АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагноз: хронический холецистохолангит. Гепатит- ??????? Гастрит (бульбит) - ???

Обоснование:

1. Жалоб на боли в животе, локализующиеся в эпигастрии, возникающие через 15-20 минут после приёма пищи и длящиеся от 30 минут до нескольких часов, на снижение аппетита, тошноту, горечь во рту.

2. Хронический - болеет в течение 2 лет. Первоначально - дискинезия желчевыводящих путей, затем застойный желчный пузырь.

3. Наследственная предрасположенность.

4. Болезненность в эпигастрии при глубокой пальпации.

5. Застойная гепатомегалия (к 12-14 годам на уровне рёберной дуги). Печень - сосудистые звёздочки на груди и спине, край печени болезненный.

6. «+» симптом Ортнера-Грекова (болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге справа), напряжение мышц в правом подреберье -> признаки холецистита (к симптомам холецистита также относятся: Кера - болезненность в точке ЖП, усиливающаяся в момент вдоха; Ортнера - болезненность при косом ударе по правому подреберью; Мерфи - резкая болезненность на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье, Лепине - болезненность при постукивании согнутыми пальцами в области ЖП, Менделя - болезненность при поколачивании по брюшной стенке на вдохе.

7. Стул иногда осветлённый (ахоличный) - при застое в желчном пузыре.

8. ОАК - в норме (значит хронический, при остром - лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом влево, увеличение СОЭ. При хроническом возможна лейкопения и увеличена СОЭ, но чаще изменений нет).

9. ОАМ - в норме.

10. Биохимический анализ крови - в норме, кроме ЩФ (увеличена, что указывает на холецистит) и АлАТ (указывает на вовлечении в процесс внутрипеченочных желчных ходов и печеночной паренхимы).

11. ФГДС: слизистая желудка в антральном отделе гиперемирована, луковица средних размеров, отёчная, гиперемирована (указывает на бульбит).

12. УЗИ: стенки утолщены до 5-6 мм., выражена слоистость стенок (указывает на хронический холецистит). Холедох до 5,5 мм., стенки утолщены (указывает на холангит).

Лечение:

1. В период обострения — лечение в стационаре либо в поликлинических условиях с

освобождением ребенка от школьных занятий на 2—4 нед. Режим щадящий, при резком обострении — постельный. Лечебное питание предусматривает 5-разовый прием пищи, диету с нормальным содержанием по возрасту белков, жиров, углеводов, но с исключением экстрактивных веществ и тугоплавких жиров. Такая диета назначается не менее чем на год. В первые дни обострения, если резко выражены тошнота, рвота, на 2—4 дня следует назначить кисели, каши, минеральные воды. При резких болевых приступах показана спазмолитическая терапия: 5—12 дней внутримышечно вводят но-шпу 1—2 раза в сугки по 1 мл ребенку 12 лет. При резких болях можно комбинировать но-шпу с 0,2 % раствором платифиллина (0,5—1 мл) и 50 % раствором анальгина (0,5—1 мл ребенку 12 лет). Кроме того, спазмолитическое и обезболивающее действие оказывают максиган, спазмолгон, спаздолин. Если боли не снимаются, назначают 0,5 мл 0,1 % раствора атропина ребенку 12 лет. При улучшении состояния парентеральное введение препаратов заменяют пероральным приемом (но-шпа, никошпан, препараты белладонны, папаверин). Спазмолитические средства назначают под контролем общего состояния и измерения артериального давления. При выраженном обострении процесса показана антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. На фоне антибактериальных препаратов назначают на область печени индуктотерапию, диатермию, УВЧ, аппликации парафина, озокерит, в домашних условиях — теплые припарки из овса, льняного семени, песка. В течение года следует проводить 2—3 курса физиолечения. Важная роль отводится длительной систематической желчегонной терапии — не менее 1 — 11 лет, лечению минеральными водами, витаминами, назначению гигиенической гимнастики, ЛФК, в дальнейшем — подвижным играм, занятию спортом. При обнаружении лямблий проводят лечение фуразолидоном, трихополом или тинидазолом в виде 3 курсов по 5 дней с интервалом 5—7 дней.

Диспансерное наблюдение:

1. в течение 3 лет: диета, курсы лечения (2 раза в год), профилактика и лечение дисбактериоза, санация очагов инфекции, режим, ЛФК.

Задача 3:

Диагноз: геморрагический васкулит, рецидив, почечный синдром, средней степени тяжести,

хроническое течение (рецидивы), анемия 2 степени.

Обоснование:

1. Хронический тонзиллит в анамнезе.

2. Обильная папулёзно-геморрагическая сыпь на голенях, ягодицах, отдельные элементы на коже туловища, ушных раковинах.

3. Почечный синдром - пастозность лица, голеней. Впервые отмечена макрогематурия (в основе лежит васкулит почечных сосудов, гломерулонефрит или интерстициальный нефрит).

4. ОАК - анемия 2 степени, лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

5. ОАМ - гематурия, повышен белок в моче (должен отсутствовать или следы).

6. Средней степени тяжести, потому что следы белков, сыпь по всему телу, макрогематурия.

Задача 4:

Диагноз: лимфогранулематоз, с поражением шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов, печени и селезёнки (стадия ШБ).

Основные клинические проявления: увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Слабость. Повышение температуры тела. Кровоточивость дёсен. Синяки на коже.

Изменения в крови: лейкоцитоз, тромбоцитопения, анемия, значительно увеличена СОЭ, сниженный протромбиновый индекс (Определение индекса протромбина выражает отношение протромбинового времени здорового человека к протромбиновому времени больного. Выражается в процентах. Протромбиновый индекс - нормальные показатели (ПИ) 80 -110 %. Протромбиновое время - нормальные показатели 15-17 секунд).

Указанные изменения возможны при инфекционном мононуклеозе и лимфатико- гипопластической аномалии конституции. При значительном преобладании лимфоцитов проводится дифференциация с хроническим лимфолейкозом, лимфоцитарной лимфосаркомой.

Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфогранулематоза, является микроскопическое исследование образца опухолевой лимфоидной ткани, полученной при биопсии. Эта ткань направляется на морфологическое исследование под микроскопом для того, чтобы определить, действительно ли лимфатический узел заполнен опухолевыми клетками и присутствуют ли в нем специфические клетки Березовского-Штернберга-Рида. Для подтверждения диагноза может быть выполнено иммуногистохимическое исследование с целью определения иммунологических характеристик опухолевых клеток.

Тактика ведения: Основной целью лечения каждого ребенка, страдающего болезнью Ходжкина, является полное излечение. Химиотерапия и лучевая терапия являются основными методами лечения этих детей. Трансплантация костного мозга применяется у отдельных больных, когда другие методы оказались неэффективными. Оперативный метод имеет ограниченное значение при лечении детей с болезнью Ходжкина и применяется в основном с целью выполнения биопсии опухоли. Под химиотерапией подразумевается применение противоопухолевых препаратов для уничтожения злокачественных клеток. Для химиотерапии используются одновременно препараты различного механизма действия, что повышает эффективность лечения. Например используют. АСОРР - адриамицин, циклофосфан, винкристин (онковин), натулан (прокарбазин), преднизолон. Во время лечения могут быть использованы различные чередующиеся комбинации химиопрепаратов. Причем в зависимости от степени распространения (стадии) заболевания используют от 2 до 6 циклов химиотерапии. Лечение начинается с химиотерапии, а лучевая терапия назначается на остаточную опухоль. Лучевая терапия продолжается обычно в течение 2-3 недель. После завершения всей программы лечения у ребенка в течение нескольких месяцев могут сохраняться побочные эффекты химиотерапии и облучения. Поэтому столь важно динамическое наблюдение в поликлинике и периодическое обследование ребенка с целью

выявления и лечения побочных эффектов и осложнений, а также своевременной диагностики рецидива (возврата) заболевания или второй опухоли.

Задача 5:

Диагноз: Хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура с частыми рецидивами, период обострения, «влажная» пурпура. Анемия 3 степени.

Задача 6:

Диагноз: Гемофилия, тяжёлое течение.

Задача 7:

Диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок сердца (митральная недостаточность и аортальный стеноз). ХСН 1Б.

Задача 8:

Диагноз: Ревматизм.

Задача 9:

Диагноз: Краснуха, приобретённая, типичная форма. Осложнения: полиартрит, тяжёлая степень.

Задача 10:

Диагноз: Корь, типичная форма, средней тяжести, осложнённого течения (ларингит).

Задача 11:

Диагноз: скарлатина, типичная форма, тяжёлая степень, с гнойными осложнениями.

Задача 12:

Диагноз: коклюш, типичная форма, средней степени тяжести, неосложнённый.

Задача 13:

Диагноз: ветрянка, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение.

Задача 14

Диагноз: паротит эпидемический, типичная железистая форма, средней тяжести, неосложнённого течения.

Задача 15:

Диагноз: Эпидемический паротит, типичная нервная форма, тяжёлой степени, осложнённое менингитом и менингоэнцефалитом течение

Задача 16:

Диагноз: Острая кишечная инфекция, сальмонеллёз, гастроэнтероколлитический вариант, тяжёлая степень.

Задача 17:

Диагноз: Острая кишечная инфекция, среднетяжёлая степень, осложнённая эксикозом, 3 степени.

Задача 18:

Диагноз: Менингикокковая инфекция, генерализованная форма, менингококкцемия.

Задача 19:

Диагноз: Ревматизм 1, активная фаза. Хорея. Ревмокардит. Острое течение.

План доп. обследования: ЭКГ, определение титров антистрептококковых антител, показателей активности (лейкоциты, формула крови, СОЭ, С-реактивный белок, сиаловые кислоты), уровня креатинфосфокиназы (норма 3,5 ME), транскетолазы (норма 0, 042ммоль/л).

Госпитализация в ревматологическое отделение. После выписки - направить в специализированный санаторий.

Задача 20:

Диагноз: Острый пиелонефрит.

План доп обследования: повторные анализы мочи - возможно выявление протеинурии до 0,5-1,9 г/л, лейкоцитов, лейкоцитарных цилиндров. При нормальных показателях анализа, исследуют мочу количественными методами (по Нечипоренко). Определение бактериурии (более 100 ООО микробных тел в 1 мл.); посев мочи с целью уточнения этиологического фактора; определение титра микробных антител в сыворотке крови (1:160); радиоизотопная ренография.

Задача21:

Диагноз: Хроническая неспецифическая пневмония в форме бронхоэктазов (нижняя доля правого лёгкого, 9-10 сегменты), фаза обострения. Осложнение: лёгкая нормохромная анемия.

План обследования: бронхоскопия, спирография, иммунологическое обследование, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

Характер мокроты не характерен для данного заболевания.

Хирургическое лечение показано.

Задача 22:

Диагноз: Острый диффузный гломерулонефрит, нефритическая форма, период начальных проявлений, ПНо.

Ведущий синдром: гипертензионный.

Целесообразно назначить следующие антибактериальные препараты: пенициллин, эритромицин. А также: курантил, трентал, эуфиллин, гепарин (с учётом изменений в коагулограмме).

Диспансерное наблюдение: анализы мочи 1 раз в 10 дней в течение месяца, далее 1 раз в месяц. Измерение АД. Определение креатинина, мочевины, проба по Зимницкому 1 раз в б месяцев. Осмотр нефрологом 1 раз в 3 месяца.

Задача 23:

Диагноз: Скарлатина (???). Острый постстрептококковый гломерулонефрит, нефритический синдром.

Задача 24:

Диагноз: ВУИ, ранний сепсис новорожденных, форма септицемии.

Задача25:

Диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденных, желтушная форма, 3 степени, средней тяжести.

Задача 26:

Диагноз: Недоношенность 2 степени, синдром дыхательных расстройств, анемия недоношенных 2 степени.

Задача 27:

Диагноз: Внутриутробная инфекция хламидийной этиологии, нейротоксикоз.

Задача 28:

Диагноз: Острая левосторонняя сегментарная нижнедолевая пневмония.

Задача 29:

Диагноз: Острая респираторно вирусная инфекция; острый ринофарингит; острый стенозирующий ларинготрахеит, отёчно инфильтративная форма, стеноз гортани 3 степени, тяжёлое течение болезни.

Госпитализировать в отделение реанимации, провести ларингоскопию с санацией гортани и трахеобронхиального дерева. В/в - р-р эуфиллина 2-4%, 4-5 мг/кг веса, преднизолон 2 мг/кг. Антибиотики широкого спектра: амоксициллин, ампиокс, цефалоспорины 2 поколения. При неэффективности - интубация трахеи.

Задача 30:

Диагноз: Молочница новорожденного. Постнатальная алиментарная гипотрофия 1 степени.

Причина беспокойства - чувство голода вследствие недостаточного количества молока, получаемого ребёнком при кормлении.

У новорожденного развилась постнатальная алиментарная гипотрофия в связи с гипогалактией у матери и нарушением режима питания. Масса тела по возрасту должна быть 4200 г. (дефицит массы тела 9%).

Снижение подкожно-жирового слоя на животе, груди и дефицит тела на 9 %, отсутствие функциональных нарушений со стороны органов указывают на 1 степень гипотрофии. Причина гипотрофии - алиментарный фактор.

Вскармливание здорового новорожденного: свободный режим питания, прикладывание к груди по требованию, включая ночные часы, не реже 6-7 раз в сутки. Прикладывать к обеим молочным железам. Матери назначить комплекс мероприятий по усилению лактации, осуществлять контроль за массой тела ребёнка и проводить контрольные взвешивания.

Задача 31:

Диагноз: ВПС (тетрада Фалло), период одышечно-цианотических приступов.

Неотложная помощь: кордиамин, промедол в возрастной дозе, коррекция КОС, применение адреноблокаторов (обзидан 1мг/кг), дегидратационная терапия (диакарб), лечение осложнений (анемия и др.)

Нельзя применять сердечные гликозиды.

Задача 32:

Диагноз: Поздняя гипохромная железодефицитная анемия недоношенных.

Депо железа формируется в последние месяцы внутриутробного развития. У недоношенных при рождении выражен дефицит железа в депо.

Задача 33:

Диагноз: Рахит, 2 степени, период разгара, острое течение.

Задача 34:

Диагноз: Рахит, 3 степени, период разгара, подострое течение, анемия лёгкой степени.

Задача 35:

Диагноз: Гипохромная анемия, лёгкой степени.

Задача 36:

Диагноз: Спазмофилия, манифестная форма.

Задача 37:

Диагноз: Гипостатура.

Физическое развитие ребёнка не соответствует возрасту так как масса тела в 8 месяцев должна быть 8650, а у него 7000г; длина у него 68см., а должна быть 75см. Окружность грудной клетки — 43 см., а должна быть 48 см. Окружность головы - 44,5 см., а должна быть 46,5 см.

Индекс Кетле -15.

Индекс Эрисмана Ф.Ф.характеризует степень развития грудной клетки и частично -упитанность ребенка Его вычисляют по формуле: ИЭ = окружность груди - 1/2роста (в см). Нормальная величина у детей до года составляет от +13,5 до +10; для 2-3 лет - от +9 до +6; для 6-7 лет - от +4 до +2; для детей 8-15 лет от +2 до -3. У данного ребёнка=9.

Задача 38:

Диагноз: Паратрофия

Весит 7700, а должен 6850г. Рост соответствует возрасту.

1295 суточный объём кормления за сутки (5,5x70), а разовый-259 (суточный объём разделить на 6).

Индекс Кетле=17,6.

Рано введён прикорм (с 6 месяцев).

Задача 39:

Каллорийным методом (должен получать 115 - 120 кккал/кг в сутки, 3,4х120ккал/кг, 408 умножить на 1000 и разделить на 700 (суточное количество молока у женщины), делим на 7) - 83 мл/сутки. Обычные методы — 1470 мл/сутки. Объёмный метод (таблицы, где написано что в 2-6 недель суточный объём пищи составляет 1/5 массы тела, значит 3400 делим на 5) - 680мл/сутки.

Прибавка в массе тела в норме. Следовательно, у матери достаточно молока.

Задача 40:

Синдром мальабсорбции. В клинической картине у детей доминирует хронический понос с большим содержанием липидов в кале. Постепенно развивается дистрофия, дети отстают в росте. Присоединяются проявления витаминной недостаточности, нарушения водно-электролитного баланса (сухость кожи, заеды, глоссит, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия и др.). Вследствие развившейся гипопротеинемии могут наблюдаться отеки. В зависимости от причины, вызвавшей нарушенное кишечное всасывание, заболевание может развиться в первые месяцы жизни (например, при врожденном отсутствии лактазы) или значительно позже, обычно при переводе на искусственное питание (непереносимость сахарозы) и т. д.

Задача 41:

Диагноз: Желтуха новорожденных. Рахит, начальная стадия, острая форма.

Группа здоровья 3.

Группу здоровья определяет педиатр, учитывая осмотры специалистов. При исследовании состояния здоровья ребенка учитываются в качестве основополагающих следующие критерии:

1. I критерий - наличие или отсутствие отклонений в раннем онтогенезе,

2. II критерий -уровень физического развития и степень его гармоничности,

3. Ill критерий -уровень нервно-психического развития,

4. IV критерий - резистентность организма,

5. V критерий - функциональное состояние органов и систем,

6. VI критерий - наличие или отсутствие хронических болезней или врожденных пороков развития.

Первая (I) группа здоровья объединяет детей, не имеющих отклонений по всем избранным для оценки критериям здоровья, не болевших или редко болевших за период наблюдения, имеющих отставание в нервно-психическом развитии не более чем на 1 эпикризный срок, а также детей, имеющих единичные морфологические отклонения (аномалии ногтей, деформация ушной раковины и др.), не влияющие на состояние здоровья ребенка и не требующие коррекции.

Вторую (II) группу здоровья составляют также здоровые дети, но имеющие "риск" формирования хронических заболеваний. В раннем возрасте принято выделять 2 подгруппы среди детей со II группой здоровья.

II—А "угрожаемые дети", имеющие отягощенный биологический, генеалогический или социальный анамнез, но не имеющие отклонений по всем остальным критериям здоровья.

II—Б группа "риска" — дети, имеющие некоторые функциональные и морфологические изменения, часто болеющие дети (4 и более раз в год), дети с аномалиями конституции и другими отклонениями в состоянии здоровья.

Для отнесения детей раннего и дошкольного возраста ко II группе здоровья можно использовать перечень следующих основных отклонении в развитии и состоянии здоровья:

1. - ребенок от многоплодной беременности,

2. - недоношенность, переношенность, незрелость,

3. - перинатальное поражение ЦНС,

4. - внутриутробное инфицирование,

5. - низкая масса тела при рождении,

6. - избыточная масса тела при рождении (более 4 кг),

7. - рахит (начальный период, 1-я степень, остаточные явления),

8. - гипотрофия 1-й ст.,

9. - дефицит или избыток массы тела 1-й и И-й степени,

10. - аномалии конституции (экссудативно-катаральный, лимфатико-гипопластический, нервно-артритический диатезы),

11. - функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, шумы функционального характера, тенденция к понижению или повышению АД, изменение ритма и частоты пульса, неблагоприятная реакция на функциональную пробу с мышечной нагрузкой,

12. - частые острые заболевания, в т.ч. респираторные,

13. - понижение содержания гемоглобина в крови до нижней границы нормы, угроза анемии,

14. - тимомегалия,

15. - дисфункция ЖКТ- периодические боли в животе, нарушение аппетита и др.,

16. - вираж туберкулиновых проб,

17. - состояние реконвалесценции «после перенесенных острых инфекционных и неинфекционных заболеваний с длительным нарушением общего самочувствия и состояния (в т.ч. острой пневмонии, болезни Боткина, острых нейроинфекций и др.),

18. - состояние после неотложных хирургических вмешательств.

Третья (III) группа здоровья объединяет больных детей с наличием хронических болезней или врожденной патологии в состоянии компенсации, т.е. с редкими, нетяжелыми по характеру течения обострениями хронического заболевания без выраженного нарушения общего самочувствия и поведения, редкими интеркуррентными заболеваниями, наличием функциональных отклонений только одной, патологически измененной системы или органа (без клинических проявлений функциональных отклонений других органов и систем).

Четвертая (IV) группа включает в себя детей с хроническими болезнями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, которое определяется наличием функциональных отклонений не только патологически измененного органа, системы, но и других органов и систем, с частыми обострениями основного заболевания с нарушением общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжными реконвалесцентными периодами после интеркуррентного заболевания.

Пятая (V) группа-дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации, т.е. угрожаемые по инвалидности или инвалиды.

При отнесении детей ко 2 - 5 группам здоровья не обязательно наличие отклонений повеем критериям здоровья, достаточно по одному из них, но может быть и по нескольким. Группа здоровья определяется по самому тяжелому отклонению или диагнозу.

Задача 42:

Диагноз: Алиментарная гипотрофия 1 степени.

Причина беспокойства - чувство голода вследствие недостаточного количества молока, получаемого ребёнком при кормлении. У новорожденного развилась алиментарная гипотрофия в связи с гипогалактией у матери и нарушением режима питания. Снижение подкожно-жирового слоя на животе, груди, отсутствие функциональных нарушений со стороны органов указывают на 1 степень гипотрофии. Масса тела 4600 г., а должна быть 5000г. Рост 57 см., а должно быть около 60 см. Окружность грудной клетки 38 см., в норме до 40 см. Статика, моторика, условно- рефлекторная деятельность в норме.

Лактационный криз. Примерно у 2/3 матерей, дети которых находятся на естественном вскармливании, на 2-м месяце малыша возникает временное уменьшение количества молока. Матерью-кормилицей при этом не ощущается в груди «прилив» молока (они не плотные, а мягкие). Это физиологическое явление называется лактационным кризом. Он обусловлен физиологическими послеродовыми гормональными изменениями у матери в этот период или ее значительной усталостью. У некоторых матерей-кормилиц такой лактационный криз может возникать несколько раз. Лактация необходимого количества молока восстанавливается (т.е. наступает релактация) при своевременной верной тактике, основными моментами которой являются:

1. - увеличить частоту кормлений;

2. - во время каждого кормления прикладывать малыша к обеим грудным железам;

3. - во время каждого кормления прикладывать малыша к обеим грудным железам;

4. - для стимуляции секреции пролактина обязательно кормить ребенка в ночное время;

5. - не давать малышу пустышку и не давать сосать через соску;

6. - предоставить матери физический и психологический покой, сделать массаж и рекомендовать ей более разнообразное питание.

Голодный криз — это также кратковременное уменьшение количества молока у матери- кормилицы на 3, 7 и 12 месяцах лактации. Обусловлен криз в кормлении увеличением «требования» ребенка относительно молока в связи со значительным его ростом в период указанных месяцев жизни. Голодный криз — явление тоже физиологическое.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 375 | Нарушение авторских прав