные плотные узелки, определяемые при пальпации волосистой части головы. Также для болезни Хортона характерна высокая СОЭ (более 50 мм/ч), диспротеинемия, повышение уровня g-глобулинов. Хорошие результаты при лечении глюкокортикоидами, что не характерно для атеросклероза. При болезни Хортона верификация диагноза путем взятия биоптата височной артерии, при атеросклерозе это невозможно.

Также коронарный атеросклероз следует дифференцировать с миокардитом, точнее с его болевой формой. Подробный опрос больного позволяют выяснить детали болевого ощущения, которые имеют большое дифференциально-диагностическое значение. Боль при приступе стенокардии носит кратковременный характер (10-15 мин.), иногда приступы следуют друг за другом в виде серии, но между отдельными приступами всегда имеются светлые промежутки. Боль при миокардите отличается длительностью, обычно она держится часами, а иногда сутками. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет возраст, наличие приступов стенокардии в анамнезе, наличие субфебрилитета (при миокардите) и результаты клинического анализа крови (признаки воспаления при миокардите); тоны сердца при стенокардии обычно ясные, т.е. громкие и чистые, а при миокардите тоны сердца приблизительно у половины больных становятся глухими вскоре после его начала.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 500 | Нарушение авторских прав